第四節(jié) 護(hù)理措施
。ㄒ唬補(bǔ)充血容量,恢復(fù)有效循環(huán)血量
1.專人護(hù)理 休克病人病情嚴(yán)重,應(yīng)置于重危病室,并設(shè)專人護(hù)理。
2.建立靜脈通路 迅速建立1~2條靜脈輸液通道。必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈插管,可同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP。
3.合理補(bǔ)液 一般先快速輸入晶體液,以增加回心血量和心搏出量。后輸膠體液,以減少晶體液滲入血管外第三間隙。根據(jù)血壓及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)情況調(diào)整輸液速度。
4.記錄出入量 輸液時(shí),尤其在搶救過程中,應(yīng)有專人準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間、速度等,并詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。
5.嚴(yán)密觀察病情變化 每15~30分鐘測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓1次。觀察意識(shí)表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。若病人從煩躁轉(zhuǎn)為平靜,淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對(duì)答自如;唇色紅,肢體轉(zhuǎn)暖;尿量>30ml/h,提示休克好轉(zhuǎn)。
(二)改善組織灌注
1.休克體位 將病人頭和軀干抬高20°~30°,下肢抬高15°~20°,可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能,并可增加回心血量。
2.使用抗休克褲 抗休克褲充氣后在腹部與腿部加壓,使血液回流入心臟,改善組織灌流,同時(shí)可以控制腹部和下肢出血。當(dāng)休克糾正后,由腹部開始緩慢放氣,每15秒測(cè)量血壓1次,若血壓下降超過5mmHg,應(yīng)停止放氣,并重新注氣。
3.應(yīng)用血管活性藥物 應(yīng)用血管擴(kuò)張藥過程中,監(jiān)測(cè)血壓的變化,及時(shí)調(diào)整輸液速度,預(yù)防血壓驟降引起不良后果。使用時(shí)從低濃度、慢速度開始,每5~10分鐘測(cè)1次血壓,血壓平穩(wěn)后每15~30分鐘測(cè)1次,并按藥物濃度嚴(yán)格控制滴速。嚴(yán)防血管收縮藥物外滲,若注射部位出現(xiàn)紅腫、疼痛,應(yīng)立即更換滴注部位,患處用O.25%普魯卡因封閉,以免發(fā)生皮下組織壞死。
。ㄈ┰鰪(qiáng)心肌功能
遵醫(yī)囑給予增強(qiáng)心肌功能的藥物,如靜脈注射毛花苷丙快速達(dá)到洋地黃化(O.8mg/d)。用藥過程中,注意觀察心率變化及藥物的副作用。
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遵醫(yī)囑給予吸氧,嚴(yán)重呼吸困難者,可行氣管插管或氣管切開,并盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。
。ㄎ澹╊A(yù)防感染
1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。
2.遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。
。┱{(diào)節(jié)體溫
1.密切觀察體溫變化。
2.保暖 休克時(shí)體溫降低,應(yīng)予以保暖。一般室內(nèi)溫度以20℃左右為宜。切忌應(yīng)用熱水袋、電熱毯等進(jìn)行體表加溫,以防燙傷及皮膚血管擴(kuò)張,后者使心、肺、腦、腎等重要臟器的血流灌注進(jìn)一步減少。此外,加熱可增加局部組織耗氧量,加重缺氧,不利于休克的糾正。
3.庫(kù)存血的復(fù)溫 輸血前應(yīng)將庫(kù)存血復(fù)溫后再輸入。
4.降溫 感染性休克高熱時(shí),應(yīng)予物理降溫。必要時(shí)采用藥物降溫。
。ㄆ撸╊A(yù)防意外損傷
對(duì)于煩躁或神志不清的病人,應(yīng)加床旁護(hù)欄,以防墜床;必要時(shí),四肢以約束帶固定于床旁。
例題:
各型休克共同的病理生理基礎(chǔ)是
A.血壓下降
B.中心靜脈壓下降
C.脈壓下降
D.尿量減少
E.有效循環(huán)血量銳減
『正確答案』E
休克早期的臨床表現(xiàn)是
A.表情淡漠
B.發(fā)紺,四肢厥冷
C.脈壓小,尿量減少
D.血壓下降,脈速
E.抽血時(shí)血液粘稠易凝
『正確答案』C
休克病人治療的關(guān)鍵是
A.補(bǔ)充血容量
B.維護(hù)重要臟器功能
C.應(yīng)用血管活性藥物
D.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素
E.糾正酸堿失衡
『正確答案』A
監(jiān)測(cè)休克病情變化最簡(jiǎn)便的指標(biāo)是
A.神志
B.皮膚色澤及溫度
C.生命體征
D.中心靜脈壓
E.尿量
『正確答案』E
休克病人應(yīng)采取的臥位是
A.頭高足低位
B.頭低足高位
C.中凹臥位
D.左側(cè)臥位
E.右側(cè)臥位
『正確答案』C
急性腹膜炎病人發(fā)生休克的主要原因
A.發(fā)熱
B.大量嘔吐
C.劇烈疼痛
D.血容量減少及毒素吸收
E.細(xì)菌毒力強(qiáng)
『正確答案』D
休克病人血壓和中心靜脈壓均低,提示
A.血容量嚴(yán)重不足
B.心功能不全
C.血管過度收縮
D.血容量相對(duì)過多
E.血容量相對(duì)不足
『正確答案』A