第三節(jié) 損傷性氣胸
本節(jié)考點(diǎn):
1.閉合性氣胸
�。�1）病理生理
�。�2）臨床表現(xiàn)
�。�3）輔助檢查
（4）治療要點(diǎn)
2.開放性氣胸
�。�1）病理生理
�。�2）臨床表現(xiàn)
（3）輔助檢查
�。�4）治療要點(diǎn)
3.張力性氣胸
�。�1）病理生理
�。�2）臨床表現(xiàn)
�。�3）輔助檢查
�。�4）治療要點(diǎn)
胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。在胸部損傷中，氣胸的發(fā)生率僅次于肋骨骨折。氣胸是因利器或肋骨斷端刺破胸膜、肺及支氣管后，空氣進(jìn)入胸膜腔所致。氣胸一般分為閉合性、開放性和張力性三類。
一、閉合性氣胸
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閉合性氣胸系空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔，傷道立即閉合，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔，此類氣胸抵消胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，使傷側(cè)肺部分萎陷。多為肋骨骨折的并發(fā)癥，由于肋骨斷端刺破肺表面，空氣漏入胸膜腔所造成。
�。ǘ┡R床表現(xiàn)
肺萎陷30%以下者，多無明顯癥狀。大量氣胸者，可出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促等，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。
�。ㄈ┹o助檢查
胸部X線檢查 可顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣，有時(shí)尚伴有少量積液。
�。ㄋ模┲委熢瓌t
小量氣胸可于1～2周內(nèi)自行吸收，無需治療。大量氣胸需行胸膜腔穿刺抽氣，減輕肺萎陷，必要時(shí)行胸膜腔閉式引流術(shù)，以排除積氣，促進(jìn)肺及早膨脹。適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。
二、開放性氣胸
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開放性氣胸系胸膜腔經(jīng)胸壁傷口與外界大氣相通，以致空氣隨呼吸自由出入胸膜腔。主要是由刀刃銳器或彈片、火器造成胸部穿透傷造成開放性氣胸時(shí)，由于患側(cè)胸膜腔和大氣直接相通，傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺被壓縮而萎陷；兩側(cè)胸膜腔壓力不等使縱隔移位，健側(cè)肺受壓。吸氣時(shí)，健側(cè)胸膜腔負(fù)壓升高，與傷側(cè)壓力差增大，縱隔向健側(cè)進(jìn)一步移位；呼氣時(shí)，兩側(cè)胸膜腔壓力差減小，縱隔移回傷側(cè)，導(dǎo)致縱隔位置隨呼吸運(yùn)動(dòng)而左右擺動(dòng)，稱為縱隔撲動(dòng)。縱隔撲動(dòng)影響靜脈回流，導(dǎo)致循環(huán)功能嚴(yán)重障礙。此外，吸氣時(shí)健側(cè)肺擴(kuò)張，吸入的氣體不僅來自從氣管進(jìn)入的空氣，也來自傷側(cè)肺排出的含氧量低的氣體；呼氣時(shí)健側(cè)的氣體不僅排出體外，亦排至傷側(cè)的支氣管及肺內(nèi)，含氧低的氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換而造成嚴(yán)重缺氧。
�。ǘ┡R床表現(xiàn)
常有氣促、發(fā)紺、呼吸困難、休克等癥狀和體征。胸部檢查時(shí)可見傷側(cè)胸壁傷口，呼吸時(shí)可聽到空氣進(jìn)入胸膜腔傷口的響聲。胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，氣管、心臟向健側(cè)移位。
（三）輔助檢查
胸部X線檢查 示傷側(cè)肺明顯萎縮、氣胸，氣管、心臟及縱隔明顯移位。
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1.緊急封閉傷口 用無菌敷料如凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。
2.抽氣減壓 行胸膜腔穿刺，減輕肺受壓，暫時(shí)解除呼吸困難。
3.進(jìn)一步清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并作胸膜腔閉式引流術(shù)。
4.剖胸探查 適用于疑有胸腔內(nèi)臟器損傷或活動(dòng)性出血者，予以止血、修復(fù)損傷或清除異物。
5.預(yù)防及處理并發(fā)癥 吸氧、糾正休克，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。
