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第四節(jié)　胰腺癌病人的護理

　　一、病因
　　胰腺癌是惡性度很高的消化系統(tǒng)腫瘤，在我國發(fā)病率有上升的趨勢。40歲以上好發(fā)，男性多于女性。90%的病人在診斷后1年內死亡。胰腺癌好發(fā)于胰頭部，常浸潤累及胰周圍器官或組織，早期即可發(fā)生淋巴轉移。壺腹部癌包括膽總管末端、壺腹部和十二指腸乳頭附近的腫瘤，胰頭癌與壺腹部癌臨床表現相似，治療和護理也相同。
　　病因尚不清楚。吸煙被認為是胰腺癌的主要危險因素，香煙煙霧中的亞硝胺有致癌作用。高蛋白和高脂肪飲食可增加胰腺對致癌物質的敏感性。此外，糖尿病、慢性胰腺炎病人發(fā)生胰腺癌的危險性高于一般人群。

　　二、臨床表現
　　本病無特異癥狀。最常見的有腹痛、黃疸和消瘦。
　　1.上腹痛和上腹飽脹不適　是最常見的首發(fā)癥狀。早期由于胰膽管梗阻，管腔內壓增高，呈上腹鈍痛、脹痛，可放射至后腰部。少數病人呈劇痛。胰體部癌則以腹痛為主要癥狀，夜間較白天明顯。晚期癌浸潤腹腔神經叢，使腹痛加重，日夜腹痛不止，常取膝肘位緩解疼痛。
　　2.黃疸　是胰頭癌最主要的癥狀和體征。黃疸（癌腫侵及或壓迫膽總管）一般是進行性加重，可伴有瘙癢癥。大便呈陶土色。
　　3.消化道癥狀　如食欲減退、腹脹、消化不良、腹瀉或便秘。部分病人可有惡心、嘔吐。晚期癌瘤侵及十二指腸或胃，可出現上消化道梗阻或出血。
　　4.乏力和消瘦　患病初期即有乏力、消瘦、體重下降。是由于飲食減少、消化不良、休息、睡眠不足和癌瘤增加消耗等因素所致。

　　三、輔助檢查
　　1.實驗室檢查　可有血淀粉酶、空腹血糖增高；血清堿性磷酸酶（AKP）增高；血清膽紅素進行性增高，以直接膽紅素升高為主，常提示膽道有部分梗阻，需進一步檢查腫瘤存在的可能性。
　　2.影像學檢查
　　（1）B超：胰腺及壺腹部有增大腫塊，膽管、胰管擴張，膽囊腫大等，可檢出直徑在2cm以上的癌腫。內鏡超聲檢查（EUS）能發(fā)現直徑在1cm以下的癌腫。
　　（2）CT：是檢查胰腺疾病可靠的方法，能較清晰地顯示胰腺的形態(tài)、腫瘤的位置、腫瘤與鄰近血管的關系及后腹膜淋巴結轉移情況，以判斷腫瘤切除的可能性。增強CT掃描幫助意義更大，能發(fā)現直徑在2cm左右的胰腺癌。
　�。�3）磁共振膽胰管成像（MRCP）：能顯示胰、膽管梗阻的部位和胰膽管擴張的程度，且具有無創(chuàng)性、多維成像、定位準確的特點，也是可靠的診斷手段。
　�。�4）ERCP：可了解十二指腸乳頭部及胰管和膽管情況，了解阻塞受壓部位和性質。

　　四、治療原則
　　早期發(fā)現、早期診斷和早期手術治療。手術切除是胰頭癌治療的有效方法。
　　1.手術治療　胰腺癌未有遠處轉移者，應爭取手術切除。手術術式是胰頭十二指腸切除術（Whipple術），即切除遠端胃、膽囊、膽總管、十二指腸、胰頭和空腸上段。切除后再將膽、胰、胃與空腸重建，重建有不同方式。對腫瘤侵及門靜脈、腸系膜上靜脈者，可將其一段血管連同腫瘤切除，再行血管移植吻合，此種手術稱擴大切除術。為防止術后殘胰復發(fā)癌，可行全胰切除術。為達到根治目的，手術同時要將所屬淋巴結清除。
　　2.輔助治療　化學治療、免疫療法、放療、維生素、中藥等。

　　五、護理問題
　　1.焦慮或恐懼　與擔心預后等因素有關
　　2.不舒適：疼痛與癌癥浸潤、擴散有關
　　3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲下降、腫瘤消耗等有關
　　4.術后潛在并發(fā)癥：術后出血、胰瘺、膽瘺、繼發(fā)性糖尿病、切口或腹腔感染等

