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第四章　營養(yǎng)性疾病患兒的護理

第一節(jié)　營養(yǎng)不良

　　本節(jié)考點：
　�。�1）病因
　　（2）發(fā)病機制
　�。�3）臨床表現(xiàn)
　�。�4）輔助檢查
　�。�5）治療原則
　�。�6）護理措施
　　營養(yǎng)不良是指因缺乏熱量和（或）蛋白質(zhì)引起的一種營養(yǎng)缺乏癥，多見于3歲以下的嬰幼兒。臨床表現(xiàn)為體重減輕、皮下脂肪減少或消失、皮下水腫，常伴有各個器官不同程度的功能紊亂。
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　　1.長期攝入不足　母乳不足而未及時添加其他乳品；驟然斷奶而未及時添加輔食；奶粉配制過�。婚L期以淀粉類食品喂養(yǎng)為主；不良飲食習慣如長期偏食、挑食、吃過多零食等引起。
　　2.消化吸收障礙　消化系統(tǒng)先天畸形如唇裂、腭裂、幽門梗阻等，消化系統(tǒng)疾病如遷延性腹瀉、過敏性腸炎、腸吸收不良綜合征等均可影響食物的消化和吸收。
　　3.需要量增多　急、慢性傳染病（如麻疹、傷寒、肝炎、結(jié)核等）后的恢復期，雙胎、早產(chǎn)、生長發(fā)育快速時期等均可因需要量增多而造成相對不足。
　　4.消耗量過大　大量蛋白尿、長期發(fā)熱、燒傷、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤等均可使蛋白質(zhì)消耗或丟失增多。
　　（二）發(fā)病機制
　　由于長期能量供應不足，導致自身組織消耗。糖原不足或消耗過多致低血糖；脂肪消耗致血清膽固醇下降、脂肪肝；蛋白質(zhì)供給不足或消耗致血清蛋白下降，低蛋白水腫；由于全身總液量增多致細胞外液呈低滲狀態(tài)。同時還發(fā)生各組織器官，如消化、循環(huán)、泌尿、免疫及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能低下。
　　（三）臨床表現(xiàn)
　　營養(yǎng)不良的早期表現(xiàn)為體重不增，以后體內(nèi)脂肪逐漸消失，體重減輕，久之身長也會低于正常，出現(xiàn)身材矮小。皮下脂肪消耗的順序依次是腹部、軀干、臀部、四肢，最后是面部，表現(xiàn)額部出現(xiàn)皺折。兩頰下陷，顴骨凸出，形如老人。皮膚干燥、蒼白、松弛。肌肉萎縮、肌張力低下。體溫低于正常、脈搏減慢、心音低鈍、血壓偏低。初期煩躁，以后變得冷漠。有血清蛋白降低時可出現(xiàn)營養(yǎng)不良性水腫。嬰兒常有饑餓性便秘或腹瀉。
　　營養(yǎng)不良患兒常因缺乏蛋白質(zhì)及造血物質(zhì)并發(fā)營養(yǎng)性貧血，因多種維生素缺乏而并發(fā)干眼癥、口腔炎、末梢神經(jīng)炎，還可出現(xiàn)皮膚黏膜的出血點、齒齦浮腫。鼻出血及上感、肺炎等感染性疾病。
　　臨床上根據(jù)各種癥狀的程度，將營養(yǎng)不良分為三度（表5-5-1）。
　　表5-5-1　嬰幼兒不同程度營養(yǎng)不良的特點

