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第二節(jié)　貧血病人的護(hù)理

　　一、缺鐵性貧血病人的護(hù)理
　　（一）病因和發(fā)病機(jī)制
　　1.需要增加而攝入不足　嬰幼兒、青少年生長快，需鐵量多。如果鐵攝入不足，可導(dǎo)致缺鐵。育齡期女性需鐵量亦增加，如哺乳期婦女每天從乳汁中丟失鐵約O.5～1mg；妊娠婦女需供給胎兒每公斤體重80mg的鐵。育齡婦女若飲食中供鐵不足，易發(fā)生缺鐵性貧血。
　　2.鐵吸收不良　十二指腸及空腸上端是鐵的主要吸收部位，胃大部切除或胃空腸吻合術(shù)后，由于胃酸缺乏、腸道功能紊亂、小腸黏膜病變等均可使鐵吸收障礙。
　　3.損失鐵過多　慢性失血是缺鐵性貧血的主要病因，由于反復(fù)多次小量失血，常使體內(nèi)貯存鐵耗竭。潰瘍病出血、痔出血、月經(jīng)過多、鉤蟲病等均可引起缺鐵性貧血。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　本病發(fā)展緩慢，有一般貧血的表現(xiàn)如面色蒼白、疲乏無力、頭暈、耳鳴、心悸氣短等。由于缺血缺氧，含鐵酶及依賴酶的活性降低，病人可伴以下特征：
　　1.營養(yǎng)缺乏　皮膚干燥、角化、萎縮、無光澤、毛發(fā)干枯易脫落、指（趾）甲變平，指甲條紋隆起，嚴(yán)重呈“反甲”、薄脆易裂等。
　　2.黏膜損害　舌炎、口角炎及胃炎，舌乳頭萎縮嚴(yán)重者吞咽困難。
　　3.神經(jīng)、精神系統(tǒng)異常　如易激動、煩躁、興奮、頭痛，多見小兒。少數(shù)病人有異食癖，喜吃泥土、生米、冰塊、石子等。
　�。ㄈ�）輔助檢查
　　根據(jù)病史、癥狀體征、有關(guān)檢查為小細(xì)胞低色素性貧血，血清鐵及鐵蛋白降低，骨髓細(xì)胞鐵染色陰性可診斷為缺鐵性貧血。
　　1.血象　典型血象為小細(xì)胞低色素性貧血，紅細(xì)胞體積較正常小，形態(tài)不一，中心淺染區(qū)擴(kuò)大，甚至呈環(huán)形，紅細(xì)胞平均體積（MCV）、紅細(xì)胞平均血紅蛋白（MCHC）值降低
　　白細(xì)胞計數(shù)一般正常，血小板計數(shù)常增高。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)三系細(xì)胞減少。
　　2.骨髓象　紅系增生活躍，以中晚幼紅細(xì)胞為主，體積變小，染色質(zhì)顆粒致密，細(xì)胞質(zhì)少。粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞系常正常。骨髓鐵染色檢查細(xì)胞外鐵消失或明顯減少，鐵粒幼紅細(xì)胞低于16％。
　　3.生化檢查　血清鐵降低，多＜50Oμg／L；總鐵結(jié)合力多＞4500μg／L；血清鐵蛋白＜14μg／L，血清鐵蛋白檢查可準(zhǔn)確反映體內(nèi)貯存鐵情況，能作為缺鐵依據(jù)。
　�。ㄋ模┲委熞�點
　　1.去除病因　病因或原發(fā)病確診后，必須積極治療，這是糾正貧血、防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
　　2.補(bǔ)充鐵劑　包括含鐵豐富的食物及藥物。藥物首選口服鐵劑：硫酸亞鐵每次0.3g，3次／天；富馬酸亞鐵每次O.4g，3次／天；口服鐵劑可同服維生素C每次100mg，3次／天，胃酸缺乏者可同服稀鹽酸促進(jìn)鐵吸收。
　　口服鐵劑不能耐受，或病情要求迅速糾正貧血等情況可使用注射鐵劑。常用右旋糖酐鐵肌肉注射，成人首劑50mg深層肌肉注射，如無不良反應(yīng)，次日改為100mg／d，嚴(yán)格掌握注射劑量，避免過量導(dǎo)致鐵中毒。
　�。ㄎ澹┳o(hù)理措施
　　1.休息與活動
　　2.病情觀察
　　3.飲食護(hù)理　應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，強(qiáng)調(diào)均衡飲食，不偏食、挑食。對于有口腔炎、口角炎、舌炎的病人，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。食欲降低的病人，加入適量的調(diào)味品，以刺激食欲。進(jìn)食含鐵豐富的食物，如動物的心、肝、腎、瘦肉、蛋以及豆類、海帶、紫菜、木耳等，食用含維生素C豐富的食物和水果，可促進(jìn)鐵的吸收。
　　4.用藥護(hù)理
　�。�1）口服鐵劑：
　　空腹時比餐后或餐中服用亞鐵鹽吸收要完全，但空腹服用胃腸道反應(yīng)大，病人常不能耐受，故多選在餐后服用從小劑量開始逐漸增加劑量，以便減輕不良反應(yīng)。主要不良反應(yīng)為胃部灼熱感、惡心、嘔吐、上腹部不適、腹瀉、便秘等。
　　避免與茶、牛奶、咖啡或含鈣、鎂、磷酸鹽、鞣酸等的藥物和食物同時服用，以防影響鐵的吸收維生素C可防止二價鐵氧化，稀鹽酸可使三價鐵轉(zhuǎn)變?yōu)槎�價鐵而利于鐵的吸收，因此口服鐵劑時可加用維生素C、稀鹽酸。服用液體鐵劑時，應(yīng)使用吸管，以免牙齒受損。
　　鐵與腸道內(nèi)硫化氫作用，生成黑色硫化鐵，故服用鐵劑期間應(yīng)向病人及家屬作好解釋工作，避免因病人出現(xiàn)黑便而緊張。
　　（2）注射鐵劑：注射鐵劑時病人可有局部和全身不良反應(yīng)。肌內(nèi)注射可引起局部疼痛，長期注射可出現(xiàn)硬結(jié)，因此，肌內(nèi)注射應(yīng)采用深部注射，并經(jīng)常更換注射部位，以促進(jìn)吸收。另外不要在皮膚暴露部位注射，以防藥液外溢引起局部皮膚染色。
　　注射鐵劑除可引起上述局部反應(yīng)外，還可出現(xiàn)面部潮紅、頭痛、頭昏、惡心、發(fā)熱、蕁麻疹、關(guān)節(jié)和肌肉痛、淋巴結(jié)炎、低血壓等全身反應(yīng)，嚴(yán)重者可發(fā)生過敏性休克，故首次注射時應(yīng)嚴(yán)密觀察用藥后不良反應(yīng)，并備好搶救物品和藥品。
　　例題：
　　引起缺鐵性貧血的主要原因是
　　A.青少年生長發(fā)育
　　B.婦女妊娠或哺乳
　　C.慢性失血
　　D.胃大部切除術(shù)后
　　E.食物中供鐵不足

