第二節(jié) 胃癌病人的護(hù)理
胃癌是消化道常見的惡性腫瘤，胃癌多見于胃竇部，約占50%，高發(fā)年齡為40～60歲。
一、病因及分類
1.病因 尚未完全清楚。目前認(rèn)為與胃潰瘍、萎縮性胃炎、胃息肉惡變有關(guān)；胃幽門螺桿菌也是重要因素之一；其他與環(huán)境、飲食及遺傳因素有關(guān)。淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，發(fā)生較早，晚期最常見的是肝轉(zhuǎn)移，其他如肺、腦、腎、骨。
2.分類
�。�1）胃癌大體類型分為：早期胃癌和進(jìn)展期胃癌。早期胃癌：是指癌組織浸潤僅限于黏膜或黏膜下層，不論其有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。進(jìn)展期胃癌：是癌組織已浸潤肌層、漿膜層或漿膜層外組織。進(jìn)展期胃癌按Borrmann分類分為4型：Ⅰ型即結(jié)節(jié)型；Ⅱ型指無浸潤的潰瘍型；Ⅲ型指有浸潤的潰瘍型；Ⅳ型即彌漫型。
�。�2）胃癌的組織類型：按世界衛(wèi)生組織的分類法分為：①乳頭狀腺癌；②管狀腺癌；③低分化腺癌；④粘液腺癌；⑤印戒細(xì)胞癌；⑥未分化癌；⑦特殊類型癌，包括類癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌。
3.胃癌的轉(zhuǎn)移途徑 有直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移及腹腔種植轉(zhuǎn)移。
二、臨床表現(xiàn)
1.癥狀 早期無明顯癥狀，半數(shù)病人較早出現(xiàn)上腹隱痛，一般服藥后可暫時緩解。當(dāng)胃竇梗阻時有惡心、嘔吐宿食，賁門部癌可有進(jìn)食梗阻感。少量出血時糞便隱血試驗陽性。晚期病人出現(xiàn)惡病質(zhì)。
2.體征 體檢早期可僅有上腹部深壓痛；晚期病人可捫及上腹部腫塊。若出現(xiàn)肝臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大。發(fā)生直腸前凹種植轉(zhuǎn)移時，直腸指診可摸到腫塊。
三、輔助檢查
1.內(nèi)鏡檢查 纖維胃鏡是診斷早期胃癌的有效方法，可直接觀察病變部位，并做活檢確定診斷。超聲胃鏡能觀察到胃黏膜以下各層次和胃周圍鄰近臟器的圖像。
2.影像學(xué)檢查
�。�1）X線鋇餐檢查：X線氣鋇雙重對比檢查可發(fā)現(xiàn)較小而表淺的病變。
�。�2）腹部超聲：主要用于觀察胃的鄰近臟器受浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。
�。�3）螺旋CT：有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期。
3.實驗室檢查糞便隱血試驗常呈持續(xù)陽性。
四、治療原則
早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是提高胃癌療效的關(guān)鍵。手術(shù)是首選的方法，輔以化療、放療及免疫治療等以提高療效。
1.手術(shù)治療
�。�1）根治性手術(shù)：是整塊切除胃的全部或大部、大、小網(wǎng)膜和區(qū)域淋巴結(jié)，并重建消化道。
（2）微創(chuàng)手術(shù)：包括胃鏡下的胃黏膜病灶切除和腹腔鏡下的胃楔形切除、胃部分切除，甚至是全胃切除。晚期癌腫浸潤并廣泛轉(zhuǎn)移者，行姑息性切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)可以解除梗阻癥狀。
（3）姑息性切除術(shù)。
（4）短路手術(shù)。
2.化療 是最主要的輔助治療方法。
3.其他治療 包括放療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。
五、護(hù)理問題
1.焦慮或恐懼 與胃癌確診、手術(shù)危險性、并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)
2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與下列因素有關(guān)：①攝入食物不足，消化吸收不良；②腫瘤所致消耗性代謝；③消化道對化療的反應(yīng)；④禁飲食、嘔吐等
3.舒適的改變 與頑固性呃逆、切口疼痛有關(guān)
4.潛在并發(fā)癥 胃癌穿孔、出血、幽門梗阻、化療副作用及手術(shù)后有關(guān)并發(fā)癥。
六、護(hù)理措施
1.緩解病人的焦慮與恐懼 護(hù)士要主動與病人交談，向病人解釋胃癌手術(shù)治療的必要性，鼓勵病人表達(dá)自身感受和學(xué)會自我放松的方法；并根據(jù)病人的個體情況進(jìn)行有針對性的心理護(hù)理，以增強(qiáng)病人對手術(shù)治療的信心。此外，護(hù)士還應(yīng)鼓勵家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護(hù)理。
2.改善病人的營養(yǎng)狀況
