第二節(jié) 器官移植術(shù)前準(zhǔn)備
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1.免疫學(xué)方面的選擇 A、B、O型抗原和白細(xì)胞抗原,都是組織相容性抗原,這兩類抗原在器官移植后的排斥中起決定作用,因此為防止超急性排斥反應(yīng),移植前必須檢查:
。1)血型:A、B、O血型必須相同,不同血型的腎移植會引起超急性排斥反應(yīng)。
(2)交叉配合與細(xì)胞毒性試驗:交叉配合即受者與供者間血清與淋巴細(xì)胞的相互交叉配合;細(xì)胞毒性試驗是指受者的血清與供者淋巴細(xì)胞之間的配合,淋巴細(xì)胞毒性試驗必須小于10%或為陰性才能施行腎移植手術(shù)。
。3)混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng):將供者和受者的淋巴細(xì)胞放在一起培養(yǎng),觀察其轉(zhuǎn)化率,如轉(zhuǎn)化率低于10%,可以移植。因培養(yǎng)需5~7天,故僅適用于活體腎移植。
。4)人類白細(xì)胞抗原(HLA抗原)的血清學(xué)測定(HLA配型):HLA-A、B和DR完全相符時,一年移植腎存活率高達(dá)93%;而HLA-DR相符,而HLA-A、B有一位點(diǎn)相符時,一年移植腎存活率高達(dá)89%;而如果HLA-A、B完全相符,HLA-DR位點(diǎn)不符時,一年移植腎存活率下降至70%。
2.其他方面的選擇 供體年齡應(yīng)在50歲以下,無心血管、腎和肝等疾病,并要求無全身性感染和局部化膿性疾病。
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器官移植要求移植有活力的器官,在常溫下器官耐受缺氧時間很短,超過30分鐘(腎超過60~90分鐘)器官即可發(fā)生不可逆損害,失去活力,因此要延長移植器官活力必須迅速改變熱缺血(在常溫下無血液供應(yīng))為冷缺血(在低溫下無血液供應(yīng))。常用快速低溫灌注及保持低溫。灌注液的電解質(zhì)組成成分及其溫度、滲透壓、pH,灌注時的壓力和流速極為重要,不符合要求都會帶來不良后果。
保存方法:較簡易方法是用4℃左右的特制灌注液(仿細(xì)胞內(nèi)液)進(jìn)行灌注,直至流出液清晰,臟器變成均勻的灰白色,然后輕輕放入第一個盛有4℃保存液的無菌塑料袋內(nèi),用消毒橡皮筋扎緊塑料袋口,再放入第二個無菌塑料袋內(nèi),用橡皮筋扎緊,最后存入有無菌冰屑的塑料盒內(nèi),此法效果好。此外,還有機(jī)器持續(xù)灌流法。
(三)受者的準(zhǔn)備
除嚴(yán)格按照手術(shù)指征外,年齡在50歲以下,除需移植器官有病外,其他器官功能良好,無胃、十二指腸潰瘍和全身性疾病,也無惡性腫瘤,一般情況應(yīng)能承受大手術(shù)。
1.心理準(zhǔn)備 當(dāng)病人選擇移植手術(shù)時,術(shù)前指導(dǎo)應(yīng)幫助病人了解有關(guān)移植的基本知識,減少對移植的恐懼和不安,保證病人具有良好的情緒和精神。
2.一般準(zhǔn)備
。1)術(shù)前1~2日,受者住隔離房間,避免交叉感染。
。2)術(shù)前1日進(jìn)少渣飲食,術(shù)日晨禁食、禁飲。
(3)術(shù)前晚溫鹽水或溫肥皂水灌腸1次,約600ml左右。
。4)術(shù)前晚為保證受者休息和睡眠,給予口服地西泮5.0~7.5mg。
。5)術(shù)日晨,測量體重并記錄。
3.加強(qiáng)營養(yǎng) 應(yīng)供給足夠熱量,鼓勵受者進(jìn)低蛋白、高糖類、高維生素的飲食,以增強(qiáng)抵抗力。
4.術(shù)前檢查 除常規(guī)檢查外,還包括肝、腎、心、肺和神經(jīng)系統(tǒng)功能,肝炎病毒相關(guān)指標(biāo)、HIV、水電解質(zhì)的測定,尿、咽拭培養(yǎng),鋇餐檢查,血型和HLA配型等。
