第三節(jié) 損傷性氣胸
本節(jié)考點(diǎn):
1.閉合性氣胸
。1)病理生理
。2)臨床表現(xiàn)
。3)輔助檢查
(4)治療要點(diǎn)
2.開放性氣胸
。1)病理生理
。2)臨床表現(xiàn)
(3)輔助檢查
。4)治療要點(diǎn)
3.張力性氣胸
。1)病理生理
。2)臨床表現(xiàn)
。3)輔助檢查
。4)治療要點(diǎn)
胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。在胸部損傷中,氣胸的發(fā)生率僅次于肋骨骨折。氣胸是因利器或肋骨斷端刺破胸膜、肺及支氣管后,空氣進(jìn)入胸膜腔所致。氣胸一般分為閉合性、開放性和張力性三類。
一、閉合性氣胸
。ㄒ唬┎±砩
閉合性氣胸系空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔,傷道立即閉合,不再有氣體進(jìn)入胸膜腔,此類氣胸抵消胸膜腔內(nèi)負(fù)壓,使傷側(cè)肺部分萎陷。多為肋骨骨折的并發(fā)癥,由于肋骨斷端刺破肺表面,空氣漏入胸膜腔所造成。
。ǘ┡R床表現(xiàn)
肺萎陷30%以下者,多無明顯癥狀。大量氣胸者,可出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促等,氣管向健側(cè)移位,傷側(cè)胸部叩診呈鼓音,聽診呼吸音減弱或消失。
。ㄈ┹o助檢查
胸部X線檢查 可顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣,有時(shí)尚伴有少量積液。
。ㄋ模┲委熢瓌t
小量氣胸可于1~2周內(nèi)自行吸收,無需治療。大量氣胸需行胸膜腔穿刺抽氣,減輕肺萎陷,必要時(shí)行胸膜腔閉式引流術(shù),以排除積氣,促進(jìn)肺及早膨脹。適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。
二、開放性氣胸
。ㄒ唬┎±砩
開放性氣胸系胸膜腔經(jīng)胸壁傷口與外界大氣相通,以致空氣隨呼吸自由出入胸膜腔。主要是由刀刃銳器或彈片、火器造成胸部穿透傷造成開放性氣胸時(shí),由于患側(cè)胸膜腔和大氣直接相通,傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失,肺被壓縮而萎陷;兩側(cè)胸膜腔壓力不等使縱隔移位,健側(cè)肺受壓。吸氣時(shí),健側(cè)胸膜腔負(fù)壓升高,與傷側(cè)壓力差增大,縱隔向健側(cè)進(jìn)一步移位;呼氣時(shí),兩側(cè)胸膜腔壓力差減小,縱隔移回傷側(cè),導(dǎo)致縱隔位置隨呼吸運(yùn)動(dòng)而左右擺動(dòng),稱為縱隔撲動(dòng)。縱隔撲動(dòng)影響靜脈回流,導(dǎo)致循環(huán)功能嚴(yán)重障礙。此外,吸氣時(shí)健側(cè)肺擴(kuò)張,吸入的氣體不僅來自從氣管進(jìn)入的空氣,也來自傷側(cè)肺排出的含氧量低的氣體;呼氣時(shí)健側(cè)的氣體不僅排出體外,亦排至傷側(cè)的支氣管及肺內(nèi),含氧低的氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換而造成嚴(yán)重缺氧。
。ǘ┡R床表現(xiàn)
常有氣促、發(fā)紺、呼吸困難、休克等癥狀和體征。胸部檢查時(shí)可見傷側(cè)胸壁傷口,呼吸時(shí)可聽到空氣進(jìn)入胸膜腔傷口的響聲。胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音,傷側(cè)胸部叩診呈鼓音,聽診呼吸音減弱或消失,氣管、心臟向健側(cè)移位。
(三)輔助檢查
胸部X線檢查 示傷側(cè)肺明顯萎縮、氣胸,氣管、心臟及縱隔明顯移位。
。ㄋ模┲委熢瓌t
1.緊急封閉傷口 用無菌敷料如凡士林紗布加棉墊封蓋傷口,再用膠布或繃帶包扎固定,使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。
2.抽氣減壓 行胸膜腔穿刺,減輕肺受壓,暫時(shí)解除呼吸困難。
3.進(jìn)一步清創(chuàng)、縫合胸壁傷口,并作胸膜腔閉式引流術(shù)。
4.剖胸探查 適用于疑有胸腔內(nèi)臟器損傷或活動(dòng)性出血者,予以止血、修復(fù)損傷或清除異物。
5.預(yù)防及處理并發(fā)癥 吸氧、糾正休克,應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。
三、張力性氣胸