�。�1）術(shù)前營養(yǎng)支持：護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人的飲食和生活習(xí)慣，合理制定飲食。給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；對不能進(jìn)食者，應(yīng)遵醫(yī)囑給予靜脈輸液，補(bǔ)充足夠的熱氮量，必要時輸血漿或全血，以改善病人的營養(yǎng)狀況，提高其對手術(shù)的耐受性。
（2）術(shù)后營養(yǎng)支持的護(hù)理
1）腸外營養(yǎng)支持：術(shù)后需及時補(bǔ)充病人所需要的水、電解質(zhì)和營養(yǎng)素，必要時輸血清蛋白或全血，以改善病人的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)切口的愈合。同時應(yīng)詳細(xì)記錄24小時出入量，為合理輸液提供依據(jù)。
2）早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持：術(shù)后早期經(jīng)喂養(yǎng)管輸注實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對改善病人的全身營養(yǎng)狀況、維護(hù)腸道屏障結(jié)構(gòu)和功能、促進(jìn)腸功能早日恢復(fù)、增加機(jī)體的免疫功能、促進(jìn)傷口和腸吻合口的愈合等都有益處。應(yīng)根據(jù)病人的個體情況，合理制定營養(yǎng)支持方案。護(hù)理應(yīng)注意：①喂養(yǎng)管的護(hù)理：妥善固定喂養(yǎng)管，防止滑脫、移動、扭曲和受壓；保持喂養(yǎng)管的通暢，防止?fàn)I養(yǎng)液沉積堵塞導(dǎo)管，每次輸注營養(yǎng)液前后用生理鹽水或溫開水20～30ml沖管，輸液過程中每4小時沖管一次。②控制輸入營養(yǎng)液的溫度、濃度和速度：以接近體溫
3）飲食護(hù)理：腸蠕動恢復(fù)后可拔除胃管，拔胃管后當(dāng)日可少量飲水或米湯；第2日半量流質(zhì)飲食。每次50～80ml；第3日進(jìn)全量流食，每次100～150ml，以蛋湯、菜湯、藕粉為宜；若進(jìn)食后無腹痛、腹脹等不適，第4日可進(jìn)半流質(zhì)飲食，如稀飯；第10～14日可進(jìn)軟食。少食產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。注意少量多次，開始時每日5～6餐，以后逐漸減少進(jìn)餐次數(shù)并增加每次進(jìn)餐量，逐步恢復(fù)正常飲食。全胃切除術(shù)后，腸管代胃容量較小，開始全流質(zhì)飲食時宜少量、清淡；每次進(jìn)食后需觀察病人有無腹部不適。
3.采用有效措施，促進(jìn)舒適感
�。�1）體位：全麻清醒前去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。麻醉清醒后，若血壓穩(wěn)定取低半臥位，有利于呼吸和循環(huán)，減少切口縫合處張力，減輕疼痛不適。
（2）保持有效的胃腸減壓：減少胃內(nèi)積氣、積液。
�。�3）鎮(zhèn)痛：對切口疼痛所致的不適，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。
�。�4）休息：為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人的休息和睡眠。
4.并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理
�。�1）術(shù)后出血：包括胃和腹腔內(nèi)出血。
1）病情觀察：嚴(yán)密觀察病人的生命體征，包括血壓、脈搏、心率、呼吸、神志和體溫的變化。
2）禁食和胃腸減壓：胃腸減壓的負(fù)壓要適當(dāng)，避免負(fù)壓過大損傷胃黏膜。觀察胃腸減壓引流液的量和顏色。胃手術(shù)后24小時內(nèi)可有少量暗紅色或咖啡色液體從胃管引出，一般不超100～300ml，以后胃液逐漸轉(zhuǎn)清。若術(shù)后短期內(nèi)從胃管引流出大量鮮紅色血液，持續(xù)不止，應(yīng)警惕有術(shù)后出血，需及時報告醫(yī)師處理。
3）加強(qiáng)對腹腔引流的觀察：觀察和記錄腹腔引流液的量、顏色和性質(zhì)；若術(shù)后持續(xù)從腹腔引流管引出大量新鮮性液體，應(yīng)懷疑有腹腔內(nèi)出血。須及時通知醫(yī)生處理。
4）止血和輸血：若病人術(shù)后發(fā)生胃出血，應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物和輸新鮮血等，或用冰生理鹽水洗胃。若經(jīng)非手術(shù)療法不能有效止血或出血量500ml／h，應(yīng)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，并做好相應(yīng)的術(shù)后護(hù)理。
�。�2）感染