5.防治感染灶 注意早期預(yù)防和治療咽喉部和尿道等處的潛伏病灶。必要時,遵醫(yī)囑給予預(yù)防性應(yīng)用抗生素。
6.免疫抑制藥物的應(yīng)用 根據(jù)植入器官和受者的需要而定。
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1.消毒隔離房間 手術(shù)前1日應(yīng)將病室空氣用甲醛或乳酸熏蒸消毒,室內(nèi)物品器具用0.5%過氧乙酸擦拭干凈,病室應(yīng)朝陽,通風(fēng)良好。
2.病室物品準(zhǔn)備 搖床、軟床墊、床頭柜、椅、吸引器、氧氣、血壓表、聽診器、體溫表、痰杯、紫外線燈、量杯等。
3.準(zhǔn)備專用藥柜,備齊抗生素、各種免疫抑制劑、抗排斥反應(yīng)藥物、白蛋白、速尿等。
4.按消毒隔離原則,準(zhǔn)備好隔離衣、鞋、帽、口罩、洗手用消毒液。
5.準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)儀器。
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1.概念 同種異體移植的器官,在短期內(nèi)可以存活,并具有一定功能,但一定時間后就發(fā)生壞死而失去功能。這是由于移植物對于受體而言是一種抗原,故可引起免疫反應(yīng)。人體內(nèi)除紅細(xì)胞的抗原A和抗原B外,組織細(xì)胞膜上也存在著不同的抗原。這種抗原最初是從白細(xì)胞表面發(fā)現(xiàn)的,故稱為人類白細(xì)胞抗原(簡稱HLA抗原)。移植物細(xì)胞表面的HLA抗原和受體的致敏淋巴細(xì)胞相遇,就會發(fā)生對抗而產(chǎn)生排斥反應(yīng)。
2.分類
(1)急性排斥反應(yīng):移植后1~2周內(nèi)即可出現(xiàn)。表現(xiàn)為發(fā)熱,局部出現(xiàn)炎性反應(yīng),如腫脹、疼痛、白細(xì)胞增多、小血管栓塞、移植的器官功能減弱或喪失等。
(2)超急性排斥反應(yīng):在移植手術(shù)后24小時內(nèi)或更短時間內(nèi)發(fā)生,如誤輸異型血液,可在數(shù)分鐘內(nèi)即可發(fā)生溶血反應(yīng)。這是因為體內(nèi)早已具有對該種抗原的抗體,故一旦移植,反應(yīng)很快發(fā)生。
(3)慢性排斥反應(yīng):在移植后數(shù)年內(nèi),移植器官的功能逐漸減退,最后功能完全喪失,增加免疫抑制劑也難奏效。
3.排斥反應(yīng)的防治
(1)組織配型:排斥反應(yīng)之所以發(fā)生,是由于供體和受體細(xì)胞膜上抗原不同,如果受體和供體兩者的HLA抗原完全相同,就不會發(fā)生排斥反應(yīng),F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)HLA抗原有90多型,又發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞抗原A和抗原B也廣泛存在于各種組織中。因此配型是應(yīng)首先選擇血型相同者,其次進(jìn)行組織配型試驗。組織配型試驗就是將供體和受體的淋巴細(xì)胞放在一起培養(yǎng)1周,另外以自體淋巴細(xì)胞培養(yǎng)進(jìn)行對照。如果混合培養(yǎng)的淋巴細(xì)胞受到刺激變形。說明兩者不能適應(yīng),不能作為供體;如果淋巴細(xì)胞不受刺激則表示組織配型相同,移植有可能獲得成功。
。2)免疫抑制:除了自體或同卵雙生的組織配型完全相同,移植后不發(fā)生排斥反應(yīng)外,其他種類移植,很難找到與HLA抗原配型完全相同的,因此只能采用免疫抑制的方法來推遲排斥反應(yīng)的發(fā)生,從而延長移植物的存活時間。
免疫抑制的方法主要是用免疫抑制藥物,如硫唑嘌呤、腎上腺皮質(zhì)激素類藥物、抗淋巴細(xì)胞球蛋白、環(huán)磷酰胺等。這些藥物長期應(yīng)用都有一定副作用和毒性,應(yīng)按照醫(yī)囑謹(jǐn)慎使用。另外,X線照射也有免疫抑制的作用。