第十一節(jié) 絨毛膜癌病人的護理
絨毛膜癌是一種高度惡性的滋養(yǎng)細胞腫瘤。早期就可通過血行轉(zhuǎn)移至全身各個組織器官，引起出血壞死。病人多為育齡婦女，其中50%繼發(fā)于葡萄胎，少數(shù)發(fā)生于足月產(chǎn)、流產(chǎn)及異位妊娠后。絨毛膜癌多發(fā)生在子宮，早期可以通過血液轉(zhuǎn)移至全身。也有子宮內(nèi)原發(fā)病灶已消失而只有轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)。常見的轉(zhuǎn)移部位依次為肺、陰道、腦及肝等。滋養(yǎng)細胞發(fā)生惡變顯微鏡下檢查典型的病變?yōu)樽甜B(yǎng)細胞極度不規(guī)則增生，增生與分化不良的滋養(yǎng)細胞排列成片狀，侵入子宮內(nèi)膜和肌層，并伴有大量出血和壞死，絨毛結(jié)構(gòu)消失。
一、病因
滋養(yǎng)細胞腫瘤發(fā)生的確切病因目前尚不完全清楚，通過大量研究，顯示其可能與營養(yǎng)狀況、染色體異常、病毒感染及社會經(jīng)濟等因素有關(guān)。
二、臨床表現(xiàn)
（一）原發(fā)灶表現(xiàn)
1.陰道出血 葡萄胎清除后、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，量多少不定，或月經(jīng)恢復正常數(shù)月后又出現(xiàn)陰道流血。長期流血可致繼發(fā)貧血。
2.子宮復舊不全或不均勻增大 葡萄胎排空后4～6周子宮未恢復正常大小，質(zhì)軟，也可表現(xiàn)為子宮不均勻性增大。
3.卵巢黃素化囊腫 葡萄胎清除后、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后，卵巢黃素化囊腫可持續(xù)存在。
4.腹痛 若腫瘤組織穿破子宮，可引起急性腹痛和腹腔內(nèi)出血癥狀。黃素化囊腫發(fā)生扭轉(zhuǎn)或破裂時也可出現(xiàn)急性腹痛。
5.假孕癥狀 表現(xiàn)為乳房增大，乳頭、乳暈著色，外陰、陰道、宮頸著色，生殖道質(zhì)地變軟。
（二）轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)
癥狀和體征視轉(zhuǎn)移部位而異。主要經(jīng)血行播散，最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺（80%），其次是陰道（30%）、盆腔（20%）、肝（10%）、腦（10%）等。各轉(zhuǎn)移部位的共同特點是局部出血。
1.肺轉(zhuǎn)移 常見癥狀為咳嗽、血痰或反復咯血、胸痛、呼吸困難。常急性發(fā)作，少數(shù)情況下可出現(xiàn)肺動脈高壓和急性肺衰竭。當轉(zhuǎn)移灶較小時也可無任何癥狀。
2.陰道、宮頸轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移灶常位于陰道前壁。局部呈現(xiàn)紫藍色結(jié)節(jié)，破潰后可大出血。
3.肝轉(zhuǎn)移 預后不良。表現(xiàn)為上腹部或肝區(qū)疼痛，若病灶穿破肝包膜可出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。
4.腦轉(zhuǎn)移 預后兇險，為主要的死亡原因。按病情進展可分為三期：
瘤栓期：表現(xiàn)為一過性腦缺血癥狀，如暫時性失語、失明、突然跌倒等。
腦瘤期：表現(xiàn)為頭痛、噴射性嘔吐、偏癱、抽搐直至昏迷。
腦疝期：表現(xiàn)為顱內(nèi)壓升高，腦疝形成，壓迫生命中樞而死亡。
三、輔助檢查
1.絨毛膜促性腺激素測定 持續(xù)高值。
2.超聲波檢查 診斷子宮內(nèi)病灶。
3.X線檢查 為肺轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。
4.CT和磁共振檢查 主要用于診斷腦轉(zhuǎn)移。
5.組織學檢查
四、治療原則
以化療為主，手術(shù)和放療為輔的綜合治療。
五、護理問題
1.活動無耐力 與化療副作用有關(guān)
2.潛在自尊低下 與長時間住院和接受化療有關(guān)
3.潛在并發(fā)癥：肺轉(zhuǎn)移、陰道轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移
4.營養(yǎng)低下 與惡性腫瘤消耗及藥物副作用有關(guān)
5.恐懼／焦慮與擔心疾病預后不良有關(guān)
六、護理措施
1.心理護理 評估病人及家屬對疾病的心理反應，鼓勵病人接受現(xiàn)實。對住院病人做好環(huán)境、病友及醫(yī)護人員介紹，消除陌生感。向病人提供有關(guān)化療及其護理的信息，減少恐懼感。主動聽取病人、家屬的意見，詳細為病人解釋各種疑惑，以減輕病人的心理壓力，通過溝通幫助病人和家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
2.嚴密觀察病情
�。�1）腹痛：劇烈腹痛可能是腫瘤穿破子宮的信號，應做好手術(shù)準備，常規(guī)備皮、配血，準備好搶救物品及藥品。
