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第六節(jié)　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護理

　　類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種主要表現(xiàn)為周圍對稱性的多關(guān)節(jié)慢性炎癥的特質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。
　　特點：
　　發(fā)病年齡在20～45歲，女性多見
　　發(fā)病與環(huán)境、感染、遺傳、性激素和神經(jīng)精神狀態(tài)等有關(guān)伴有關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性損害，累及漿膜、心、肺、眼等器官70%的病人血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子
　
　　一、病因
　　病因不明確,可疑原因有：
　　某些病原體（細菌、病毒、支原體等）感染人體，
　　某些誘因（潮濕、寒冷、創(chuàng)傷等）作用下，
　　侵及滑膜和淋巴細胞，引發(fā)自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生一種自身抗體IgM，稱類風(fēng)濕因子（RF）
　　RF作為一種自身抗原與體內(nèi)變性的IgM起免疫反應(yīng)，形成抗原抗體復(fù)合物沉積在滑膜組織上，激活補體，產(chǎn)生多種過敏因素，引起關(guān)節(jié)滑膜炎癥，使軟骨和骨質(zhì)破壞加重。

　　二、臨床表現(xiàn)
　�。ㄒ唬┤�身表現(xiàn)
　　起病緩慢，在明顯的關(guān)節(jié)癥狀前多有一段乏力，全身不適，發(fā)熱，納差，手足發(fā)冷等全身癥狀
　�。ǘ�）關(guān)節(jié)癥狀
　　1.晨僵
　　（1）以晨起時最明顯
　　（2）晨僵的程度和持續(xù)時間可作為判斷病情活動度的指標(biāo)
　　2.關(guān)節(jié)疼痛和腫脹
　�。�1）關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀
　　（2）最常出現(xiàn)的部位——腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指關(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)亦常受累
　　（3）特點——多呈對稱性、持續(xù)性
　　
　　3.關(guān)節(jié)畸形及功能障礙:多見于較晚期患者
　　（1）急性發(fā)作期——梭狀指
　�。�2）病變后期——形成特異性的尺側(cè)偏向畸形，形成關(guān)節(jié)活動障礙，影響病人生活自理
　　4.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)
　�。�1）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，無壓痛，呈對稱分布
　　部位：關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位皮下，如上肢鷹嘴突、腕、踝等關(guān)節(jié)。
　　意義：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的存在表示提示本病的活動
　�。�2）其他：鞏膜炎、結(jié)膜炎及脈絡(luò)膜肺部可有胸膜炎、胸腔積液。心臟損害如心包炎神經(jīng)系統(tǒng)損害可有周圍神經(jīng)病變。
　　
　　三、輔助檢查
　　1.血液檢查：血沉增快，是滑膜炎癥的活動性指標(biāo)
　　有輕至中度貧血。
　　2.免疫學(xué)檢查
　　類風(fēng)濕因子（RF）在80%病人中呈陽性，其滴度與本病活動性和嚴重性成正比
　　C反應(yīng)蛋白是炎癥過程中出現(xiàn)的急性期蛋白，它的增高說明本病的活動性。
　　3.關(guān)節(jié)滑液檢查：在關(guān)節(jié)有炎癥時滑液增多滑液中的白細胞也明顯增多
　　4.x線檢查：以手指和腕關(guān)節(jié)的Ｘ線片最有價值。
　　本項檢查對本病的診斷、關(guān)節(jié)病變的分期及判斷病情變化均很重要。

　　四、治療原則
　　早期診斷和盡早地進行合理治療是本病治療的關(guān)鍵
　�。ㄒ唬┮话阈灾委�
　　1.休息：急性期關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)熱、內(nèi)臟受累，患者應(yīng)臥床休息
　　恢復(fù)期進行適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)功能鍛煉，或做理療，避免關(guān)節(jié)畸形
　　2.飲食：給予高蛋白質(zhì)及高維生素飲食，有利于疾病的恢復(fù)
　�。ǘ�）藥物治療
　　1.非甾體抗炎藥：常用藥物有乙酰水楊酸（阿司匹林）、吲哚美辛、布洛芬。服用后易出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)如胃部不適、惡心、返酸，甚至胃黏膜出血。
　　2.慢作用抗風(fēng)濕藥：本類藥物常用有甲氨蝶呤（MTX）、雷公藤、青霉胺、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等。臨床上常與抗甾體藥聯(lián)合應(yīng)用。本類藥物的副作用是胃腸道不適、黑便、頭痛、口腔潰瘍、肝功異常和骨髓抑制。
　　3.腎上腺皮質(zhì)激素：常用藥物有強的松，癥狀控制后遞減，以每日10mg維持，逐漸以非甾體藥代替。
　　（三）外科手術(shù)治療
　　1.關(guān)節(jié)置換術(shù)：適用于較晚期有畸形并失去正常功能的大關(guān)節(jié)術(shù)后可改善關(guān)節(jié)功能。
　　2.滑膜切除術(shù)：可以使病情在一定程度上緩解

