第十三節(jié) 白血病病人的護理
白血�。�leukemia）是骨髓造血干細胞克隆性增生形成的惡性腫瘤，系造血干細胞的惡性病變。
特點：1.大量異常的白細胞及幼稚細胞（白血病細胞）在骨髓和其他造血組織中進行性、彌漫性異常增生，進入血流并浸潤、破壞其他器官和組織，抑制正常造血功能，使正常造血細胞減少。
2.臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、出血、貧血，不同程度肝、脾、淋巴結大。周圍血中白細胞質和量的異常為特征。
一、概述
（一）病因
1.病毒
2.放射：電離輻射可致白血病已被肯定
3.化學因素 苯及其衍生物已被認為可致白血病
氯霉素、保泰松、烷化劑及細胞毒藥物
4.遺傳因素
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根據白血病細胞成熟程度和白血病自然病程分為急性和慢性兩類。
急性白血�。浩鸩〖�
骨髓及外周血中多為原始細胞及早幼細胞
原始細胞一般超過30%
慢性白血病：起病緩慢，
骨髓及外周血中以異常的成熟細胞為主，伴有幼稚細胞，
原始細胞常不超過10%～15%。
二、急性白血病
�。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)
急性白血病四大癥候群：
1.發(fā)熱 為本病常見的癥狀之一
感染最主要原因：是成熟粒細胞缺乏。以口腔炎最多見，牙齦炎、咽峽炎也是常見的感染，
肺部感染及肛周炎、肛周膿腫。
嚴重時可致菌血癥或敗血癥。
最常見的致病菌為：革蘭陰性桿菌
2.出血 出血最主要原因是血小板減少。
出血部位：可遍及全身，常見皮膚瘀點瘀斑、鼻出血、齒齦出血、口腔血腫、子宮出血，眼底出血可影響視力。
顱內出血最為嚴重，常表現(xiàn)頭痛、嘔吐、瞳孔大小不等、癱瘓，甚至昏迷或突然死亡。
3.貧血 貧血常為早期表現(xiàn)
原因：正常紅細胞生成減少
無效性紅細胞生成
溶血
出血
4.白血病細胞浸潤不同部位的表現(xiàn)
�。�1）肝脾及淋巴結腫大：
�。�2）骨骼和關節(jié)：胸骨下端常有局部壓痛。四肢關節(jié)痛和骨痛以兒童多見
�。�3）中樞神經系統(tǒng)白血�。�
原因：化療藥物不易通過血腦屏障，隱藏在中樞神經系統(tǒng)的白血病細胞不能被有效殺傷，導致中樞神經系統(tǒng)白血病。
發(fā)作時間：多發(fā)生在疾病緩解期，
表現(xiàn)：腦膜或中樞神經系統(tǒng)癥狀，
表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、頸強直，重者抽搐、昏迷，但不發(fā)熱，腦脊液壓力增高。
（4）其他部位：皮膚浸潤表現(xiàn)為彌漫性斑丘疹、結節(jié)性紅斑等；
牙齦可增生、腫脹；
睪丸受浸潤表現(xiàn)無痛性腫大，多為一側性。
�。ǘ┯嘘P檢查
1.血象：多數病人白細胞計數增高，可超過100×109／L，
分類檢查以原始和（或）早幼細胞為主；
病人有不同程度的正常細胞性貧血。
2.骨髓象
�。�1）骨髓檢查是確診白血病及其類型的重要依據。
（2）骨髓象：多為明顯活躍或極度活躍，主要為白血病性原始細胞和幼稚細胞
正常粒系、紅系細胞及巨核細胞系統(tǒng)均顯著減少。
3.細胞化學染色：
4.免疫學檢查：鑒別診斷 用于急淋和急非淋的區(qū)別
�。约毎停录毎籽〉膮^(qū)別
5.其他：染色體和基因檢查
白血病病人血液中尿酸濃度及尿液中尿酸排泄均增加
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1.對癥治療 病情較重的患者須臥床休息，最好是將患者安置在隔離病室或無菌層流室進行治療。
�。�1）防治感染：嚴重感染是白血病患者主要死亡原因。應用廣譜抗生素治療。