　　 [答疑編號500697060101]
　　『正確答案』C

　　男性，30歲，2年前做過“胃切除術(shù)”。近半年來經(jīng)常頭暈、心悸、體力逐漸下降，診斷為缺鐵性貧血。
　　1)患者貧血的原因可能是
　　A、鐵攝入不足
　　B、鐵吸收不良
　　C、鐵需要量增加
　　D、鐵消耗過多
　　E、鐵不能利用

　　 [答疑編號500697060102]
　　『正確答案』B

　　2)給患者口服鐵劑的護(hù)理中錯誤的是
　　A、宜于進(jìn)餐后服用
　　B、可與維生素C同服
　　C、餐后不要即刻飲茶
　　D、如有消化道反應(yīng)，可與牛奶同服
　　E、血紅蛋白正常后，應(yīng)繼續(xù)治療數(shù)月

　　 [答疑編號500697060103]
　　『正確答案』D

　　口服鐵劑應(yīng)該
　　A、劑量大不要緊
　　B、可和茶水同服
　　C、飯前服用
　　D、警惕黑便
　　E、液體鐵劑要用吸管

　　 [答疑編號500697060104]
　　『正確答案』E

　　二、再生障礙性貧血
　　再生障礙性貧血簡稱再障，是由于多種原因?qū)е鹿撬柙煅�功能衰竭�?/span>以骨髓造血干細(xì)胞及造血微環(huán)境損傷、外周血全血細(xì)胞減少為特征的一種綜合征。臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、感染、出血和全血細(xì)胞的減少。
　　（一）病因與發(fā)病機(jī)制
　　1.病因　按病因是否明確分為原發(fā)性再障和繼發(fā)性再障。病人找不到明確原因而發(fā)病的，稱為原發(fā)性再障；繼發(fā)性再障由藥物和化學(xué)、物理、病毒感染等因素引起的較為常見。
　�。�1）藥物及化學(xué)物質(zhì)：現(xiàn)已知有高度危險性的藥物有抗癌藥、氯霉素、磺胺藥、保太松、阿司匹林、苯妥英鈉、異煙肼、氯喹等，其中以氯霉素所致最多見。苯及其衍生物是引起再障的重要化學(xué)物質(zhì)，其次殺蟲劑、砷和重金屬鹽等也均可引起再障的發(fā)生。
　�。�2）物理因素：各種電離輻射如X射線、γ射線及其他放射性物質(zhì)等可阻礙DNA的復(fù)制而抑制細(xì)胞的有絲分裂，使骨髓造血干細(xì)胞和骨髓微循環(huán)遭受損害，從而影響造血干細(xì)胞的增殖和分化。
　　（3）病毒感染：風(fēng)疹病毒、EB病毒、流感病毒以及肝炎病毒的反復(fù)感染均可引起再障。
　�。�4）其他因素：少數(shù)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎衰竭等疾病可演變成再障。
　　2.發(fā)病機(jī)制　再障的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)。
　　（1）造血干細(xì)胞受損（“種子”學(xué)說）：上述各種致病因素破壞骨髓，造成造血干細(xì)胞數(shù)量減少和功能障礙，引起外周血液全血細(xì)胞減少。
　　（2）造血微環(huán)境受損（“土壤”學(xué)說）：致病因素導(dǎo)致造血環(huán)境嚴(yán)重破壞時，骨髓微環(huán)境中的造血基質(zhì)細(xì)胞分泌造血因子的能力降低，使造血細(xì)胞的生長和發(fā)育失去支持和調(diào)節(jié)所致。
　�。�3）免疫介導(dǎo)因素（免疫學(xué)說）：研究發(fā)現(xiàn)再障病人骨髓或外周血液的淋巴細(xì)胞能抑制紅細(xì)胞及粒細(xì)胞的生長。
