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第三節(jié)　消化性潰瘍病人的護理

　　消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）。
　　由于潰瘍的形成與胃酸及胃蛋白酶的消化作用有關，故稱為消化性潰瘍。
　　臨床上十二指腸潰瘍（DU）較胃潰瘍（GU）為多見。十二指腸潰瘍（DU）可見于任何年齡，但以青壯年居多，胃潰瘍（GU）的發(fā)病年齡較遲，平均晚10年。

　　一、病因及發(fā)病機制
　�。ㄒ唬┯拈T螺桿菌感染
　　消化性潰瘍病人幽門螺桿菌的檢出率明顯高于對照組的普通人群；研究表明，成功根治幽門螺桿菌可大大減少消化性潰瘍的復發(fā)率，因此。幽門螺桿菌是消化性潰瘍的重要病因。幽門螺桿菌感染引起消化性潰瘍的發(fā)生機制尚未闡明。
　�。ǘ�）非甾體抗炎藥（NSAID）
　　NSAID是引起消化性潰瘍的又一常見病因，NSAID是通過破壞黏膜屏障使黏膜防御和修復功能受損，導致消化性潰瘍的發(fā)生。NSAID引起的潰瘍以胃潰瘍多見，潰瘍的形成及其并發(fā)癥的危險因素與服用NSAID的種類、劑量、療程有關，與同時服用抗凝藥物、糖皮質(zhì)激素等因素有關。
　�。ㄈ�）胃酸和胃蛋白酶
　　消化性潰瘍的最終形成是胃酸和胃蛋白酶的自身消化作用所致。胃蛋白酶只有在pH＜4時才有活性，是胃酸依賴性的。
　　因此，消化性潰瘍發(fā)生起關鍵作用的是胃酸，胃酸是潰瘍形成的直接原因，胃酸的損害作用只有在胃十二指腸黏膜的防御和修復機制遭破壞時發(fā)生。
　�。ㄋ模┢渌�因素
　　吸煙；急性應激；精神因素；飲食失調(diào)；胃十二指腸運動異常；遺傳因素。
　　（五）保護因素

　　二、臨床表現(xiàn)
　　消化性潰瘍病程以慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹痛為特點，一般春秋季節(jié)易發(fā)作，容易復發(fā)，其發(fā)作常與不良精神刺激、情緒波動、飲食失調(diào)等情況有關。
　　1.癥狀
　�。�1）上腹痛為消化性潰瘍的主要癥狀。其疼痛性質(zhì)、部位、疼痛時間、持續(xù)時間等依潰瘍部位的不同而有其特殊性見表2-4-1。
　　表2-4-1　胃潰瘍、十二指腸潰瘍的疼痛比較

　　胃腸道癥狀還可表現(xiàn)為泛酸、暖氣、惡心、嘔吐等消化不良的癥狀，以GU較DU為多見。
　�。�2）全身癥狀可表現(xiàn)為失眠、多汗等自主神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀，也可有消瘦、貧血等癥狀。
　　2.體征　緩解期多無明顯體征，發(fā)作時可有上腹部局限性壓痛點。
　　3.并發(fā)癥
　　（1）出血 發(fā)生率為10%～15%，是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，其中以十二指腸潰瘍并發(fā)出血較為多見。出血是由于潰瘍侵蝕周圍血管所致。出血臨床表現(xiàn)視出血的部位、速度和出血量決定，一般可表現(xiàn)為嘔血或（和）黑便。
　�。�2）穿孔 潰瘍病灶向深部發(fā)展穿透漿膜層引起穿孔，發(fā)生率為2%～7%，多見于十二指腸潰瘍表現(xiàn)為突發(fā)上腹部劇烈疼痛，如刀割樣，可迅速遍及全腹，大汗淋漓、煩躁不安，服用抑酸劑不能緩解。是外科常見的急腹癥之一，腹部檢查可見腹肌緊張，呈板狀腹、壓痛及反跳痛，腸鳴音減弱或消失，部分病人出現(xiàn)休克。
　�。�3）幽門梗阻 發(fā)生率約為2%～4%，大多由十二指腸潰瘍或幽門潰瘍引起，分功能性梗阻和器質(zhì)性梗阻。
　�。�4）癌變：十二指腸潰瘍極少發(fā)生癌變。胃潰瘍發(fā)生癌變的幾率在1%以下，臨床上對年齡在45歲以上的病人。

