第三節(jié) 原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理
原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌，是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一。肝癌流行于我國(guó)東南沿海地區(qū)，好發(fā)于40～50歲年齡段，男女比例約為2：1。近年來發(fā)病率有增高趨勢(shì)，年死亡率位居我國(guó)惡性腫瘤的第二位。
一、病因及分型
原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機(jī)制迄今未明�？赡芘c病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉菌、亞硝胺類致癌物、水土因素等有密切相關(guān)。病毒性肝炎臨床注意到肝癌病人常有急性肝炎→慢性肝炎→肝硬化→肝癌的病史。
原發(fā)性肝癌大體可分為結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型三類。以結(jié)節(jié)型多見，多伴有肝硬化。按組織學(xué)類型可分為肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和混合型三類；我國(guó)以肝細(xì)胞型為主。
二、臨床表現(xiàn)
早期缺乏特異性表現(xiàn)，晚期可有局部和全身癥狀。
1.癥狀
�。�1）肝區(qū)疼痛：為最常見和最主要的癥狀，約半數(shù)以上病人以此為首發(fā)癥狀，多呈間歇性或持續(xù)性鈍痛或刺痛。
（2）消化道和全身癥狀：常表現(xiàn)為食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐或腹瀉等，易被忽視�？捎胁幻髟虻某掷m(xù)性低熱或不規(guī)則發(fā)熱，抗菌藥治療無效；早期，病人消瘦、乏力不明顯；晚期，體重呈進(jìn)行性下降，可伴有貧血、出血、水腫等惡病質(zhì)表現(xiàn)。
2.體征 肝大，為中、晚期肝癌的主要臨床體征。晚期病人可出現(xiàn)黃疸和腹水。
3.其他 可有癌旁綜合征的表現(xiàn)，如低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高膽固醇血癥及高鈣血癥；如發(fā)生肺、骨、腦等肝外轉(zhuǎn)移，還可呈現(xiàn)相應(yīng)部位的臨床癥狀。此外。病人還可出現(xiàn)肝性腦病、上消化道出血、癌腫破裂出血及繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。
三、輔助檢查
1.實(shí)驗(yàn)室檢查 甲胎蛋白（AFP）測(cè)定：對(duì)診斷肝細(xì)胞癌有相對(duì)專一性，陽性率約為70%，是目前診斷原發(fā)性肝癌最常用、最重要的方法。
2.影像學(xué)檢查 B型超聲檢查：能發(fā)現(xiàn)直徑為2～
3.肝穿刺活組織檢查 多在B超引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺活檢，具有確診的意義。
四、處理原則
1.手術(shù)治療 肝切除術(shù)是目前治療肝癌最有效的方法。主要術(shù)式有肝葉切除、半肝切除、肝三葉切除或局部肝切除等。
2.手術(shù)不能切除的肝癌，可視病情單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝動(dòng)脈插管化療、冷凍、激光、微波、射頻等方法，有一定療效。
3.其他治療 包括放療、免疫治療、基因治療等。
五、護(hù)理問題
1.預(yù)感性悲哀 與擔(dān)憂疾病預(yù)后和生存期限有關(guān)
2.疼痛 與腫瘤迅速生長(zhǎng)導(dǎo)致肝包膜張力增加或手術(shù)、放療、化療后的不適有關(guān)
3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與厭食、化學(xué)藥物治療的胃腸道不良反應(yīng)及腫瘤消耗有關(guān)
4.潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫等