　�。�4）遺傳傾向：臨床資料顯示具有某些HLA-Ⅱ型抗原的再障病人對免疫抑制劑治療反應(yīng)較好，部分病人對氯霉素和某些病毒具有易感性，說明再障的發(fā)病可能與遺傳因素有關(guān)。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　主要表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、出血和感染，肝、脾、淋巴結(jié)多無腫大。根據(jù)起病急緩和病情輕重及病程長短分為急性再障和慢性再障兩型。
　　1.急性再障（重型再障Ⅰ型）較少見，起病急，發(fā)展快，早期即可出現(xiàn)出血及感染，隨病程延長出現(xiàn)進(jìn)行性貧血。多發(fā)生口腔、牙齦、鼻腔等黏膜及皮膚廣泛出血，內(nèi)臟出血多見，如消化道出血、血尿、子宮出血等。多數(shù)病例有眼底出血，約1／3～1／2在數(shù)月至1年內(nèi)死亡，死亡原因為腦出血和嚴(yán)重感染。皮膚、黏膜及肺部反復(fù)感染，多合并敗血癥，感染不易控制。如不經(jīng)治療，多在6～12個月內(nèi)死亡。
　　2.慢性再障　較多見，起病緩慢，病程長，多以貧血為主要表現(xiàn)，感染、出血癥狀較輕，經(jīng)恰當(dāng)治療病情可緩解或治愈，預(yù)后相對較好。少數(shù)病例病情惡化（重型再障Ⅱ型），表現(xiàn)同急性再障，預(yù)后極差。
　　（三）輔助檢查
　　1.血象　全血細(xì)胞減少，呈正細(xì)胞正色素性貧血。急性再障網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著減少，慢性型可輕度增多，但絕對值低于正常，白細(xì)胞減少，以中性粒細(xì)胞減少為主，淋巴細(xì)胞相對增多，血小板均減少。
　　2.骨髓象　急性再障增生低下或極度低下，粒、紅兩系均明顯減少。巨核細(xì)胞顯著減少，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞也相對增多。慢性型增生降低或呈灶性增生，但巨核細(xì)胞均減少。
　�。ㄋ模┲委熢瓌t
　　1.去除病因　去除和避免可能導(dǎo)致骨髓損害的各種因素，禁用對骨髓有抑制作用的藥物。
　　2.支持療法
　　（1）預(yù)防和控制感染：注意個人衛(wèi)生和周圍環(huán)境的清潔消毒、合并感染時，應(yīng)早期應(yīng)用足量有效的抗生素，以防止感染擴(kuò)散。
　�。�2）止血：糖皮質(zhì)激素對淺表部位出血有效，如皮膚、鼻黏膜出血可選用。出血嚴(yán)重、易合并內(nèi)臟出血和顱內(nèi)出血可采用成分輸血，輸注濃縮血小板。
　　（3）輸血：輸血是主要的支持療法。應(yīng)根據(jù)貧血的程度和臨床表現(xiàn)決定，嚴(yán)格掌握指征，盡量采用成分輸血。如對于粒細(xì)胞減少并發(fā)嚴(yán)重感染者可輸注白細(xì)胞混懸液。
　　3.雄激素　為治療慢性再障的首選藥，其作用機(jī)理是刺激腎臟產(chǎn)生更多的促紅細(xì)胞生成激素及直接骨髓刺激紅細(xì)胞生成。常用丙酸睪酮、司坦唑醇（康力龍）等，是目前治療慢性再障的常用藥物。
　　4.免疫抑制劑　抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）和抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG），是目前治療重型再障的主要藥物。
　　5.造血細(xì)胞生長因子　主要用于重型再障，一般在免疫抑制劑治療的同時或以后應(yīng)用，具有促進(jìn)血象恢復(fù)的作用。