張力性氣胸又稱高壓性氣胸,肺或支氣管裂口與胸膜腔相通,且形成活瓣,吸氣時(shí)空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔,呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉,空氣只能進(jìn)入而不能排出,使胸膜腔內(nèi)積氣不斷增多,壓力不斷升高。常見于較大肺泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂。
。ㄒ唬┎±砩
胸膜腔內(nèi)的高壓迫使傷側(cè)肺逐漸萎縮,并將縱隔推向健側(cè),擠壓健側(cè)肺,產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能嚴(yán)重障礙;有時(shí)胸膜腔處于高壓下,積氣被擠入縱隔并擴(kuò)散至皮下組織,形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。
(二)臨床表現(xiàn)
1.癥狀 主要表現(xiàn)為極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克,甚至窒息。
2.體征 氣管向健側(cè)偏移;傷側(cè)胸部飽脹,肋間隙增寬,呼吸幅度減小,明顯皮下氣腫。叩診呈鼓音,聽診呼吸音消失。
(三)輔助檢查
胸部X線檢查示胸膜腔大量積氣、肺萎縮,氣管和心影偏移至健側(cè)。胸膜腔穿刺,有高壓氣體向外沖出,抽氣后癥狀好轉(zhuǎn),但很快加重,如此反復(fù)。
(四)治療原則
1.立即排氣減壓 在危急狀況下可用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中點(diǎn)連線處刺入。
2.胸膜腔排氣,以降低胸膜腔內(nèi)壓力。
3.胸膜腔閉式引流術(shù) 在積氣最高部位放置胸腔引流管(通常在第2肋間鎖骨中線處),連接水封瓶。一般肺裂口多在3~7日內(nèi)閉合,待漏氣停止24小時(shí),經(jīng)X線檢查證實(shí)肺已膨脹后拔除引流管。
4.剖胸探查 若胸腔閉式引流管內(nèi)不斷有大量氣體溢出、病人呼吸困難未見好轉(zhuǎn),提示可能有肺及支氣管嚴(yán)重?fù)p傷,應(yīng)行剖胸探查并修補(bǔ)裂口。
5.應(yīng)用抗生素,預(yù)防感染。
1.閉合性氣胸
。1)病理生理
。2)臨床表現(xiàn)
。3)輔助檢查
(4)治療要點(diǎn)
2.開放性氣胸
。1)病理生理
。2)臨床表現(xiàn)
(3)輔助檢查
。4)治療要點(diǎn)
3.張力性氣胸
。1)病理生理
。2)臨床表現(xiàn)
。3)輔助檢查
。4)治療要點(diǎn)
胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。在胸部損傷中,氣胸的發(fā)生率僅次于肋骨骨折。氣胸是因利器或肋骨斷端刺破胸膜、肺及支氣管后,空氣進(jìn)入胸膜腔所致。氣胸一般分為閉合性、開放性和張力性三類。
一、閉合性氣胸
。ㄒ唬┎±砩
閉合性氣胸系空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔,傷道立即閉合,不再有氣體進(jìn)入胸膜腔,此類氣胸抵消胸膜腔內(nèi)負(fù)壓,使傷側(cè)肺部分萎陷。多為肋骨骨折的并發(fā)癥,由于肋骨斷端刺破肺表面,空氣漏入胸膜腔所造成。
。ǘ┡R床表現(xiàn)
肺萎陷30%以下者,多無明顯癥狀。大量氣胸者,可出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促等,氣管向健側(cè)移位,傷側(cè)胸部叩診呈鼓音,聽診呼吸音減弱或消失。
。ㄈ┹o助檢查
胸部X線檢查 可顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣,有時(shí)尚伴有少量積液。
。ㄋ模┲委熢瓌t
小量氣胸可于1~2周內(nèi)自行吸收,無需治療。大量氣胸需行胸膜腔穿刺抽氣,減輕肺萎陷,必要時(shí)行胸膜腔閉式引流術(shù),以排除積氣,促進(jìn)肺及早膨脹。適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。
二、開放性氣胸
。ㄒ唬┎±砩