六、護(hù)理措施
1.加強(qiáng)心理支持 鼓勵(lì)病人和家屬說出有關(guān)對(duì)癌癥診斷預(yù)后的感覺。解釋各種治療、護(hù)理知識(shí)。告知病人手術(shù)切除可使早期肝癌病人獲得根治的機(jī)會(huì)；肝癌的綜合治療有可能使以前不能切除的大肝癌轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢允中g(shù)治療，使不治之癥轉(zhuǎn)變?yōu)榭芍沃Y，病人有望獲得較長(zhǎng)的生存時(shí)間。通過各種心理護(hù)理措施，促進(jìn)病人的適應(yīng)性反應(yīng)。
2.減輕或有效緩解疼痛 對(duì)肝葉和肝局部切除術(shù)后疼痛劇烈者，應(yīng)給予積極有效的鎮(zhèn)痛，若病人有止痛泵則教會(huì)病人使用，并觀察藥物效果及不良反應(yīng)。指導(dǎo)病人控制疼痛和分散注意力的方法。術(shù)后48小時(shí)，若病情允許，可取半臥位，以降低切口張力。
3.改善營(yíng)養(yǎng)狀況
�。�1）術(shù)前：原發(fā)性肝癌病人宜采用高蛋白、高熱量、高維生素飲食。選擇病人喜愛的食物種類，安排舒適的環(huán)境，少量多餐。此外，還可給予營(yíng)養(yǎng)支持、輸血等，以糾正低蛋白血癥，提高手術(shù)耐受力。
�。�2）術(shù)后：術(shù)后禁食、胃腸減壓，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后逐步給予流質(zhì)、半流質(zhì)，直至正常飲食。病人術(shù)后肝功能受影響，易發(fā)生低血糖，禁食期間應(yīng)從靜脈輸入葡萄糖液或營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后兩周內(nèi)適量補(bǔ)充血清蛋白和血漿，以提高機(jī)體抵抗力。
4.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理
（1）出血
1）術(shù)前：①改善凝血功能：術(shù)前3天給維生素K1肌肉注射，以改善凝血功能，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血。②癌腫破裂出血：是原發(fā)性肝癌常見的并發(fā)癥。告誡病人盡量避免致腫瘤破裂的誘因，如劇烈咳嗽、用力排便等致腹內(nèi)壓驟升的動(dòng)作。加強(qiáng)腹部體征的觀察，若病人突然主訴腹痛，伴腹膜刺激征，應(yīng)高度懷疑腫瘤破裂出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，積極配合搶救。少數(shù)出血可自行停止。
2）術(shù)后：手術(shù)后出血是肝切除術(shù)常見的并發(fā)癥之一，因此術(shù)后應(yīng)注意預(yù)防和控制出血：①嚴(yán)密觀察病情變化。②體位與活動(dòng)：手術(shù)后病人若血壓平穩(wěn)，可給予半臥位，為防止術(shù)后肝斷面出血，一般不鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)臥床休息，避免劇烈咳嗽，以免引起術(shù)后出血。③引流液的觀察：手術(shù)后當(dāng)日可從肝旁引流管引流出血性液體100～300ml，若血性液體增多，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血。應(yīng)做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備。
（2）肝性腦�。翰∏橛^察；吸氧；避免肝性腦病的誘因；禁用肥皂水灌腸，便秘者可口服乳果糖，促使腸道內(nèi)氨的排出。
（3）膈下積液及膿腫：膈下積液和膿腫是肝切除術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后引流不暢或引流管拔除過早，使殘肝旁積液、積血，或肝斷面壞死組織及滲漏膽汁積聚造成膈下積液，如果繼發(fā)感染則形成膈下膿腫。護(hù)理應(yīng)注意：
1）保持引流通暢，對(duì)經(jīng)胸手術(shù)放置胸腔引流管的病人，應(yīng)按閉式胸腔引流的護(hù)理要求進(jìn)行護(hù)理。
