第十二節(jié) 葡萄胎及侵蝕性葡萄胎病人的護(hù)理
一、葡萄胎
葡萄胎是一種良性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，又稱良性葡萄胎。良性葡萄胎病變局限于子宮內(nèi)，不侵入肌層，也不發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其病理特點(diǎn)為滋養(yǎng)細(xì)胞呈不同程度的增生，間質(zhì)水腫，間質(zhì)內(nèi)血管消失。
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葡萄胎的發(fā)病原因尚不清楚。目前認(rèn)為可能與營(yíng)養(yǎng)不良、病毒感染、種族因素、卵巢功能失調(diào)、細(xì)胞遺傳異常及免疫功能等因素有關(guān)。
（二）臨床表現(xiàn)
1.陰道流血是最常見(jiàn)的癥狀，多數(shù)病人在停經(jīng)12周左右發(fā)生不規(guī)則陰道出血。
2.子宮異常增大、變軟。
3.卵巢黃素化囊腫 葡萄胎病人滋養(yǎng)細(xì)胞過(guò)度增生，產(chǎn)生大量絨毛膜促性腺激素（hCG），由于大量絨毛膜促性腺激素的刺激，雙側(cè)或一側(cè)卵巢往往呈多發(fā)性囊腫改變，稱之為卵巢黃素化囊腫。
4.妊娠嘔吐及妊娠高血壓綜合征病人在妊娠早、中期即可出現(xiàn)妊娠高血壓綜合征。
5.腹痛 由于子宮急速擴(kuò)張而引起下腹隱痛，一般發(fā)生在陰道流血前。如果是黃素化囊腫急性扭轉(zhuǎn)則為急腹痛。
6.咯血 少數(shù)葡萄胎病人有咯血的癥狀出現(xiàn)，在葡萄胎排出后多能自然消失。
（三）輔助檢查
1.絨毛膜促性腺激素（hCG）測(cè)定。
2.超聲波檢查。
（四）治療原則
1.清除宮腔內(nèi)容物 葡萄胎的診斷一經(jīng)確定后，應(yīng)立即給予清除。
2.子宮切除術(shù) 年齡超過(guò)40歲的病人，可直接切除子宮、保留附件。
3.黃素化囊腫的處理 一股情況下不需要處理，但當(dāng)發(fā)生囊腫扭轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)手術(shù)治療。
4.預(yù)防性化療 對(duì)于具有惡變傾向的葡萄胎病人選擇性地采取預(yù)防性化療。具有惡變傾向的葡萄胎病人包括：①年齡大于40歲；②葡萄胎排出前β- hCG值異常升高；③葡萄胎清除后，hCG下降曲線不呈進(jìn)行性下降，而是降至一定水平后即持續(xù)不降或始終處于較高值；④子宮明顯大于停經(jīng)月份；⑤黃素化囊腫直徑大于
�。ㄎ澹┳o(hù)理問(wèn)題
1.焦慮 與擔(dān)心清宮手術(shù)及預(yù)后有關(guān)
2.功能障礙性悲哀 與分娩的期望得不到滿足及對(duì)未來(lái)妊娠擔(dān)心有關(guān)
3.有感染的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期陰道出血、貧血造成免疫力下降有關(guān)
�。┳o(hù)理措施
1.心理護(hù)理 仔細(xì)評(píng)估病人，確定主要的心理問(wèn)題，以解除顧慮和恐懼心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。
2.嚴(yán)密觀察病情 嚴(yán)密觀察病人腹痛及陰道流血情況，保留會(huì)陰墊。流血過(guò)多時(shí)，要注意觀察病人的面色、皮膚情況，傾聽(tīng)病人的主訴，密切觀察病人的生命體征變化并做好護(hù)理記錄。
3.做好治療配合 刮宮前配血，建立靜脈通路并備好催產(chǎn)素、搶救藥品及物品，以防大出血造成的休克。對(duì)妊娠高血壓綜合征者做好相應(yīng)的治療配合及護(hù)理。
4.預(yù)防感染 病人陰道出血期間，保持局部的清潔干燥，每日沖洗會(huì)陰一次，監(jiān)測(cè)體溫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征兆。
5.清宮術(shù)的術(shù)前護(hù)理
（1）術(shù)前建立有效的靜脈通路，備血，防止術(shù)中大出血，準(zhǔn)備好搶救措施。