（2）陰道出血：記錄陰道出血量，嚴密觀察生命體征。
3.做好治療的配合 接受化療的病人按化療常規(guī)進行護理；手術(shù)病人按婦科手術(shù)前后護理常規(guī)進行護理。
4.減輕不適感覺 對疼痛、化療副作用等癥狀應積極采取應對措施，減輕癥狀，盡可能滿足病人的合理要求。
5.轉(zhuǎn)移病人的護理措施
（1）陰道轉(zhuǎn)移
1）陰道轉(zhuǎn)移病人應盡早開始應用化療，以便結(jié)節(jié)盡快消失。
2）陰道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)未破潰的病人應以臥床休息為主，活動時勿用力過猛過重，以免因摩擦引起結(jié)節(jié)破潰出血。
3）減少一切增加腹壓的因素，如病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、咳嗽時，應及時給予有效的處理，同時保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑。
4）注意飲食保證熱量及蛋白質(zhì)的需要，同時要粗細搭配及保證維生素的供給。
5）做好大出血搶救的各種準備，嚴密觀察病情變化。
6）避免不必要的陰道檢查及盆腔檢查。如必須檢查要先做指檢，動作要輕柔，防止碰破結(jié)節(jié)引起出血。陰道轉(zhuǎn)移的病人嚴禁行陰道沖洗。
（2）肺轉(zhuǎn)移
1）臥床休息，減輕病人消耗，呼吸困難者半臥位并吸氧。
2）按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑及化療藥。
3）大量咯血時有窒息、休克甚至死亡的危險，給予頭低側(cè)臥位并保持呼吸道的通暢，輕擊背部，排除積血。
�。�3）腦轉(zhuǎn)移
1）病室環(huán)境：腦轉(zhuǎn)移病人應置于單間并有專人護理，病室內(nèi)保持空氣新鮮，暗化光線，防止強光引起病人煩躁、緊張、頭疼而加重病情。抽搐的病人應安置床檔，防止發(fā)生意外。
2）病情觀察：絨毛膜癌腦轉(zhuǎn)移時病情已進入晚期，病人可出現(xiàn)因瘤栓引起的一過性癥狀，如猝然摔倒、一過性肢體失靈、失語、失明等，約數(shù)分鐘或數(shù)小時可恢復。亦可因瘤體壓迫致顱壓增高，或瘤體破裂引起顱內(nèi)出血，出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、偏癱、抽搐、昏迷等，以上癥狀往往來勢兇猛，護士應隨時觀察病人病情變化，認真傾聽病人的主訴，以便能及時發(fā)現(xiàn)病情變化及時進行搶救。
3）生活護理：滿足病人的基本生活需要。
4）皮膚護理：保持皮膚的清潔干燥及床單位的清潔無污物，偏癱、昏迷的病人要定時翻身，防止壓瘡的發(fā)生。
5）準確記錄出入量，認真書寫病情記錄及準確記錄出入量，注意病人每天的總?cè)肓繎拗圃?span lang="EN-US">2000～3000ml，以防止加重腦水腫，同時應盡量控制腦轉(zhuǎn)移病人鈉的攝入量。應用脫水藥物時，應根據(jù)藥物的特性掌握好輸入速度，以保證良好的藥效。
6）腦轉(zhuǎn)移抽搐的護理：腦瘤期的病人，由于腫瘤壓迫，病人可突然出現(xiàn)抽搐，當抽搐發(fā)生時應立即用開口器，以防舌咬傷，同時通知醫(yī)生進行搶救。保持呼吸道通暢，定時吸痰，有義齒的病人取下義齒防止吞服。抽搐后，病人常有惡心、嘔吐，此時為防止病人吸入嘔吐物，應去枕平臥，頭偏向一側(cè)。大小便失禁者給予保留尿管長期開放�；杳圆∪艘〞r翻身叩背，并作好口腔及皮膚護理，防止肺部并發(fā)癥及壓瘡的發(fā)生。
6.預防感染 化療首先出現(xiàn)的反應是白細胞減少，因此應預防感染的發(fā)生。
七、健康教育
1.進食高蛋白、高維生素、易消化的飲食，鼓勵病人多進食，以增加機體抵抗力。
2.注意休息，不過分勞累，陰道轉(zhuǎn)移者應臥床休息，以免引起破潰大出血。.
3.注意外陰清潔，以防感染。
4.恢復期節(jié)制性生活，做好避孕。
5.出院后嚴密隨訪，警惕復發(fā)。第1年每月隨訪1次，1年后每3個月隨訪1次，持續(xù)至3年后改為每年1次至5年，此后每2年1次。隨訪內(nèi)容同葡萄胎。
例題：
1.惡性葡萄胎與絨毛膜癌的主要鑒別點為
A.繼發(fā)良性葡萄胎后的時間
B.癥狀輕重
C.體內(nèi)HCG濃度高低
D.有無黃素化囊腫
E.病理切片中有無絨毛結(jié)構(gòu)
『正確答案』E
『答案解析』侵襲性葡萄胎顯微鏡下可見葡萄胎組織的滋養(yǎng)細胞有不同程度的增生，并有出血和壞死，但仍可見變形的或完好的絨毛結(jié)構(gòu)。絨毛膜癌顯微鏡下檢查典型的病變?yōu)樽甜B(yǎng)細胞極度不規(guī)則增生，并伴有大量出血和壞死，絨毛結(jié)構(gòu)消失。是否存在絨毛結(jié)構(gòu)是二者的主要鑒別點，故該題選E項。“主要”是命題者出題時經(jīng)常尋找的字眼，因此復習時處處在意有這兩個字的地方。
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