第五節(jié) 風(fēng)濕熱病人的護理
風(fēng)濕熱是由于A組乙型溶血性鏈球菌感染后發(fā)生的一種全身結(jié)締組織病。本病常侵犯關(guān)節(jié)、心臟、皮膚，也可累及神經(jīng)及其他臟器。7～16歲學(xué)齡兒童發(fā)病較多見，多發(fā)于冬春陰雨潮濕季節(jié)。
一、病因
鏈球菌感染是誘發(fā)風(fēng)濕熱的病因。有研究者提出病毒可能是風(fēng)濕性心瓣膜病和風(fēng)濕熱的病因，也可能是細菌與病毒協(xié)同作用。
二、臨床表現(xiàn)
（一）前驅(qū)癥狀
發(fā)病前2～5周，常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、咽喉痛、頜下淋巴結(jié)腫大、咳嗽等癥狀。
�。ǘ┑湫偷呐R床表現(xiàn)
1.發(fā)熱 約50%～70%的病人可有發(fā)熱，熱型不規(guī)則。輕病人常僅有低熱或無發(fā)熱。高熱多見于兒童，成人多中等度發(fā)熱。
2.關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)炎約占病例的66%，關(guān)節(jié)痛占56%。典型的關(guān)節(jié)炎呈游走性、多發(fā)性、同時侵犯數(shù)個大關(guān)節(jié)，以膝、踝、肘、腕、肩關(guān)節(jié)較常見。急性發(fā)作時受累關(guān)節(jié)表現(xiàn)為紅腫、灼熱、疼痛和壓痛，活動受限制。
3.心臟炎 可累心肌、心內(nèi)膜和心包。心內(nèi)膜最常侵犯二尖瓣、其次主動脈瓣。典型心臟炎病人常主訴心悸、氣短、心前區(qū)不適。可有心尖區(qū)收縮期雜音，早期雜音響度有易變性。
4.環(huán)形紅斑 發(fā)生率在3%以下。為淡紅色、環(huán)形、中央蒼白，多分布在軀干、肢體的近端，時隱時現(xiàn)，大小不一，壓之褪色，不癢。有時幾個紅斑互相融合成不規(guī)則環(huán)形。
5.皮下結(jié)節(jié) 發(fā)生率在3%以下，常在心臟炎時出現(xiàn)。多發(fā)現(xiàn)于關(guān)節(jié)伸側(cè)的皮下組織，尤其在肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突處，與皮膚無粘連，無紅腫炎癥，稍硬、無痛的小結(jié)節(jié)。
6.舞蹈病 多發(fā)生在兒童，在風(fēng)濕熱的后期出現(xiàn)。為一種無目的、不自主的軀干或肢體的動作。
三、輔助檢查
�。ㄒ唬�急性炎癥測定
1.白細胞總數(shù)輕、中度增高，中性粒細胞稍增高。
2.紅細胞沉降率加速（ESR）。但當(dāng)心功能不全時，由于肝充血影響其造纖維蛋白原功能低下，血沉可不加快。
3.C反應(yīng)蛋白陽性。發(fā)病時常呈短暫的升高，起病兩周內(nèi)最為敏感，陽性率可達80%，發(fā)病4周后陽性率可下降至25%～30%。
4.血清糖蛋白或粘蛋白增高。α1糖蛋白是敏感的急性活動期指標。α2糖蛋白在急性期后期或遷延活動期持續(xù)增高時間較長，是反映急性期修復(fù)或慢性增殖期的炎癥指標。對不典型病例，血清糖蛋白或粘蛋白的指標較血沉、C反應(yīng)蛋白更有意義。
（二）鏈球菌感染的檢查
1.咽拭子培養(yǎng) 陽性率在20%～25%之間。
2.抗鏈球菌溶血素O試驗 ＞500單位為異常。本法是最常用的鏈球菌抗體血清試驗.其優(yōu)點為方法簡便、費用較低。
3.抗去氧核糖核酸酶試驗�。�250單位為異常。高峰維持時間較長，發(fā)病后4～6周達高峰，可維持數(shù)月之久。對于遷延病人或舞蹈病病人意義較大。
4.抗鏈球菌激酶試驗�。�80單位為異常。
5.抗透明質(zhì)酸酶試驗�。�128單位為異常。
�。ㄈ�免疫學(xué)檢查
1.免疫球蛋白增高，IgG和IgM變化較明顯。
2.補體C3、C4、C
3.循環(huán)免疫復(fù)合物增高，其陽性率為60%以上。對無并發(fā)癥的風(fēng)濕熱有活動性診斷的意義。
4。心肌抗體測定，在風(fēng)濕熱時心肌抗體 >1：20時。有心臟受累的定位診斷意義。
5.心肌抗體吸附試驗，陽性率為60%～70%，具有特異性。
6.應(yīng)用單克隆抗體分析T淋巴細胞及其亞群，可有CD4／CD8增高，提示本病有免疫調(diào)節(jié)的異常。
7.外周血淋巴細胞促凝血活性試驗，是較敏感和特異的細胞免疫方法，陽性率為80%。
�。ㄋ模�二維超聲心動圖檢查
風(fēng)濕熱心臟炎時，此檢查可提示心臟增大、心包積液、心瓣膜增厚水腫及二尖瓣脫垂的超聲心動圖改變。
四、治療原則
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應(yīng)注意保暖，避免潮濕、受寒。急性關(guān)節(jié)炎病人早期應(yīng)臥床休息，待血沉、體溫正常后開始活動。青霉素是最有效的殺菌劑，常用劑量為80萬～160萬單位／日，分兩次肌肉注射，療程為10～14天。對于慢性或遷延型風(fēng)濕熱，可采用：①卡星青霉素120萬單位/每1～3周，待上呼吸道感染控制后，再維持1個月間隔的預(yù)防性治療。②口服抗生素，如紅霉素、林可霉素等。