�。�2）協(xié)助病人術(shù)前排空膀胱。
6.術(shù)中護(hù)理 嚴(yán)密觀察病人有無(wú)面色蒼白、出冷汗、口唇發(fā)紺的表現(xiàn)，及時(shí)測(cè)量血壓、脈搏，防止出血性休克發(fā)生。
7.術(shù)后護(hù)理 術(shù)后將刮出組織送病理檢查。同時(shí)注意觀察陰道出血及腹痛情況。
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1.告知病人進(jìn)高蛋白、高維生素、易消化飲食，適當(dāng)活動(dòng)，保持睡眠充足。
2.保持外陰清潔，以防感染。
3.教病人正確留取尿標(biāo)本，要求正確留取中段尿。
4.教育病人預(yù)防感染，保持外陰清潔，每日清洗外陰。葡萄胎清宮術(shù)后禁止性生活1個(gè)月，以防止感染。
5.告知病人注意體溫的變化，體溫升隨時(shí)就診。
6.做好避孕宣教，告知病人應(yīng)堅(jiān)持避孕2年，避孕方法最好選用工具避孕（陰莖套或陰道隔）
7.定期隨訪 第一次刮宮后每周隨訪一次血、尿hCG，陰性后仍需每周復(fù)查1次；3個(gè)月內(nèi)如一直陰性改為每半月檢查1次，共3個(gè)月，如連續(xù)陰性，改為每月檢查1次持續(xù)半年；第二年起每半年1次，共隨訪2年。在隨訪血、尿hCG的同時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)陰道異常流血、咳嗽、咯血及其他轉(zhuǎn)移灶癥狀。定時(shí)作婦科檢查、盆腔B超及胸片或胸部CT檢查。
二、侵蝕性葡萄胎
侵蝕性葡萄胎又稱惡性葡萄胎，是指病變侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至近處或遠(yuǎn)處器官。肉眼可見(jiàn)水泡狀物或血塊。顯微鏡下可見(jiàn)葡萄胎組織的滋養(yǎng)細(xì)胞有不同程度的增生，并有出血和壞死，但仍可見(jiàn)變形的或完好的絨毛結(jié)構(gòu)。
（一）病因
侵蝕性葡萄胎來(lái)自良性葡萄胎，有5%～20%的葡萄胎可發(fā)展成侵蝕性葡萄胎，大多數(shù)侵蝕性葡萄胎發(fā)生在葡萄胎清除后6個(gè)月內(nèi)。
（二）臨床表現(xiàn)
1.病史 侵蝕性葡萄胎大多繼發(fā)于良性葡萄胎，病人均有葡萄胎病史，多發(fā)生在葡萄胎清除術(shù)后6個(gè)月以內(nèi)。
2.陰道出血 是侵蝕性葡萄胎最常見(jiàn)的癥狀。多發(fā)生在葡萄胎后，陰道不規(guī)則出血。合并有陰道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)破潰時(shí)可發(fā)生反復(fù)大出血。
3.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn) 侵蝕性葡萄胎最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肺，其次是陰道、宮旁，腦轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)。出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移時(shí)，病人往往有咯血。
�。ㄈ┹o助檢查
1.血和尿的絨毛膜促性腺激素（hCG）測(cè)定。
2.胸部X線攝片。
3.超聲波檢查。
4.組織學(xué)診斷。
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化療為主，手術(shù)和放療為輔。年輕未生育者可保留子宮，需手術(shù)治療者主張先化療，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。
（五）護(hù)理問(wèn)題
1.活動(dòng)無(wú)耐力 與化療副作用有關(guān)
2.潛在自尊低下 與長(zhǎng)時(shí)間住院和接受化療有關(guān)
3.潛在并發(fā)癥：肺轉(zhuǎn)移
4.營(yíng)養(yǎng)低下 與使用化療藥物有關(guān)
5.恐懼／焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后不良及對(duì)未來(lái)妊娠擔(dān)心有關(guān)