2）加強(qiáng)觀察：膈下積液及膿腫多發(fā)生在術(shù)后1周左右，若病人術(shù)后體溫正常后再度升高，或術(shù)后體溫持續(xù)不降，應(yīng)疑有膈下積液或膈下膿腫。
3）膿腫引流的護(hù)理：若已形成膈下膿腫，應(yīng)穿刺抽膿，對(duì)穿刺后置入引流管者，加強(qiáng)沖洗和吸引護(hù)理。
4）加強(qiáng)支持治療和抗菌藥的應(yīng)用護(hù)理。
5.其他
（1）維持體液平衡的護(hù)理：對(duì)肝功能不良伴腹水者，積極保肝治療，嚴(yán)格控制水和鈉鹽的攝入量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，每天觀察、記錄體重及腹圍變化。
�。�2）介入治療的護(hù)理：密切觀察生命體征和腹部體征，若因胃、膽、胰、脾動(dòng)脈栓塞而出現(xiàn)上消化道出血及膽囊壞死等并發(fā)癥時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師并協(xié)助處理。肝動(dòng)脈栓塞化療可造成肝細(xì)胞壞死，加重肝功能損害，應(yīng)注意觀察病人的意識(shí)狀態(tài)、黃疸程度，注意補(bǔ)充高糖、高能量營(yíng)養(yǎng)素，積極給予保肝治療，防止肝衰竭。
七、健康教育
1.注意防治肝炎，不吃霉變食物。有肝炎、肝硬化病史者和肝癌高發(fā)區(qū)人群應(yīng)定期體格檢查，做AFP測(cè)定、B超檢查，以期早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)診斷。
2.堅(jiān)持后續(xù)治療，應(yīng)樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。根據(jù)醫(yī)囑堅(jiān)持化療或其他治療。
3.注意營(yíng)養(yǎng)，多吃含能量、蛋白質(zhì)和維生素豐富的食物和新鮮蔬菜、水果。食物以清淡、易消化為宜。
4.保持大便通暢，防止便秘，可適當(dāng)應(yīng)用緩瀉劑，預(yù)防血氨升高。
5.病人應(yīng)注意休息，如體力許可，可做適當(dāng)活動(dòng)或參加部分工作。
6.自我觀察和定期復(fù)查。囑病人及家屬注意有無水腫、體重減輕、出血傾向、黃疸和疲倦等癥狀，必要時(shí)及時(shí)就診，定期隨訪。
7.給予晚期病人精神上的支持，鼓勵(lì)病人和家屬共同面對(duì)疾病。
練習(xí)題：
1.按組織學(xué)類型，我國(guó)最常見的肝癌為
A.混合型肝癌
B.膽管細(xì)胞型肝癌
C.肝細(xì)胞型肝癌
D.結(jié)節(jié)性肝癌
E.彌漫型肝癌
『正確答案』C
2.肝癌病人嚴(yán)重疼痛時(shí)首先應(yīng)給予
A.安靜舒適環(huán)境，減少各種不良刺激
B.多與病人溝通，減少病人心理壓力
C.教會(huì)病人放松技巧緩解疼痛
D.在疼痛發(fā)生前給予有效鎮(zhèn)痛藥物
E.麻醉鎮(zhèn)痛劑盡量少用，以免成癮
『正確答案』D
3.男性，65歲。原有肝炎病史20年余，經(jīng)檢查診斷為巨塊型肝癌行非手術(shù)治療，為預(yù)防腫瘤破裂不正確的護(hù)理措施為
A.給予多纖維素飲食，防止便秘
B.避免劇烈活動(dòng)
C.有咳嗽、咳痰時(shí)，及時(shí)給予排痰劑和止咳劑，避免劇烈咳嗽
D.避免腹壓突然增加因素
E.預(yù)防性給予止血?jiǎng)?span lang="EN-US">
『正確答案』E
4.可以確定性診斷肝細(xì)胞性肝癌的檢查指標(biāo)為
A.B超檢查發(fā)現(xiàn)占位
B.血清堿性磷酸酶持續(xù)性升高
C.CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)肝占位
D.AFP持續(xù)性升高
E.放射性核素肝掃描發(fā)現(xiàn)占位
『正確答案』D
5.行肝切除術(shù)后早期的病人體位應(yīng)為
A.盡量活動(dòng)，有利于胃腸道功能恢復(fù)
B.高半臥位，有利于引流
C.鼓勵(lì)咳嗽，有利于保持呼吸通暢
D.絕對(duì)平臥休息24小時(shí)以上
E.低半臥位，有利于血液回流
『正確答案』D
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