1）完善術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前良好的胃腸道和呼吸道準(zhǔn)備，利于有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前戒煙、進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸的訓(xùn)練。
2）體位：全麻清醒前取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐時發(fā)生誤吸。清醒后若血壓穩(wěn)定取低半臥位，有利于腹腔滲出液積聚于盆腔，一旦感染，便于引流。
3）口腔護(hù)理：減少細(xì)菌的繁殖。
4）保持腹腔引流通暢：放置引流的目的是及時引流腹腔內(nèi)的滲血、滲液，避免腹腔內(nèi)液體積聚繼發(fā)感染和膿腫形成。護(hù)理時應(yīng)注意：①妥善固定引流管；②保持引流通暢；③觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)；④嚴(yán)格無菌操作，每日更換引流袋。
5）術(shù)后早期活動。
�。�3）吻合口瘺和殘端破裂
1）術(shù)前準(zhǔn)備。
2）維持有效的胃腸減壓，可防止胃腸道內(nèi)積液、積氣，減輕胃腸內(nèi)壓力。①妥善固定和防止滑脫；②保持通暢；③觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)。若胃管引流通暢，而引流胃液量逐漸減少，則是胃腸蠕動恢復(fù)的標(biāo)志。
3）加強(qiáng)觀察和記錄：注意觀察病人的生命體征和腹腔引流情況。
4）保護(hù)瘺口周圍皮膚。
5）支持治療的護(hù)理：根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。
6）合理使用抗菌藥：遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥物。
（4）消化道梗阻：若病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、甚至腹痛和停止肛門排便排氣，應(yīng)警惕消化道梗阻和殘胃蠕動無力所致的胃排空障礙。護(hù)理時應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑予以：
1）禁食、胃腸減壓，記錄出入水量。
2）維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，給予腸外營養(yǎng)支持，糾正低蛋白。
3）應(yīng)用促胃動力藥物，如多潘立酮等。
4）加強(qiáng)心理護(hù)理，減輕焦慮或抑郁。
5）非手術(shù)治療無效時，做好術(shù)前準(zhǔn)備。
�。�5）傾倒綜合征
1）早期傾倒綜合征：主要指導(dǎo)病人通過飲食加以調(diào)整，包括少量多餐，避免過甜、過咸、過濃的流質(zhì)飲食；宜進(jìn)低碳水化合物、高蛋白飲食；進(jìn)餐時限制飲水喝湯；進(jìn)餐后平臥10～20分鐘。多數(shù)病人可緩解。
2）晚期傾倒綜合征：出現(xiàn)癥狀時稍進(jìn)飲食，尤其是糖類即可緩解。飲食中減少碳水化合物含量，增加蛋白質(zhì)比例，少量多餐可防止其發(fā)生。
3）堿性反流性胃炎：對輕者，遵醫(yī)囑口服胃黏膜保護(hù)劑、胃動力藥；對重者，準(zhǔn)備手術(shù)。同時做好相應(yīng)的心理護(hù)理。
4）營養(yǎng)相關(guān)問題：加強(qiáng)飲食調(diào)節(jié)，食用高蛋白、低脂食物，補(bǔ)充鐵劑與足量維生素。
七、健康教育
1.向病人及家屬講解胃癌相關(guān)的防治知識，以增強(qiáng)病人和家屬治療疾病的信心。
2.對手術(shù)治療的病人，講解合理的飲食調(diào)理計劃及注意的事項。講解手術(shù)后并發(fā)癥的表現(xiàn)及預(yù)防。
3.對化療的病人，解釋化療的必要性、藥物的副作用及預(yù)防，以及治療期的注意事項。
4.囑病人出院后定期檢查，并接受醫(yī)護(hù)人員的康復(fù)指導(dǎo)。注意休息和適當(dāng)?shù)捏w育活動。
練習(xí)題：
1.早期胃癌的概念是
A.全身癥狀不明顯
B.沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
C.癌細(xì)胞未侵入漿膜層
D.病灶直徑在
E.病灶局限于粘膜或粘膜下層
『正確答案』E
2.胃癌的好發(fā)部位是
A.賁門
B.胃底
C.胃竇
D.胃體小彎側(cè)
E.胃體大彎側(cè)
『正確答案』C
3.給胃癌病人做直腸指檢時發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)有硬結(jié)節(jié)，疑為轉(zhuǎn)移灶，此種轉(zhuǎn)移屬于
A.直接轉(zhuǎn)移
B.淋巴轉(zhuǎn)移
C.血液轉(zhuǎn)移
D.種植轉(zhuǎn)移
E.以上都不是
『正確答案』D
湘公網(wǎng)安備 43012102000043號