三、張力性氣胸
張力性氣胸又稱高壓性氣胸，肺或支氣管裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣，吸氣時(shí)空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，空氣只能進(jìn)入而不能排出，使胸膜腔內(nèi)積氣不斷增多，壓力不斷升高。常見于較大肺泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂。
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胸膜腔內(nèi)的高壓迫使傷側(cè)肺逐漸萎縮，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能嚴(yán)重障礙；有時(shí)胸膜腔處于高壓下，積氣被擠入縱隔并擴(kuò)散至皮下組織，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。
（二）臨床表現(xiàn)
1.癥狀 主要表現(xiàn)為極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克，甚至窒息。
2.體征 氣管向健側(cè)偏移；傷側(cè)胸部飽脹，肋間隙增寬，呼吸幅度減小，明顯皮下氣腫。叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。
（三）輔助檢查
胸部X線檢查示胸膜腔大量積氣、肺萎縮，氣管和心影偏移至健側(cè)。胸膜腔穿刺，有高壓氣體向外沖出，抽氣后癥狀好轉(zhuǎn)，但很快加重，如此反復(fù)。
（四）治療原則
1.立即排氣減壓 在危急狀況下可用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中點(diǎn)連線處刺入。
2.胸膜腔排氣，以降低胸膜腔內(nèi)壓力。
3.胸膜腔閉式引流術(shù) 在積氣最高部位放置胸腔引流管（通常在第2肋間鎖骨中線處），連接水封瓶。一般肺裂口多在3～7日內(nèi)閉合，待漏氣停止24小時(shí)，經(jīng)X線檢查證實(shí)肺已膨脹后拔除引流管。
4.剖胸探查 若胸腔閉式引流管內(nèi)不斷有大量氣體溢出、病人呼吸困難未見好轉(zhuǎn)，提示可能有肺及支氣管嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)行剖胸探查并修補(bǔ)裂口。
5.應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。
1.閉合性氣胸
�。�1）病理生理
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�。�3）輔助檢查
（4）治療要點(diǎn)
2.開放性氣胸
�。�1）病理生理
�。�2）臨床表現(xiàn)
（3）輔助檢查
�。�4）治療要點(diǎn)
3.張力性氣胸
�。�1）病理生理
�。�2）臨床表現(xiàn)
�。�3）輔助檢查
�。�4）治療要點(diǎn)
胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。在胸部損傷中，氣胸的發(fā)生率僅次于肋骨骨折。氣胸是因利器或肋骨斷端刺破胸膜、肺及支氣管后，空氣進(jìn)入胸膜腔所致。氣胸一般分為閉合性、開放性和張力性三類。
一、閉合性氣胸
�。ㄒ唬┎±砩�
閉合性氣胸系空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔，傷道立即閉合，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔，此類氣胸抵消胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，使傷側(cè)肺部分萎陷。多為肋骨骨折的并發(fā)癥，由于肋骨斷端刺破肺表面，空氣漏入胸膜腔所造成。
�。ǘ┡R床表現(xiàn)
肺萎陷30%以下者，多無明顯癥狀。大量氣胸者，可出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促等，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。
�。ㄈ┹o助檢查
胸部X線檢查 可顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣，有時(shí)尚伴有少量積液。
�。ㄋ模┲委熢瓌t
小量氣胸可于1～2周內(nèi)自行吸收，無需治療。大量氣胸需行胸膜腔穿刺抽氣，減輕肺萎陷，必要時(shí)行胸膜腔閉式引流術(shù)，以排除積氣，促進(jìn)肺及早膨脹。適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。
二、開放性氣胸
�。ㄒ唬┎±砩�
