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第三節(jié)　感染性休克

　　本節(jié)考點(diǎn)：
　　（1）病因病理
　�。�2）臨床表現(xiàn)
　�。�3）治療要點(diǎn)
　　（一）病因病理
　　感染性休克常繼發(fā)于以革蘭陰性桿菌為主的感染，如膽道化膿性感染、急性化膿性腹膜炎、絞窄性腸梗阻、泌尿系感染及敗血癥等，亦稱(chēng)內(nèi)毒素性休克。革蘭陰性桿菌釋放的內(nèi)毒素與體內(nèi)的抗原抗體復(fù)合物作用，可引起血管痙攣及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷；同時(shí)，內(nèi)毒素可促使體內(nèi)多種炎性介質(zhì)釋放，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），最終導(dǎo)致微循環(huán)障礙、代謝改變及器官功能衰竭。
　�。ǘ�） 臨床表現(xiàn)
　　感染性休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)有低動(dòng)力型（低排高阻型）和高動(dòng)力型（高排低阻型）改變。前者表現(xiàn)為冷休克，后者為暖休克。
　　冷休克時(shí)，外周血管收縮，阻力增高，微循環(huán)淤滯，大量毛細(xì)血管滲出，使血容量和心排出量降低。病人表現(xiàn)為體溫降低，躁動(dòng)不安、淡漠或嗜睡；面色蒼白、發(fā)紺、花斑樣；皮膚濕冷；脈搏細(xì)數(shù)，血壓降低，脈壓減�。ǎ�30mmHg）；尿量驟減（＜25ml／h）。
　　暖休克較少見(jiàn)，常出現(xiàn)于革蘭陽(yáng)性菌感染引起的休克早期，主要為外周血管擴(kuò)張，阻力降低，心排出量正常或稍高。病人表現(xiàn)為神志清醒；疲乏；面色潮紅、手足溫暖；血壓下降、脈率慢、搏動(dòng)清楚。但革蘭陽(yáng)性菌感染的休克后期亦可轉(zhuǎn)變?yōu)槔湫菘恕?/span>休克晚期，心功能衰竭，外周血管癱瘓，即成為低排低阻型休克。
　　（三）治療原則
　　在休克未糾正以前，以抗休克為主，同時(shí)抗感染。休克控制后，著重治療感染。
　　1.補(bǔ)充血容量 首先快速輸入等滲鹽溶液或平衡鹽溶液，再補(bǔ)充適量的膠體液，如血漿、全血等。補(bǔ)液期間應(yīng)監(jiān)測(cè)CVP，作為調(diào)整輸液種類(lèi)和速度的依據(jù)。
　　2.控制感染 盡早處理原發(fā)感染病灶。對(duì)未確定病原菌者，先根據(jù)臨床判斷聯(lián)合使用廣譜抗生素，再根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整為敏感的窄譜抗生素。
　　3.糾正酸堿失衡 輕度酸中毒，在補(bǔ)足血容量后即可緩解。嚴(yán)重酸中毒者，需經(jīng)靜脈輸入5%碳酸氫鈉200ml，再根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果補(bǔ)充用量。
　　4.應(yīng)用血管活性藥物 經(jīng)補(bǔ)充血容量休克未見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)，可考慮使用血管擴(kuò)張劑；也可聯(lián)合使用α受體和β受體興奮劑，如多巴胺加間羥胺，以增強(qiáng)心肌收縮力、改善組織灌流。膿毒血癥時(shí)，心功能受損而表現(xiàn)為心功能不全，可給予毛花苷丙、多巴酚丁胺等。
　　5.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素能抑制體內(nèi)多種炎性介質(zhì)的釋放，穩(wěn)定溶酶體膜，減輕細(xì)胞損害，緩解SIRS。臨床常用氫化可的松、地塞米松或甲潑尼松龍緩慢靜脈注射。應(yīng)用時(shí)注意早期、足量，至多48小時(shí)，否則有發(fā)生應(yīng)激性潰瘍和免疫抑制等并發(fā)癥的可能。