　　6.骨髓移植　主要用于重型再障。
　　7.臍血輸注
　　8.其他　脾切除
　　（五）護(hù)理措施
　　1.合理休息與活動
　　輕度貧血，可下床適當(dāng)活動，中重度貧血或合并感染者應(yīng)臥床休息，血小板計數(shù)＜20×10⁹／L或有嚴(yán)重出血時，應(yīng)絕對臥床休息，避免情緒激動，防止身體外傷。
　　2.飲食護(hù)理
　　給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，血小板減少者應(yīng)進(jìn)軟食或半流質(zhì)，避免過硬、粗糙、帶刺激性食物；有消化道出血者應(yīng)給予禁食或給流質(zhì)飲食，待出血停止后再逐漸恢復(fù)普通飲食。有感染發(fā)熱時，飲食中要保證充足的水分和熱量供給。
　　3.病情觀察
　　注意觀察病人生命體征變化，尤其對于體溫和熱型變化；注意貧血的癥狀、體征，有無感染，如呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)等部位的感染征象；發(fā)熱時有無寒戰(zhàn)及其他伴隨癥狀，及時發(fā)現(xiàn)感染灶；皮膚、黏膜有無出血斑點，有無內(nèi)臟及顱內(nèi)出血的癥狀和體征，如病人出現(xiàn)頭痛、惡心、噴射狀嘔吐等，應(yīng)警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生。及時了解血象變化，觀察痰液、尿液及大便性狀，必要時送檢或做血液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。
　　4.眼底及顱內(nèi)出血的護(hù)理：
　　眼底出血時病人視物模糊，囑咐病人臥床休息、減少活動，保持鎮(zhèn)靜，避免用力揉搓眼睛以免加重出血。如突然出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，提示已有顱內(nèi)出血的發(fā)生，立即通知醫(yī)生作好搶救準(zhǔn)備。并去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，立即吸氧，以改善腦組織細(xì)胞缺血缺氧，頭部置冰袋或冰帽，降低腦細(xì)胞的耗氧量。迅速建立靜脈通路，按醫(yī)囑應(yīng)用脫水利尿藥以降低顱內(nèi)壓，合理使用止血、止痛、鎮(zhèn)靜藥物，并作好基礎(chǔ)護(hù)理；觀察生命體征、神志及瞳孔大小情況，并作好記錄。
　　5.用藥的護(hù)理
　　（1）雄激素不良反應(yīng)有肝臟損害及男性化作用、皮膚痤瘡、體毛增多、下肢水腫。
　　（2）環(huán)孢素不良反應(yīng)有齒齦增生、肝腎功能損害、肌肉震顫、高血壓等；用藥前應(yīng)向病人及家屬作好解釋，用藥期間要保持皮膚清潔，不要擠抓痤瘡，以防感染的發(fā)生；定時監(jiān)測血壓、復(fù)查肝腎功能等，隨藥物減量或停藥以后不良反應(yīng)可逐漸緩解和消失，切忌擅自停藥減量。
　�。�3）丙酸睪酮為油劑，注射后不易吸收，故應(yīng)深部肌內(nèi)注射，經(jīng)常輪換注射部位，發(fā)現(xiàn)硬結(jié)及時理療，便于促進(jìn)吸收避免感染；
　　例題：
　　女，40歲，石油化工工人，長期與苯接觸，一年來全身乏力，Hb6g／dl，血小板50000／dl，網(wǎng)織紅細(xì)胞低于正常，肝脾不腫大，骨髓增生低下
　　1)可能的醫(yī)療診斷是
　　A.缺鐵性貧血
　　B.巨幼細(xì)胞性貧血
　　C.再生障礙性貧血
　　D.溶血性貧血
　　E.地中海貧血