　　三、輔助檢查
　�。ㄒ唬├w維胃鏡檢查
　　纖維胃鏡下可見消化性潰瘍呈圓形或橢圓形，底部平整，邊緣整齊，深淺不一，早期病變限于黏膜下層，晚期可深達肌層。
　�。ǘ�）胃腸鋇餐檢查
　　胃潰瘍多發(fā)生在胃竇、胃小彎和幽門前區(qū)，可見到潰瘍凹陷部被鋇劑充盈而呈現(xiàn)龕影；十二指腸潰瘍多發(fā)生于球部，不易發(fā)生龕影，可見球部變形、激惹、壓痛等間接征象。
　�。ㄈ�）糞便隱血試驗
　　糞便隱血陽性提示潰瘍活動。
　�。ㄋ模┪敢悍置诠δ軠y定
　　胃潰瘍病人的胃酸分泌正�；蛏缘陀谡�常；十二指腸潰瘍則多增高，尤以空腹和夜間更明顯。
　�。ㄎ澹┯拈T螺桿菌檢查
　　多有幽門螺桿菌陽性。

　　四、治療原則
　　治療原則：消除病因，控制癥狀，促進愈合，預防復發(fā)和防治并發(fā)癥。
　　治療消化性潰瘍的藥物可分為兩大類：抑制胃酸藥物和保護胃黏膜藥物。
　　1.抑制胃酸藥物
　　（1）抗酸藥：可直接中和胃酸，迅速緩解疼痛癥狀。此藥不宜單獨使用，只作為治療消化性潰瘍的輔助用藥。常用藥物有碳酸氫鈉、碳酸鈣、氫氧化鋁等。
　�。�2）H₂受體拮抗劑：
　　阻止組胺與H₂受體結(jié)合，抑制胃酸分泌，該類藥物價格便宜，臨床上特別適用于根除幽門螺桿菌療程完成后的后續(xù)治療及半量作為長期維持治療。
　　常用藥物有西米替丁每天800mg、雷尼替丁每天300mg、法莫替丁每天40mg，已證明全天藥量于睡前頓服與一天2～3次分服效果相仿。常規(guī)劑量DU病人療程4～6周，GU病人療程6～8周。
　　服藥后基礎胃酸分泌量、食物刺激后胃酸分泌量及夜間胃酸分泌量均減少。
　　（3）質(zhì)子泵抑制劑（H^＋-K^＋-ATP酶抑制劑，PPI）：是目前已知的抑制胃酸分泌最強的藥物，這類藥物作用于壁細胞胃酸分泌終末過程的關鍵酶H^＋-K^＋-ATP酶，使其失去活性，并不可逆轉(zhuǎn)。與H₂受體拮抗劑相比PPI促進潰瘍愈合的速度快、潰瘍愈合率較高，因此，特別適合NSAID潰瘍病人不能停用NSAID時或難治性潰瘍的治療，PPI是根除幽門螺桿菌基礎藥物。常用奧美拉唑（洛賽克）20mg每天1次、蘭索拉唑30mg每天1次、泮托拉唑40mg每天1次。DU病人療程2～4周，GU病人療程4～6周。
　　2.保護胃黏膜藥物
　　（1）硫糖鋁：作用機制是硫糖鋁可粘附在潰瘍表面阻止胃酸／胃蛋白酶的侵襲、促進內(nèi)源性前列腺素合成和刺激表皮生長因子分泌。硫糖鋁常規(guī)用量為每天1g，分4次口服。
　�。�2）枸櫞酸鉍鉀（CBS）：除有硫糖鋁的作用機制外，并有較強抑制幽門螺桿菌作用。療程4～8周。
　�。�3）前列腺素類藥物：具有抑制胃酸分泌，增加胃十二指腸黏膜的黏液和碳酸氫鹽的分泌，增加黏膜的血流作用。代表藥物為米索前列醇。
　　3.根除幽門螺桿菌
　　臨床上常采用聯(lián)合用藥的方法。目前，常以PPI或膠體鉍劑為基礎加上兩種抗生素的三聯(lián)療法�？股�素通常選用克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑中的兩種。療程7天。
　　4.手術治療

