第三節(jié) 護理診斷
一、定義與分類
護理診斷是關于個人、家庭、社區(qū)對現存的或潛在的健康問題或生命過程反應的一種臨床判斷,是護士為達到預期結果選擇護理措施的依據,這些預期結果是由護士負責的。
二、組成部分
護理診斷是由名稱、定義、診斷依據、相關因素等4部分組成。
(一)名稱
對護理對象健康狀態(tài)或疾病反應的概括性描述。
根據名稱可將護理診斷分為3類:
1.現存的護理診斷 是對目前現存的健康狀況或反應的描述。如“體溫過高”、“焦慮”等。
2.危險的護理診斷 是對現在未發(fā)生,但健康狀況和生命過程中可能出現的反應的描述,是如不采取護理措施將會發(fā)生的問題。陳述形式為:“有……的危險”。
3.健康的護理診斷 對個體、家庭或社區(qū)具有向更高健康水平發(fā)展?jié)撃艿拿枋觥?/span>陳述方式為:“潛在的……增強”,“執(zhí)行……有效”。
護理診斷的陳述方式主要有3種:
。1)三部分陳述法:即PES公式,P(problem,護理診斷名稱)+E(etiology,相關因素)+S(symptoms and sign,癥狀和體征,也包括其他檢查結果),多用于現存的護理診斷。如:低效性呼吸形態(tài)(P):發(fā)紺、呼吸急促(S):與胸部疼痛有關(E)。
。2)二部分陳述法:即只有護理診斷名稱(P)+相關因素(E),沒有癥狀和體征,多用于“有……危險”的護理診斷。如:有皮膚完整性受損的危險(P);與長期臥床、被迫體位有關(E)。
(3)一部分陳述法:“只有護理診斷名稱(P),用于健康的護理診斷。如:潛在的精神健康增強。
習題:
多用于現存的護理診斷的陳述法是
A.P公式
B.ES公式
C.PS公式
D.PE公式
E.PES公式
關于潛在的健康問題的護理診斷,正確的陳述方式是
A.潛在的…并發(fā)癥:與……有關
B.有………并發(fā)癥:由……引起
C.有………的危險:與……有關
D.潛在的:有……危險
E.潛在的:有……可能
。ǘ┒x
對護理診斷名稱的一種清晰、精確的描述。
。ㄈ┰\斷依據
作出護理診斷的臨床判斷標準,通常是相關的癥狀、體征及有關病史?煞譃3種:
1.必要依據 即做出某一護理診斷所必須具備的依據。
2.主要依據 即做出某一護理診斷通常需具備的依據。
3.次要依據 是對做出某一護理診斷有支持作用,但每次不一定必須存在的依據。
。ㄋ模┫嚓P因素
是使護理診斷成立和維持的原因或情境,如疾病、治療、心理、情境方面因素及發(fā)展方面因素等。
三、護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別
1.決策者不同 前者是由護士做出的診斷,后者是由醫(yī)生做出的診斷。
2.診斷的內容不同 護理診斷是對個體或人群的健康問題或生命過程的現存的、潛在的或健康的反應的判斷;醫(yī)療診斷是用來確定個體的具體疾病或病理狀態(tài),側重對疾病病因、病理生理變化等的臨床判斷。
3.每個病人的醫(yī)療診斷數目較少且在疾病發(fā)展過程中保持相對穩(wěn)定;護理診斷數目一般較多,且隨病人病情變化而隨時發(fā)生變化。
4.護理診斷的預期結果是由護理負責的,而醫(yī)療診斷的結果是在醫(yī)療職責范圍內。
習題:
A.有關個人對生活環(huán)境反應的判斷
B.有關個人對醫(yī)療技術反應的判斷
C.個人家庭社會對健康問題反應的判斷
D.個人身體病理生理變化的判斷
E.有關個人對生命照顧反應的判斷
1.護理診斷闡述的是護理對象
2.醫(yī)療診斷闡述的對象是
『正確答案』D
四、書寫護理診斷的注意事項
1.護理診斷須采用統(tǒng)一規(guī)范的名稱。
2.貫徹整體護理觀念,護理診斷應包括生理、心理、社會各方面的問題。
3.一個護理診斷只針對一個健康問題。
4.明確每一個護理診斷的相關因素,它是制定護理措施的依據,陳述時應使用“與……有關”的方式。
5.有關“知識缺乏”的診斷,應陳述為“知識缺乏:缺乏……方面的知識”,而不是“與……有關”的方式。
習題:
女性,60歲,腹脹、腹痛、暖氣,近日下蹲或腹部用力時,出現不由自主的排尿。對新出現癥狀正確的護理診斷是
A.功能性尿失禁:與膀胱過度充盈有關
B.壓力性尿失禁:與腹壓升高有關
C.反射性尿失禁:與膀胱收縮有關
D.完全性尿失禁:與神經傳導功能減退有關
E.壓迫性尿失禁:與膀胱擴約肌功能減退有關
『正確答案』B
五、合作性問題——潛在并發(fā)癥
合作性問題,是需要醫(yī)生和護士共同合作才能解決的問題,是需要護士進行監(jiān)測以及發(fā)現并發(fā)癥的發(fā)生和病情的變化。這些問題是護士不能獨立預防或解決的。多指由于臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。其陳述方法為“潛在并發(fā)癥:……”,或簡寫為“PC:……”。如“潛在并發(fā)癥:出血”或“PC:出血”。