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　　最突出的表現(xiàn)是血清白蛋白降低；胰島素樣生長因子1（IGF-1）水平下降，由于其出現(xiàn)在身高（長）、體重等體格發(fā)育指標改變前，而且不受肝功能的影響，被認為是診斷營養(yǎng)不良的較好指標。此外，多種血清酶活性、血糖、血漿膽固醇水平降低，各種電解質(zhì)、維生素及微量元素缺乏；生長激素分泌反有增多。
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　　盡早發(fā)現(xiàn)，早期治療，采取綜合性治療措施，包括調(diào)整飲食以及補充營養(yǎng)物質(zhì)；祛除病因，治療原發(fā)病；控制繼發(fā)感染；促進消化和改善代謝功能；治療并發(fā)癥。
　�。�六）護理措施
　　1.飲食管理　原則為循序漸進，逐漸補充。根據(jù)營養(yǎng)不良的程度、消化功能來調(diào)整飲食的量及種類。
　　（1）對于輕度營養(yǎng)不良患兒，在基本維持原膳食的基礎上，較早添加富含蛋白質(zhì)和熱量較高的食物。開始每日可供給熱量250～330kJ／kg（60～80kcal／kg），以后逐漸遞增。
　�。�2）對于中、重度營養(yǎng)不良患兒，熱能和營養(yǎng)物質(zhì)的供給，應由低到高，逐漸增加。供給熱量從每日165～230kJ／kg（40～55kcal／kg）開始，逐步增加；若消化吸收能力較好，可逐漸增加到每日500～727kJ／kg（120～170kcal／kg），并按實際體重計算所需熱能。待體重恢復，可供給正常生理需要量。
　　選擇食物的原則：一是適合患兒的消化能力，輕度營養(yǎng)不良患兒，可從牛奶開始，逐漸過渡到帶有肉末的輔食。中、重度營養(yǎng)不良患兒則可先給稀釋奶或脫脂奶，再給全奶，然后才能給肉末的輔食。二要符合營養(yǎng)需要，即高蛋白、高能量、高維生素的飲食，還要根據(jù)情況適當補充鐵劑。
　　2.促進消化、改善食欲　遵醫(yī)囑給予各種消化酶（胃蛋白酶、胰酶等）和B族維生素口服，以助消化；給予蛋白同化類固醇制劑如苯丙酸諾龍肌注，以促進機體對蛋白質(zhì)的合成。必要時少量多次輸血或氨基酸、脂肪乳等靜脈營養(yǎng)。
　　3.預防感染　保持皮膚清潔、干燥、防止皮膚破損；做好口腔護理，保持生活環(huán)境舒適衛(wèi)生，注意做好保護性隔離，防止交叉感染。
　　4.觀察病情　密切觀察患兒尤其是重度營養(yǎng)不良患兒的病情變化。
　�。�1）患兒早晨容易出現(xiàn)低血糖，表現(xiàn)出汗、肢冷、脈弱、血壓下降等休克表現(xiàn)，也可有呼吸暫停，出現(xiàn)此種情況，需立即靜脈注射25%的葡萄糖溶液進行搶救；對維生素A缺乏引起的眼干燥癥者，可用生理鹽水濕潤角膜及涂抗生素眼膏，同時口服或注射維生素A制劑；腹瀉、嘔吐的患兒易引起酸中毒，發(fā)現(xiàn)病情變化應及時報告，并做好搶救準備。
　�。�2）治療及護理開始后應每日記錄進食情況及對食物的耐受情況，定期測量體重，身高及皮下脂肪的厚度，以判斷治療效果。
　　5.促進生長發(fā)育　提供舒適的環(huán)境，合理安排生活，減少不良刺激，保證患兒精神愉快和有充足的睡眠；及時糾正先天畸形，進行適當?shù)膽敉饣顒雍腕w格鍛煉，促進新陳代謝，利于生長發(fā)育。
　　6.健康教育　向患兒家長解釋導致營養(yǎng)不良的原因，介紹科學育兒的知識，指導母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的具體執(zhí)行方法，糾正小兒的不良飲食習慣；合理安排生活作息制度，堅持戶外活動，保證充足睡眠；預防感染，按時進行預防接種；先天畸形患兒應及時手術治療；做好生長發(fā)育監(jiān)測。