開放性氣胸系胸膜腔經(jīng)胸壁傷口與外界大氣相通，以致空氣隨呼吸自由出入胸膜腔。主要是由刀刃銳器或彈片、火器造成胸部穿透傷造成開放性氣胸時(shí)，由于患側(cè)胸膜腔和大氣直接相通，傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺被壓縮而萎陷；兩側(cè)胸膜腔壓力不等使縱隔移位，健側(cè)肺受壓。吸氣時(shí)，健側(cè)胸膜腔負(fù)壓升高，與傷側(cè)壓力差增大，縱隔向健側(cè)進(jìn)一步移位；呼氣時(shí)，兩側(cè)胸膜腔壓力差減小，縱隔移回傷側(cè)，導(dǎo)致縱隔位置隨呼吸運(yùn)動(dòng)而左右擺動(dòng)，稱為縱隔撲動(dòng)。縱隔撲動(dòng)影響靜脈回流，導(dǎo)致循環(huán)功能嚴(yán)重障礙。此外，吸氣時(shí)健側(cè)肺擴(kuò)張，吸入的氣體不僅來自從氣管進(jìn)入的空氣，也來自傷側(cè)肺排出的含氧量低的氣體；呼氣時(shí)健側(cè)的氣體不僅排出體外，亦排至傷側(cè)的支氣管及肺內(nèi)，含氧低的氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換而造成嚴(yán)重缺氧。
�。ǘ┡R床表現(xiàn)
常有氣促、發(fā)紺、呼吸困難、休克等癥狀和體征。胸部檢查時(shí)可見傷側(cè)胸壁傷口，呼吸時(shí)可聽到空氣進(jìn)入胸膜腔傷口的響聲。胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，氣管、心臟向健側(cè)移位。
（三）輔助檢查
胸部X線檢查 示傷側(cè)肺明顯萎縮、氣胸，氣管、心臟及縱隔明顯移位。
�。ㄋ模┲委熢瓌t
1.緊急封閉傷口 用無菌敷料如凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。
2.抽氣減壓 行胸膜腔穿刺，減輕肺受壓，暫時(shí)解除呼吸困難。
3.進(jìn)一步清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并作胸膜腔閉式引流術(shù)。
4.剖胸探查 適用于疑有胸腔內(nèi)臟器損傷或活動(dòng)性出血者，予以止血、修復(fù)損傷或清除異物。
5.預(yù)防及處理并發(fā)癥 吸氧、糾正休克，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。
三、張力性氣胸
張力性氣胸又稱高壓性氣胸，肺或支氣管裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣，吸氣時(shí)空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，空氣只能進(jìn)入而不能排出，使胸膜腔內(nèi)積氣不斷增多，壓力不斷升高。常見于較大肺泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂。
�。ㄒ唬┎±砩�
胸膜腔內(nèi)的高壓迫使傷側(cè)肺逐漸萎縮，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能嚴(yán)重障礙；有時(shí)胸膜腔處于高壓下，積氣被擠入縱隔并擴(kuò)散至皮下組織，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。
（二）臨床表現(xiàn)
1.癥狀 主要表現(xiàn)為極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克，甚至窒息。
2.體征 氣管向健側(cè)偏移；傷側(cè)胸部飽脹，肋間隙增寬，呼吸幅度減小，明顯皮下氣腫。叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。
（三）輔助檢查
胸部X線檢查示胸膜腔大量積氣、肺萎縮，氣管和心影偏移至健側(cè)。胸膜腔穿刺，有高壓氣體向外沖出，抽氣后癥狀好轉(zhuǎn)，但很快加重，如此反復(fù)。
（四）治療原則
1.立即排氣減壓 在危急狀況下可用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中點(diǎn)連線處刺入。
2.胸膜腔排氣，以降低胸膜腔內(nèi)壓力。
3.胸膜腔閉式引流術(shù) 在積氣最高部位放置胸腔引流管（通常在第2肋間鎖骨中線處），連接水封瓶。一般肺裂口多在3～7日內(nèi)閉合，待漏氣停止24小時(shí)，經(jīng)X線檢查證實(shí)肺已膨脹后拔除引流管。
4.剖胸探查 若胸腔閉式引流管內(nèi)不斷有大量氣體溢出、病人呼吸困難未見好轉(zhuǎn)，提示可能有肺及支氣管嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)行剖胸探查并修補(bǔ)裂口。
5.應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。
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