開放性氣胸系胸膜腔經(jīng)胸壁傷口與外界大氣相通,以致空氣隨呼吸自由出入胸膜腔。主要是由刀刃銳器或彈片、火器造成胸部穿透傷造成開放性氣胸時(shí),由于患側(cè)胸膜腔和大氣直接相通,傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失,肺被壓縮而萎陷;兩側(cè)胸膜腔壓力不等使縱隔移位,健側(cè)肺受壓。吸氣時(shí),健側(cè)胸膜腔負(fù)壓升高,與傷側(cè)壓力差增大,縱隔向健側(cè)進(jìn)一步移位;呼氣時(shí),兩側(cè)胸膜腔壓力差減小,縱隔移回傷側(cè),導(dǎo)致縱隔位置隨呼吸運(yùn)動(dòng)而左右擺動(dòng),稱為縱隔撲動(dòng)。縱隔撲動(dòng)影響靜脈回流,導(dǎo)致循環(huán)功能嚴(yán)重障礙。此外,吸氣時(shí)健側(cè)肺擴(kuò)張,吸入的氣體不僅來自從氣管進(jìn)入的空氣,也來自傷側(cè)肺排出的含氧量低的氣體;呼氣時(shí)健側(cè)的氣體不僅排出體外,亦排至傷側(cè)的支氣管及肺內(nèi),含氧低的氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換而造成嚴(yán)重缺氧。
。ǘ┡R床表現(xiàn)
常有氣促、發(fā)紺、呼吸困難、休克等癥狀和體征。胸部檢查時(shí)可見傷側(cè)胸壁傷口,呼吸時(shí)可聽到空氣進(jìn)入胸膜腔傷口的響聲。胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音,傷側(cè)胸部叩診呈鼓音,聽診呼吸音減弱或消失,氣管、心臟向健側(cè)移位。
(三)輔助檢查
胸部X線檢查 示傷側(cè)肺明顯萎縮、氣胸,氣管、心臟及縱隔明顯移位。
。ㄋ模┲委熢瓌t
1.緊急封閉傷口 用無菌敷料如凡士林紗布加棉墊封蓋傷口,再用膠布或繃帶包扎固定,使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。
2.抽氣減壓 行胸膜腔穿刺,減輕肺受壓,暫時(shí)解除呼吸困難。
3.進(jìn)一步清創(chuàng)、縫合胸壁傷口,并作胸膜腔閉式引流術(shù)。
4.剖胸探查 適用于疑有胸腔內(nèi)臟器損傷或活動(dòng)性出血者,予以止血、修復(fù)損傷或清除異物。
5.預(yù)防及處理并發(fā)癥 吸氧、糾正休克,應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。
三、張力性氣胸
張力性氣胸又稱高壓性氣胸,肺或支氣管裂口與胸膜腔相通,且形成活瓣,吸氣時(shí)空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔,呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉,空氣只能進(jìn)入而不能排出,使胸膜腔內(nèi)積氣不斷增多,壓力不斷升高。常見于較大肺泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂。
。ㄒ唬┎±砩
胸膜腔內(nèi)的高壓迫使傷側(cè)肺逐漸萎縮,并將縱隔推向健側(cè),擠壓健側(cè)肺,產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能嚴(yán)重障礙;有時(shí)胸膜腔處于高壓下,積氣被擠入縱隔并擴(kuò)散至皮下組織,形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。
(二)臨床表現(xiàn)
1.癥狀 主要表現(xiàn)為極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克,甚至窒息。
2.體征 氣管向健側(cè)偏移;傷側(cè)胸部飽脹,肋間隙增寬,呼吸幅度減小,明顯皮下氣腫。叩診呈鼓音,聽診呼吸音消失。
(三)輔助檢查
胸部X線檢查示胸膜腔大量積氣、肺萎縮,氣管和心影偏移至健側(cè)。胸膜腔穿刺,有高壓氣體向外沖出,抽氣后癥狀好轉(zhuǎn),但很快加重,如此反復(fù)。
(四)治療原則
1.立即排氣減壓 在危急狀況下可用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中點(diǎn)連線處刺入。
2.胸膜腔排氣,以降低胸膜腔內(nèi)壓力。
3.胸膜腔閉式引流術(shù) 在積氣最高部位放置胸腔引流管(通常在第2肋間鎖骨中線處),連接水封瓶。一般肺裂口多在3~7日內(nèi)閉合,待漏氣停止24小時(shí),經(jīng)X線檢查證實(shí)肺已膨脹后拔除引流管。
4.剖胸探查 若胸腔閉式引流管內(nèi)不斷有大量氣體溢出、病人呼吸困難未見好轉(zhuǎn),提示可能有肺及支氣管嚴(yán)重?fù)p傷,應(yīng)行剖胸探查并修補(bǔ)裂口。
5.應(yīng)用抗生素,預(yù)防感染。