�。┳o(hù)理措施
1.心理護(hù)理
�。�1）評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病的心理反應(yīng)，了解病人既往面對(duì)應(yīng)激情況的反應(yīng)、方式，并指導(dǎo)病人此次面對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)方式。
（2）對(duì)病人做好病室環(huán)境、病友及醫(yī)護(hù)人員的介紹，減輕病人的陌生恐懼感。
�。�3）講解疾病的相關(guān)知識(shí)，幫助病人和家屬樹(shù)立信心。
�。�4）讓病人訴說(shuō)心理痛苦及失落感，接受事實(shí)。
�。�5）介紹化療方案及藥物的相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理的常識(shí)，以減少顧慮。
2.嚴(yán)密觀察病情嚴(yán)密觀察腹痛及陰道流血情況，記錄出血量。流血多時(shí)密切觀察生命體征，觀察陰道排出物，有水泡樣組織及時(shí)送檢并保留紙墊，以便評(píng)估出血量及排出物的性質(zhì)。
3.做好術(shù)前準(zhǔn)備配血備用，建立靜脈通道，準(zhǔn)備好催產(chǎn)素、搶救物品及藥品。
4.轉(zhuǎn)移病人的護(hù)理
�。�1）陰道轉(zhuǎn)移
1）禁止做不必要的檢查和使用窺陰器，盡量臥床休息，密切觀察陰道有無(wú)破潰出血。
2）準(zhǔn)備好各種搶救器械和物品、配血。
3）如發(fā)生轉(zhuǎn)移灶破潰大出血時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合搶救�？捎瞄L(zhǎng)紗條壓迫止血，同時(shí)注意保持外陰清潔，嚴(yán)密觀察出現(xiàn)情況和生命體征，同時(shí)觀察有無(wú)感染及休克。紗條必須于24至48小時(shí)內(nèi)取出，取出時(shí)必須做好輸液、輸血及搶救的準(zhǔn)備。若出血未止可重新填塞，記錄取出和再次填塞的數(shù)量的同時(shí)給予輸血、輸液、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。
�。�2）肺轉(zhuǎn)移
1）臥床休息，減輕病人消耗，呼吸困難者半臥位并吸氧。
2）按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑及化療藥。
3）大量咯血時(shí)有窒息、休克甚至死亡的危險(xiǎn)，給予頭低側(cè)臥位并保持呼吸道的通暢，輕擊背部，排除積血。
�。�3）腦轉(zhuǎn)移
1）嚴(yán)密觀察病情。
2）按醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液、止血?jiǎng)⒚撍畡�、吸氧、化療等�?span lang="EN-US">
3）預(yù)防并發(fā)癥：采取必要的護(hù)理措施預(yù)防跌倒、吸入性肺炎、角膜炎、壓瘡等情況的發(fā)生。
4）做好hCG測(cè)定、腰穿的配合。
5）昏迷、偏癱者按相應(yīng)的護(hù)理常規(guī)實(shí)施護(hù)理。
5.積極采取措施減輕病人化療的副作用及疼痛等不適癥狀。
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1.進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的飲食，鼓勵(lì)病人多進(jìn)食，以增加機(jī)體抵抗力。
2.注意休息，不過(guò)分勞累，陰道轉(zhuǎn)移者應(yīng)臥床休息，以免引起破潰大出血。
3.注意外陰清潔，以防感染。
4.恢復(fù)期節(jié)制性生活，做好避孕。
5.出院后嚴(yán)密隨訪，警惕復(fù)發(fā)。第1年每月隨訪1次，1年后每3個(gè)月隨訪1次，持續(xù)至3年后改為每年1次至5年，此后每2年1次。隨訪內(nèi)容同葡萄胎。
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