　　 [答疑編號500697060105]
　　『正確答案』C

　　2)進(jìn)行護(hù)理評估時下列哪項對其病因診斷最重要
　　A.心理社會資料
　　B.系統(tǒng)體格檢查
　　C.既往史、職業(yè)史
　　D.血象、骨髓象結(jié)果
　　E.主要癥狀及治療經(jīng)過

　　 [答疑編號500697060106]
　　『正確答案』C

　　3)哪項體征不可能出現(xiàn)
　　A.貧血貌
　　B.皮膚瘀斑淤點
　　C.肝脾、淋巴結(jié)腫大
　　D.口角潰瘍
　　E.肺炎

　　 [答疑編號500697060107]
　　『正確答案』C

　　4)首選治療為
　　A.鐵劑
　　B.腎上腺皮質(zhì)激素
　　C.雄激素
　　D.維生素C
　　E.安絡(luò)血

　　 [答疑編號500697060108]
　　『正確答案』C

　　5)該藥的正確使用方法是：
　　A．該藥吸收快，需要深部肌肉注射
　　B．如用藥1個月見效，即可停藥
　　C．該藥副作用較少，用量可以適當(dāng)加大
　　D．長期用藥，肝功能不受損害
　　E．需經(jīng)常更換注射部位，防止注射處發(fā)生腫塊

　　 [答疑編號500697060109]
　　『正確答案』E