�。�2）控制出血：出血嚴重，血小板計數<20×109/L，應輸濃縮血小板懸液或新鮮血。
�。�3）糾正貧血：嚴重貧血可輸濃縮紅細胞或全血。
�。�4）預防尿酸腎病：由于大量白血病細胞被破壞，可產生尿酸腎結石，引起腎小管阻塞，嚴重者可致腎功能衰竭，患者表現(xiàn)少尿無尿。故要求患者多飲水，給予別嘌呤醇以抑制尿酸合成。
2.化學治療
急性白血病的化療過程分為誘導緩解及鞏固強化治療兩個階段。
�。�1）誘導緩解：是指從化療開始到完全緩解。
完全緩解標準：是急性白血病的癥狀、體征消失，血象和骨髓象基本正常。
目前多采用聯(lián)合化療
目前急淋白血病首選VP方案：即長春新堿1～2mg／wk，靜脈注射，
強的松40～60mg／d，分次口服，可連續(xù)用藥4～5周
急非淋白血病一般常用DA方案
�。�2）鞏固強化治療：
目的：是繼續(xù)消滅體內殘存的白血病細胞，防止復發(fā)，延長緩解期，爭取治愈。
急淋白血病共計治療3～4年。
急非淋白血病共計治療1～2年。
3.中樞神經系統(tǒng)白血病的防治 常用藥物是甲氨蝶呤，在緩解前或后鞘內注射。
4.骨髓移植
�。ㄋ模┳o理問題
1.組織完整性受損：與血小板過低致皮膚黏膜出血有關
2.潛在并發(fā)癥：腦出血 與血小板過低有關
3.活動無耐力：與白血病引起的貧血、白血病致代謝率增高、化療藥物的副作用有關
4.有感染的危險：與正常粒細胞減少，免疫力低下有關
5.體溫過高 與白血病引起的感染有關
6.疼痛：全身骨骼痛 與白血病細胞浸潤骨骼有關
7.預感性悲哀 與白血病久治不愈有關
8.恐懼 與急性白血病疾病性質有關
9.知識缺乏：缺乏對急性白血病預防出血、感染的知識
（五）護理措施
1.病情觀察
2.保證休息、活動和睡眠——活動與休息可以交替進行，以休息為主
3.飲食護理
飲食原則：需要高蛋白、高維生素、高熱量飲食
惡心、嘔吐者，應在停止嘔吐后指導患者進行深呼吸和有意識吞咽，以減輕惡心癥狀，可少量多次進食，并可遵醫(yī)囑給予止吐藥。同時保證每天飲水量。
4.化療不良反應的護理
（1）局部反應
某些化療藥物，如柔紅霉素、氮芥、阿霉素等多次靜注可引起靜脈炎，藥物靜注速度要慢，在靜注后要用生理鹽水沖洗靜脈，以減輕其刺激。若發(fā)生靜脈炎需及時使用普魯卡因局部封閉，或冷敷。
注意血管要輪換使用。
�。�2）骨髓抑制：定期查血象、骨髓象。
（3）胃腸道反應
�。�4）其他
長春新堿能引起末梢神經炎、手足麻木感，停藥后可逐漸消失。
柔紅霉素、三尖杉酯堿類藥物可引起心肌及心臟傳導損害，用藥時要緩慢靜滴，
甲氨蝶呤可引起口腔黏膜潰瘍，可用0.5%普魯卡因含漱，減輕疼痛，便于進食和休息
環(huán)磷酰胺可引起脫發(fā)及出血性膀胱炎所致血尿，囑患者多飲水，有血尿必須停藥。
加強對化療藥物副作用記憶和理解：用藥護理需注意，柔紅霉素強刺激，
柔紅霉素三尖杉，損傷心臟與心肌。
甲氨蝶呤害口腔，長春新堿肢麻痹。
環(huán)磷酰胺起血尿，鼓勵飲水尿可稀。
化療藥物抑骨髓，肝臟損害必須預。
5.預防感染：加強口腔護理、會陰護理，做好保護性隔離，防止交叉感染。
6.輸血或輸血漿護理：病人全血減少或貧血明顯，遵醫(yī)囑輸血或血漿，以恢復抵抗力及體力。
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1.長期接觸放射性核素或苯類等化學物質的工作者，不可忽略防護措施，應定期查血象。
2.堅持鞏固治療、建立養(yǎng)病生活方式。
3.出院后要安排適宜養(yǎng)病的生活方式，保證休息和營養(yǎng)，注意個人衛(wèi)生，定期門診復查血象。
三、慢性粒細胞白血病
慢性白血病按細胞類型分為粒細胞、淋巴細胞、單核細胞三型，我國以慢性粒細胞白血�。ê喎Q慢粒）為多見，其臨床特點：粒細胞明顯增多，可有脾腫大。