　　六、護理措施
　�。ㄒ唬┦中g前護理
　　1.改善營養(yǎng)狀況　供給高蛋白、高糖飲食，應大量補充維生素。口服胰酶制劑和膽鹽。必要時采取鼻飼營養(yǎng)支持或腸外營養(yǎng)支持。臨床發(fā)現病人體重每減少5kg左右，手術并發(fā)癥會成倍增加，手術死亡率升高。
　　2.PTCD的護理　PTCD能有效緩解黃疸程度，改善手術前肝功情況。要妥善固定導管，始終保持通暢引流。一般置管2周為宜，對有膽道感染者可適當延長引流日期，待炎癥控制后考慮手術安排。
　　3.積極采取保肝措施至少在手術前1周執(zhí)行保肝措施，手術前要使得凝血酶原時間正常。維生素K₁、K₂為脂溶性，口服不易吸收，經肌肉注射補充；維生素K₃、K₄是水溶性的，不需膽鹽溶解即能被腸道吸收，故可口服補充，但K₃與K₄作用較弱。
　　4.控制糖尿病　據統(tǒng)計，34%的胰腺癌病人手術前合并糖尿病。遵醫(yī)囑用胰島素控制血糖。
　　5.預防感染　遵醫(yī)囑手術前1天開始使用抗生素。有PTCD者，手術前2～3日即可用藥。必要時手術前3天口服腸道抗生素，手術前1天清潔灌腸。
　　6.皮膚護理　黃疸致皮膚瘙癢者，指導病人涂抹止癢藥物，避免指甲抓傷皮膚。疼痛者給予有效的止痛護理。
　　7.術前準備　手術前安置胃管。
　　8.心理護理　做好病人和家屬的心理工作。
　�。ǘ�）手術后護理
　　1.密切觀察　術后監(jiān)測體溫、呼吸、脈搏、血壓2～3天；監(jiān)測尿量、血常規(guī)、肝腎功情況，注意意識和黃疸的變化。據觀察，切除胰腺的70%，胰腺的內分泌功能就會明顯下降，故對全胰切除或胰大部分切除者，需監(jiān)測血糖、尿糖和酮體變化。
　　2.補液治療　靜脈輸液，維持水、電解質和酸堿平衡。繼續(xù)保肝和營養(yǎng)支持，充分補給熱量、氨基酸、維生素等營養(yǎng)素。根據需要適時補給全血、血漿或清蛋白等。
　　3.預防感染　遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抗生素。
　　4.引流護理　了解各種引流導管的引流部位和作用，如胃腸減壓管、膽道引流管、胰管的引流、腹腔的引流等。觀察與記錄每日引流量和引流液的色澤、性質，警惕胰瘺或膽瘺的發(fā)生。腹腔引流一般需放置5～7天，胃腸減壓一般留至胃腸蠕動恢復；膽管引流需2周左右；胰管引流在2～3周后可拔除。
　　5.預防并發(fā)癥　手術后可能有各種并發(fā)癥發(fā)生，如消化道出血（吻合口出血、應激性潰瘍）、腹腔內出血、切口感染或裂開、腹腔感染、胰瘺或膽瘺、脂肪痢、繼發(fā)性糖尿病等，根據具體情況，配合治療工作，擬定相應護理計劃。

　　七、健康教育
　　1.40歲以上，近期出現持續(xù)性上腹痛、悶脹、食欲減退、消瘦，應及時去醫(yī)院就診。
　　2.病人出院后如出現消化功能不良、腹瀉等，多是由于胰腺切除后剩余胰腺功能不足，適當應用胰酶可減輕癥狀。
　　3.鼓勵病人吃高蛋白、高糖、低脂及富含脂溶性維生素的飲食。
　　4.囑病人按期檢測血糖、尿糖，出現異常時及時藥物治療。
　　5.每3～6個月復查1次，如出現發(fā)熱、進行性消瘦、乏力、貧血等應及時診斷與處理。
　　6.避免暴飲暴食，戒煙酒。
　　練習題：
　　宋某，女性，55歲。近2個月來出現消瘦、乏力、鞏膜黃染；查體：一般情況良好，皮膚輕度黃染；輔助檢查：B超顯示膽管擴張、胰頭占位，診斷為胰腺癌；行胰頭十二指腸根治性切除術。
　　（1）該病人術前飲食應是
　　A.高蛋白、高脂肪、高糖和高纖維素
　　B.高蛋白、低脂肪、高糖和高纖維素
　　C.低蛋白、高脂肪、高糖和高纖維素
　　D.低蛋白、低脂肪、高糖和高纖維素
　　E.低蛋白、低脂肪、低糖和高纖維素
　　『正確答案』B

　　（2）病人術后早期應嚴密觀察生命體征和病情變化的原因是
　　A.病情危重
　　B.病人一般情況較差
　　C.手術創(chuàng)傷嚴重
　　D.病人肝功能較差
　　E.病人腎功能較差
　　『正確答案』C