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第十四節(jié)　骨肉瘤病人的護(hù)理

　　骨肉瘤是最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤。惡性程度高，預(yù)后差。發(fā)病年齡以10～20歲青少年多見。好發(fā)于長(zhǎng)管狀骨干骺端，股骨遠(yuǎn)端、脛骨和肱骨近端是常見發(fā)病部位。其組織學(xué)特點(diǎn)是瘤細(xì)胞直接形成骨樣組織或未成熟骨，故又稱成骨肉瘤。近年來，由于早期診斷和化療的發(fā)展，使骨肉瘤的5年存活率大大提高。

　　一、臨床表現(xiàn)
　　早期癥狀為疼痛，可發(fā)生在腫瘤出現(xiàn)以前，起初為間斷性疼痛，漸轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇烈疼痛，尤以夜間為甚。骨端近關(guān)節(jié)處可見腫塊，觸之硬度不一，有壓痛，局部皮溫高，靜脈怒張，可伴有病理性骨折。肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高。

　　二、輔助檢查
　　X線檢查示骨質(zhì)表現(xiàn)為成骨性、溶骨性或混合性破壞，病變多起于骺端。因腫瘤生長(zhǎng)及骨膜反應(yīng)可見三角狀新骨，稱Codman三角，或垂直呈放射樣排列，稱日光射線現(xiàn)象。

　　三、治療原則
　　骨肉瘤采用綜合治療。術(shù)前大劑量化療，然后作根治性瘤段切除、滅活再植或置入假體的保肢手術(shù)。無保肢條件者行截肢術(shù)，截肢平面應(yīng)超過病骨的近側(cè)關(guān)節(jié)。術(shù)后仍需作大劑量化療。

　　四、護(hù)理問題
　　1.軀體活動(dòng)障礙　與疼痛、關(guān)節(jié)功能受限及制動(dòng)有關(guān)
　　2.活動(dòng)無耐力　與惡病質(zhì)、長(zhǎng)期臥床及化療等有關(guān)
　　3.自我形象紊亂　與截肢和化療引起的副作用有關(guān)

　　五、護(hù)理措施
　　1.緩解疼痛，促進(jìn)肌肉、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。
　　2.增強(qiáng)耐力，加強(qiáng)化療護(hù)理。
　　（1）改善營(yíng)養(yǎng)狀況：鼓勵(lì)病人增加經(jīng)口飲食，攝入蛋白質(zhì)、能量和維生素豐富的食物。對(duì)經(jīng)口攝入不足者，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑提供腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。
　�。�2）化療病人的護(hù)理：手術(shù)前后實(shí)施大劑量化療，有利于骨肉瘤的根治�；�療藥物的主要不良反應(yīng)包括：胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝功能受損、心肌受損、感染、潰瘍等。因此，在病人接受大劑量化療過程中，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。
　　1）化療期間的護(hù)理：化療藥物一般經(jīng)靜脈給藥，藥物的劑量嚴(yán)格根據(jù)體重進(jìn)行計(jì)算。藥物應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避免擱置過久，降低療效。聯(lián)合使用多種藥物時(shí)，每種藥物之間應(yīng)用等滲溶液間隔�；�療藥物對(duì)血管的刺激性較大，要注意保護(hù)血管，防止藥液外滲。一旦外滲，應(yīng)立即停止靜脈滴注，局部用50%硫酸鎂濕敷，防止皮下組織壞死。
　　2）化療后的觀察和護(hù)理：①胃腸道反應(yīng)：最常見，可在化療前半小時(shí)給予止吐藥物，以預(yù)防惡心、嘔吐。②骨髓抑制：定期檢查血常規(guī)，一般用藥后7～10天，即可有白細(xì)胞和血小板的下降。若白細(xì)胞降至3×10⁹／L、血小板降至80×10⁹／L，應(yīng)停止用藥，給予病人支持治療。③皮膚及附件受損：化療病人均有脫發(fā)，可在頭部放置冰袋降溫，減少毛囊部血運(yùn)，降低頭部皮下組織的血藥濃度，預(yù)防脫發(fā)。④心、肝、腎功能：定期檢查肝、腎功能以及心電圖。鼓勵(lì)病人多飲水，尿量保持在每日3000ml以上，預(yù)防泌尿系感染。
　　3.促進(jìn)病人對(duì)自我形象的認(rèn)可，向病人解釋脫發(fā)是暫時(shí)現(xiàn)象，停藥后頭發(fā)可再生，建議病人戴假發(fā)或帽子修飾。對(duì)于面部的色素沉著，可化淡妝掩飾，一般停藥后可消退。對(duì)于截肢者，可向其介紹各類助行器或義肢。介紹有類似經(jīng)歷的病人現(xiàn)身說法，消除病人的心理顧慮或障礙。加強(qiáng)心理護(hù)理，促使病人逐漸接受和坦然面對(duì)自身形象。
　　4.截肢術(shù)后的護(hù)理
　�。�1）體位：術(shù)后24～48小時(shí)應(yīng)抬高患肢，預(yù)防腫脹。下肢截肢者，每3～4小時(shí)俯臥20～30分鐘，并將殘肢以枕頭支托，壓迫向下；仰臥位時(shí)，不可抬高患肢，以免造成膝關(guān)節(jié)的屈曲攣縮。
　�。�2）觀察和預(yù)防術(shù)后出血：注意觀察截肢術(shù)后肢體殘端的滲血情況，創(chuàng)口引流液的性質(zhì)和引流量。對(duì)于滲血較多者，可用棉墊加彈性繃帶加壓包扎；若出血量較大，應(yīng)立即扎止血帶止血，并告知醫(yī)師，配合處理。故截肢術(shù)后病人床旁應(yīng)常規(guī)放置止血帶，以備急用。
　�。�3）幻肢痛：絕大多數(shù)截肢病人在術(shù)后相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)感到已切除的肢體仍然有疼痛或其他異常感覺，稱為幻肢痛。疼痛多為持續(xù)性，尤以夜間為甚，屬精神因素性疼痛。引導(dǎo)病人注視殘肢，接受截肢的現(xiàn)實(shí)。應(yīng)用放松療法等心理治療手段逐漸消除幻肢感。對(duì)于持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的病人，可輕叩殘端，或用理療、封閉、神經(jīng)阻斷的方法消除幻肢痛。
　�。�4）殘肢功能鍛煉：一般術(shù)后2周，傷口愈合后開始功能鍛煉。方法是：用彈性繃帶每日反復(fù)包扎，均勻壓迫殘端，促進(jìn)軟組織收縮；殘端按摩、拍打及蹬踩，增加殘端的負(fù)重能力。制作臨時(shí)義肢，鼓勵(lì)病人拆線后盡早使用，可消除水腫，促進(jìn)殘端成熟，為安裝義肢做準(zhǔn)備。

　　六、健康教育
　　1.保持平穩(wěn)心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
　　2.惡性腫瘤病人應(yīng)堅(jiān)持按計(jì)劃接受綜合治療。
　　3.指導(dǎo)病人正確使用各種助行器，如拐杖、輪椅等，盡快適應(yīng)新的行走方式。
　　4.制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃，指導(dǎo)病人按計(jì)劃鍛煉，調(diào)節(jié)肢體的適應(yīng)能力，以最大程度恢復(fù)病人的生活自理能力。
　　5.定期復(fù)診。