�。ǘ┛癸L(fēng)濕治療
首選藥物為非甾體類抗炎藥，常用阿司匹林，劑量4～
對心臟炎一般采用糖皮質(zhì)激素治療，常用潑尼松30～40mg／d，分3～4次口服，待病情穩(wěn)定后逐漸減量至10～15mg／d，維持治療。病情嚴重者可靜脈滴注地塞米松5～1Omg／d或氫化可的松200mg／d，待病情穩(wěn)定后，改為口服激素治療。
單純關(guān)節(jié)炎療程為6～8周，心臟炎的療程最短。
五、護理問題
1.疼痛 與關(guān)節(jié)炎癥有關(guān)
2.自理能力受限 與發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎癥有關(guān)
3.潛在的并發(fā)癥：心臟病變、激素副作用
六、護理措施
1.心臟炎的護理
�。�1）病情觀察：注意心率、心律及心音，有無煩躁不安、面色蒼白、多汗、氣急等心力衰竭表現(xiàn)。詳細記錄，及時處理。
�。�2）絕對臥床休息，無心臟炎者2周，有心臟炎時輕者4周，重者6～12周，伴心力衰竭者待心功能恢復(fù)后再臥床3～4周，血沉接近正常時方可逐漸下床活動，活動量應(yīng)根據(jù)心率、心音、呼吸、有無疲勞而調(diào)節(jié)。一般恢復(fù)至正�；顒恿克钑r間是：無心臟受累者1個月，輕度心臟受累者2～3個月，嚴重心臟炎伴心力衰竭者6個月。
�。�3）加強飲食護理，給予易消化、高蛋白、高維生素食品，有心力衰竭者適當(dāng)?shù)叵拗汽}和水，少量多餐，詳細記錄出入水量，并保持大便通暢。
（4）遵醫(yī)囑用潑尼松抗風(fēng)濕治療，有心力衰竭者加用洋地黃制劑，同時配合吸氧、利尿、維持水電解質(zhì)、酸堿平衡等治療。
�。�5）做好一切生活護理。
2.關(guān)節(jié)炎的護理 關(guān)節(jié)痛時，可令病人保持舒適的體位，避免痛肢受壓，移動肢體時動作輕柔。做好皮膚護理。
3.心理護理 關(guān)心愛護病人，耐心解釋各項檢查、治療、護理措施的意義，爭取合作。及時解除病人的各種不適感，如發(fā)熱、出汗、疼痛等，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。
4.正確用藥并觀察其副作用 抗風(fēng)濕治療療程較長，重癥病例潑尼松總療程約8～12周，輕癥病例用阿司匹林的總療程約3～6周。服藥期間應(yīng)注意副作用。阿司匹林可引起胃腸道反應(yīng)、肝功能損害和出血。飯后服用或同服氫氧化鋁可減少對胃的刺激。加用維生素K防止出血。阿司匹林引起多汗時應(yīng)及時更衣防受涼。潑尼松可引起滿月臉、肥胖、消化道潰瘍、腎上腺皮質(zhì)功能不全、精神癥狀、血壓增高、電解質(zhì)紊亂、抑制免疫等。應(yīng)密切觀察，避免交叉感染及骨折。心力衰竭需用洋地黃治療，心肌炎時對洋地黃敏感且易出現(xiàn)中毒，注意有無惡心嘔吐、心律不齊、心動過緩等副作用，并應(yīng)注意補鉀。
七、健康教育
1.注意衛(wèi)生，居室要通風(fēng)、防潮、保暖，尤其對人口較集中的場所應(yīng)尤為注意，以避免鏈球菌的傳播。
2.要加強體育鍛煉，提高抗病能力。
3.對咽喉部鏈球菌感染情況應(yīng)積極控制。
4.預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，首選卡星青霉素120萬單位／月，肌注。如有青霉素過敏可用紅霉素或磺胺嘧啶，但需要注意血象，防止白細胞減少癥發(fā)生。兒童病人最少預(yù)防至18歲，成人病人預(yù)防不短于5年。
5.局部病灶處理：對慢性扁桃體炎或咽喉炎應(yīng)積極處理，如藥物治療無效，可考慮手術(shù)摘除，但術(shù)前要無風(fēng)濕活動，要進行青霉素預(yù)防性治療。
同步練習(xí)題
1.與風(fēng)濕熱的發(fā)病最為相關(guān)的病原菌是
A.肺炎鏈球菌
B.流感嗜血桿菌
C.金黃色葡萄球菌
D.A組乙型溶血性鏈球菌
E.大腸桿菌
『正確答案』D
2.風(fēng)濕熱主要臨床表現(xiàn)應(yīng)除外
A.心臟炎
B.關(guān)節(jié)痛
C.舞蹈病
D.皮下結(jié)節(jié)
E.環(huán)形紅斑
『正確答案』B
3.患者男性，28歲，1周前受涼后發(fā)熱，T
A.風(fēng)濕熱
B.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
C.系統(tǒng)性紅斑狼瘡
D.風(fēng)濕性心臟病
E.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
『正確答案』A
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