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第四節(jié)　關(guān)節(jié)脫位病人的護理

　　一、概述
　　骨的關(guān)節(jié)面失去正常的對合關(guān)系，為關(guān)節(jié)脫位。
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　　1.創(chuàng)傷性脫位　由外界暴力引起的脫位，是脫位的常見病因。
　　2.先天性脫位　由于胚胎發(fā)育異常，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)缺陷，出生后已發(fā)生脫位。
　　3.病理性脫位　骨關(guān)節(jié)患某種疾病，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、骨腫瘤等，使得骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定，受到輕微外力發(fā)生脫位。
　　4.習(xí)慣性脫位　創(chuàng)傷性脫位破壞了關(guān)節(jié)囊、韌帶，使關(guān)節(jié)松弛，以后再受到輕微外力即可引起脫位，習(xí)慣性脫位的引起與初次脫位治療不當(dāng)有關(guān)系。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　1.一般表現(xiàn)　脫位的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛、關(guān)節(jié)功能喪失。
　　2.特征表現(xiàn)　畸形、彈性固定、關(guān)節(jié)盂空虛。
　�。ㄈ�）輔助檢查
　　X線檢查確定有無脫位及脫位方向，并了解有無骨折。
　　（四）治療原則
　　1.復(fù)位　手法復(fù)位為主，早期進行手法復(fù)位效果好，而且越早越好，脫位后血腫機化，瘢痕組織充填關(guān)節(jié)盂，給手法復(fù)位造成困難。伴有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及軟組織嵌入、陳舊性脫位手法復(fù)位失敗的病人采用手術(shù)復(fù)位。
　　2.固定　復(fù)位后固定有利于關(guān)節(jié)囊、韌帶及周圍軟組織得以修復(fù)，但時間不可過長，以免引起關(guān)節(jié)僵硬，一般固定2～3周。
　　3.功能鍛煉　目的是防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。固定后即開始功能鍛煉，早期舒縮患部周圍的肌肉及其他關(guān)節(jié)，去除固定后，逐漸活動患部關(guān)節(jié)，主動活動為主，被動為輔，配合理療。
　�。ㄎ澹┳o理問題
　　1.疼痛　與關(guān)節(jié)損傷有關(guān)
　　2.軀體移動障礙　與關(guān)節(jié)損傷及傷肢固定有關(guān)
　　3.有血管、神經(jīng)受損的危險　與關(guān)節(jié)脫位有關(guān)
　　4.有皮膚完整性受損的危險　與外固定有關(guān)
　　5.知識缺乏：缺乏有關(guān)復(fù)位后繼續(xù)治療及正確功能鍛煉的知識
　　（六）護理措施
　　1.作好解釋與安慰，消除病人精神緊張的情緒或心理負擔(dān)。
　　2.受傷初期、復(fù)位與固定后或手術(shù)后注意觀察傷肢遠端皮膚的色澤、溫度、感覺和指（趾）活動情況，觸摸動脈搏動并與健側(cè)相比較。如發(fā)現(xiàn)異常，及時與醫(yī)師聯(lián)系。
　　3.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、止痛藥物。當(dāng)病人生活自理有障礙時，采取有效的協(xié)助措施，并給予指導(dǎo)和訓(xùn)練。
　　4.受傷關(guān)節(jié)早期可冷敷，以減輕局部組織滲血和腫脹。2～3日后可熱敷，以促進積血和水腫吸收，加快損傷組織修復(fù)。后期必要時配合理療或使用中藥洗劑、擦劑。
　　5.維持受傷關(guān)節(jié)的功能位固定，執(zhí)行外固定（石膏、牽引）的有關(guān)護理措施。
　　6.向病人及家屬講解關(guān)節(jié)脫位治療和康復(fù)的知識，說明功能鍛煉的重要性和必要性。
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　　1.教育病人要盡早就診，及時檢查，及時進行復(fù)位，避免發(fā)展成陳舊性脫位。
　　2.教育病人及家屬充分認識患肢固定的要求及意義，預(yù)防習(xí)慣性脫位。