　　五、護理問題
　　1.疼痛　與關(guān)節(jié)腫脹、肌肉痙攣有關(guān)
　　2.生活自理能力缺陷　與關(guān)節(jié)疼痛、變形等有關(guān)
　　3.功能性悲哀　與關(guān)節(jié)功能喪失、缺乏親屬理解等有關(guān)
　　4.個人應(yīng)對無效　與疾病遷延、自理能力缺陷等有關(guān)

　　六、護理措施
　�。ㄒ唬┟芮杏^察病情
　　1.觀察病人關(guān)節(jié)疼痛的強度、腫脹畸形的程度、活動情況及病人自理能力并進行評估，制訂適宜的幫助計劃。
　　2.注意觀察病人的心理狀況
　�。ǘ�）注意活動與休息
　　1）活動期發(fā)熱或關(guān)節(jié)腫脹明顯時應(yīng)臥床休息，勿長時間維持抬高頭部和膝部的姿勢，以免屈曲姿勢造成關(guān)節(jié)攣縮致殘。
　　2）病情緩解時指導(dǎo)病人進行功能鍛煉。如穿脫衣服、進食、入廁等，保持生活自理能力。
　　3）運動后可用熱敷、熱水浴、紅外線等理療方法改善血液循環(huán)，緩解肌肉攣縮。
　　4）當(dāng)病變發(fā)展至關(guān)節(jié)強直時，應(yīng)保持關(guān)節(jié)的功能位置，必要時用夾板固定，以保持一定的生活自理能力。
　�。ㄈ�）疼痛的護理
　　1.關(guān)節(jié)腫脹、疼痛劇烈時，遵醫(yī)囑給予消炎止痛劑。
　　2.緩解期幫助指導(dǎo)病人功能鍛煉。
　　3.采取解除或減輕疼痛的措施：
　　1）每日清晨起床時進行15分鐘溫水浴或用熱水泡手
　　2）可用談話、聽音樂等形式分散疼痛注意力
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　　1） 改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的生活環(huán)境，為使病人自理創(chuàng)造條件
　　2） 病人在改變體位時應(yīng)先活動一下關(guān)節(jié)。
　　3） 對已經(jīng)造成關(guān)節(jié)功能障礙的病人，在指導(dǎo)關(guān)節(jié)鍛煉的同時，應(yīng)有針對性地進行日常生活能力的訓(xùn)練。
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　　（六）藥物護理
　　1.指導(dǎo)病人按照治療計劃定時、定量服藥，不可隨意加、減藥量，或者停藥。
　　2.用藥期間應(yīng)密切觀察藥物副作用

　　七、健康教育
　　1.向病人及家屬介紹疾病知識，避免誘因，如寒冷、潮濕、過度疲勞、精神刺激、感染等。
　　2.介紹服藥知識，指導(dǎo)病人按時服藥，特別是激素不能隨意減量。
　　3.指導(dǎo)病人功能鍛煉，保持關(guān)節(jié)適當(dāng)活動，提高病人自理能力。
　　例題：
　　1.某類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人近幾天來手、足及膝關(guān)節(jié)腫脹，疼痛加重，活動后疼痛減輕，伴有食欲不振，乏力等不適。
　　1）病人消炎止痛常選用
　　A.強的松
　　B.阿司匹林
　　C.環(huán)磷酰胺
　　D.異煙肼
　　E.硝苯地平

　　『正確答案』B

　　2）緩解期間，指導(dǎo)病人活動的目的是：
　　A.防止疾病復(fù)發(fā)
　　B.保持關(guān)節(jié)功能位
　　C.防止關(guān)節(jié)畸形
　　D.減少晨僵發(fā)生
　　E.避免關(guān)節(jié)廢用

　　『正確答案』E

　　3）本病人具有特征性的改變是
　　A.腫脹明顯
　　B.局部發(fā)熱
　　C.晨起僵硬
　　D.疼痛明顯
　　E.關(guān)節(jié)發(fā)紅

　『正確答案』C