　　五、護理措施
　�。ㄒ唬┮话阕o理
　　1.休息 輕癥者適當休息，可參加輕微工作，注意勞逸結(jié)合，避免過度勞累。潰瘍有活動大便隱血試驗陽性病人應臥床休息1～2周。
　　2.飲食護理
　　宜選用營養(yǎng)豐富、清淡、易消化的食物，以利促進胃黏膜修復和提高抵抗力
　　急性活動期應少食多餐，每天5～6餐，以牛奶、稀飯、面條等偏堿性食物為宜。少食多餐可中和胃酸，減少胃的饑餓性蠕動，同時可避免過飽所引起的胃竇部擴張增加促胃液素的分泌。忌食辛辣、過冷、油炸、濃茶等刺激性食物及飲料。要戒煙酒。
　　（二）用藥護理
　�。�1）H₂受體拮抗劑：藥物應在餐中或餐后即刻服用，也可一天的劑量夜間頓服。
　　（2）質(zhì)子泵抑制劑：不良反應較少，可有頭暈，因此，初次應用時應減少活動。
　�。�3）胃黏膜保護劑：因硫糖鋁在酸性環(huán)境下有效，所以，應在餐前1小時給藥。
　　硫糖鋁全身不良反應少，常引起便秘，本藥含糖量高，糖尿病病人不宜應用。
　　膠體鉍劑在酸性環(huán)境下起作用，故在餐前0.5小時服用，
　�。�4）其他藥物：抗酸藥，如氫氧化鋁凝膠等應在餐后1小時或睡前服用
　　例題
　　消化性潰瘍發(fā)病中起決定作用的是
　　A.胃酸胃蛋白酶
　　B.吸煙
　　C.飲食失調(diào)
　　D.O型血型者
　　E.全身性疾病

　　 [答疑編號500697040201]
　　『正確答案』A

　　十二指腸潰瘍疼痛的特點是
　　A.餐后即痛，持續(xù)2后緩解
　　B.餐后1h開始，持續(xù)2h后緩解
　　C.餐后2h開始，持續(xù)2h后緩解
　　D.餐后3～4h開始，進餐后緩解
　　E.無規(guī)律性

　　 [答疑編號500697040202]
　　『正確答案』D

　　男性，30歲，夜間發(fā)作性腹部燒灼樣痛二月余，進食后能迅速緩解，昨起排柏油樣便3次，今晨起床暈倒。體檢：T37℃，P120次／min，R24次／min，Bp80／50mmHg.神志恍惚，皮膚蒼白，四肢厥冷。
　　1）該病人的基本病因是
　　A.胃潰瘍
　　B.十二指腸潰瘍
　　C.食管-胃底靜脈曲張
　　D.胃癌
　　E.肝硬化

　　 [答疑編號500697040203]
　　『正確答案』B

　　2）該病人出現(xiàn)的并發(fā)癥是
　　A.上消化道出血
　　B.幽門梗阻
　　C.急性穿孔
　　D.慢性穿孔
　　E.癌變

　　 [答疑編號500697040204]
　　『正確答案』A

　　男性，34歲，患十二指腸潰瘍病多年。于飽餐后突然出現(xiàn)上腹劇烈疼痛、腹肌緊張及休克。首先應考慮并發(fā)
　　A.幽門梗阻
　　B.急性胃穿孔
　　C.急性胰腺炎
　　D.急性膽囊炎
　　E.慢性胃穿孔

　　 [答疑編號500697040205]
　　『正確答案』B