　　3.傷肢固定期間指導(dǎo)病人進行脫位關(guān)節(jié)周圍肌群的等長性舒縮活動，并增強患肢其他正常關(guān)節(jié)的主動運動；解除固定后逐漸增強受傷關(guān)節(jié)的活動范圍及力度，促進該關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

　　二、常見的關(guān)節(jié)脫位
　　（一）肩關(guān)節(jié)脫位
　　1.病因和分類　多為間接暴力引起，身體側(cè)位跌倒時，手掌著地，外展、外旋的暴力撕破關(guān)節(jié)囊前部，肱骨頭滑出肩胛孟而脫位。也可發(fā)生在向后跌倒時，肱骨后側(cè)被撞擊，暴力使肩關(guān)節(jié)前脫位。肩關(guān)節(jié)脫位依暴力作用方向及受傷時體位分為前脫位、后脫位、下脫位、盂上脫位四種類型，前脫位多見。前脫位又分為喙突下脫位、鎖骨下脫位和盂下脫位，以喙突下脫位多見。肩關(guān)節(jié)脫位可伴有肩鎖關(guān)節(jié)脫位和肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折。
　　2.臨床表現(xiàn)　肩部疼痛、腫脹，不能活動，以健手托扶患側(cè)前臂，頭部傾斜于患側(cè)。三角肌塌陷，呈“方肩”畸形，原關(guān)節(jié)盂處空虛。杜加試驗陽性，即病人患側(cè)手掌搭在對側(cè)肩上，患側(cè)肘部不能緊貼胸壁；或肘部緊貼胸壁，手掌不能搭在對側(cè)肩上。
　　3.治療原則
　�。�1）復(fù)位：以手法復(fù)位。方法有病人取臥位的手牽足蹬法和病人取坐位的牽引回旋法。
　�。�2）固定：復(fù)位后將肩關(guān)節(jié)固定于內(nèi)收、內(nèi)旋、屈肘90°用三角巾懸吊于胸前，固定3周。
　　（3）功能鍛煉：固定期間活動手和腕，解除固定后逐漸活動肩關(guān)節(jié)。
　　（二）肘關(guān)節(jié)脫位
　　1.病因病理　肘關(guān)節(jié)脫位較多見。多由間接暴力引起。跌倒時，上臂伸直，手掌著地，暴力傳導(dǎo)至尺、橈骨上端，尺骨鷹嘴突產(chǎn)生杠桿作用，使尺、橈骨近端向后上移位，形成后脫位。肘后方受直接暴力打擊，可發(fā)生尺骨鷹嘴骨折和肘關(guān)節(jié)前脫位，少見。嚴重的肘關(guān)節(jié)脫位可導(dǎo)致神經(jīng)、血管損傷，甚至發(fā)生Volkmann前臂缺血性攣縮。
　　2.臨床表現(xiàn)　肘部疼痛、腫脹、活動障礙，明顯畸形，肘部彈性固定在半屈位，肘后空虛，可摸到凹陷，肘后三點關(guān)系失常。
　　3.治療原則
　�。�1）復(fù)位：盡早手法復(fù)位，少數(shù)手法復(fù)位失敗采用手術(shù)切開復(fù)位。
　　（2）固定：復(fù)位后用長臂石膏托固定肘關(guān)節(jié)于屈肘90°，前臂三角巾懸吊于胸前，一般固定2～3周。
　�。�3）功能鍛煉：固定期間活動手指及肩部，去除固定后逐漸活動肘部，以主動活動為主，被動活動要輕柔，以免引起損傷和骨化性肌炎。
　�。ㄈ�）髖關(guān)節(jié)脫位
　　1.病因病理　髖關(guān)節(jié)脫位為間接外力所致，即當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲或伴有內(nèi)收時，膝部受到強大的暴力作用，經(jīng)股骨干傳至股骨頭向后沖出關(guān)節(jié)囊。也可于病人彎腰工作時，暴力作用于腰骶部，同樣可使股骨頭向后沖出關(guān)節(jié)囊，發(fā)生髖關(guān)節(jié)后脫位。髖關(guān)節(jié)脫位按脫位后股骨頭的位置分為以下三類：后脫位、前脫位、中心脫位，其中后脫位最多見，約占85%～90%；前脫位和中心脫位少見，多發(fā)生于重大交通事故。中心脫位都伴有骨盆骨折，甚至盆腔內(nèi)臟器損傷，一般都出現(xiàn)失血性休克。
　　2.臨床表現(xiàn)　疼痛、功能障礙，患肢出現(xiàn)典型的屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋、短縮畸形，臀部可觸及股骨頭。
　　3.治療原則
　�。�1）復(fù)位：復(fù)位宜盡早進行，最好在24小時內(nèi)，超過24小時后再復(fù)位較困難。手法復(fù)位方法有提拉法和旋轉(zhuǎn)法。手法復(fù)位失敗后行手術(shù)復(fù)位。
　�。�2）固定：復(fù)位后置患肢于外展中立位，皮牽引或穿丁字鞋固定2～3周，嚴禁屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋動作，避免再脫位。
　�。�3）功能鍛煉：固定期間作股四頭肌等長收縮，3周后開始活動關(guān)節(jié)，4周后扶拐下地，3個月內(nèi)患肢不能負重，以防止股骨頭變形。