�。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)
慢性粒細胞白血病自然病程可分為慢性期、加速期及急性變期。
1.慢性期 可出現(xiàn)低熱、乏力、多汗或盜汗、消瘦等代謝亢進的表現(xiàn)。
脾臟腫大是最突出的體征，可達臍平面，甚至可深入盆腔，質地堅實，表面平滑，無壓痛。
大多數病人可有胸骨中下段壓痛，是本病重要的體征。
慢性期可持續(xù)1～4年。
2.加速期 1～4年內可進入加速期。
表現(xiàn)：不明原因的高熱、體重下降、虛弱、脾臟迅速腫大，骨、關節(jié)痛以及逐漸出現(xiàn)的貧血
3.急變期：表現(xiàn)與急性白血病相似。
（二）有關檢查
1.血象 白細胞數明顯增高。晚期可達100×109／L以上。
中性粒細胞顯著增多。
2.骨髓象 骨髓增生明顯至極度活躍。其中以中幼粒、晚幼粒、桿狀核粒細胞明顯增多。
慢性期原粒細胞低于10%。
3.染色體檢查及其他：90%以上慢粒病人血細胞中出現(xiàn)Ph’染色體（費城染色體）
少數病人Ph’染色體呈陰性，此類病人預后較差。
4.血生化檢查：血及尿中尿酸濃度增高，與化療后大量白細胞破壞有關。
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1.化學治療：化療藥物中首選白消安，其次為羥基脲。
�。�1）馬利蘭：又稱白消安，為最常用的藥物
不良反應：主要是骨髓抑制，還可引起皮膚色素沉著、陽痿或停經等。
�。�2）羥基脲：
2.干擾素：α干擾素治療慢粒慢性期病人效果較好，約70%的病人可獲緩解
副作用：有發(fā)熱、惡心、食欲減退、血小板減少及肝功能異常。
3.骨髓移植：在慢粒慢性期緩解后盡早進行，移植成功者可獲得長期生存或治愈。
4.其他治療
1）脾放射：脾大明顯而化療效果不佳時，可做脾區(qū)放射治療。
2）服用別嘌醇且每日飲水1500ml以上，可以預防化療期間細胞破壞過多過速引起的尿酸腎病。
5.慢粒急性變的治療；按急性白血病的化療方法治療。
�。ㄋ模┳o理問題
1.有感染的危險 與慢粒正常粒細胞減少有關
2.活動無耐力 與慢粒貧血有關
3.知識缺乏：缺乏慢粒疾病知識
4.潛在并發(fā)癥：加速期至急變期
�。ㄎ澹┳o理措施
1.休息與活動：治療期間要注意休息，尤其貧血較重病人（血紅蛋白
2.飲食：進食高蛋白、高維生素食品，每日飲水1500ml以上
3.癥狀護理：脾大顯著，易引起左上腹不適，可采取左側臥位，盡量避免彎腰和碰撞腹部，避免脾破裂
4.藥物護理
遵醫(yī)囑給患者服用白消安 （或羥基脲），定期復查血象，白消安可引起骨髓抑制、皮膚色素沉著、陽痿、停經等
5.病情觀察：有無脾破裂征象
（六）健康教育
1.慢性期緩解后病人的指導：應向病人及家屬講解疾病知識，爭取緩解時間延長。
2.飲食指導：給病人提供高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，盡量給予易消化吸收、易于氧化分解的糖類食物以補充消耗的熱量，防止體內蛋白質過度分解。
3.定期門診復查 出現(xiàn)貧血加重、發(fā)熱、脾大時，要及時到醫(yī)院檢查。
例題：
1.晚期慢性粒細胞白血病最主要的體征是
A.胸骨壓痛
B.淺表淋巴結腫大
C.巨脾
D.皮膚紫癜
E.貧血貌
『正確答案』C
2.男，25歲，因發(fā)熱伴咳嗽1周就診。血常規(guī)示：WBC3×109／L，Hb
A.知識缺乏
B.恐懼
C.保持健康能力改變
D.活動元耐力
E.舒適的改變
『正確答案』B
3.某貧血病人，疑為患白血病，最重要的檢查是
A.血象檢查
B.出血時間測定
C.骨髓檢查
D.血小板計數
E.網織紅細胞計數
『正確答案』C
湘公網安備 43012102000043號