第十九章 膿胸病人的護(hù)理
本節(jié)考點(diǎn)：
（1）病因
�。�2）病理生理
�。�3）臨床表現(xiàn)和診斷
�。�4）治療要點(diǎn)
膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。根據(jù)感染波及范圍，膿胸分為局限性膿胸和全膿胸；根據(jù)感染的致病菌不同分為化膿性、結(jié)核性和特異性膿胸；按病程可分急性膿胸和慢性膿胸。
（1）病因
�。�2）病理生理
�。�3）臨床表現(xiàn)和診斷
�。�4）治療要點(diǎn)
膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。根據(jù)感染波及范圍，膿胸分為局限性膿胸和全膿胸；根據(jù)感染的致病菌不同分為化膿性、結(jié)核性和特異性膿胸；按病程可分急性膿胸和慢性膿胸。
第一節(jié) 急性膿胸
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急性膿胸多為繼發(fā)性感染，最主要的原發(fā)病灶來(lái)自肺部，常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、鏈球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、真菌、結(jié)核桿菌和厭氧菌等。
致病菌侵入胸膜腔并引起感染的途徑有：①直接由化膿病灶侵入或破入胸膜腔，如肺膿腫或鄰近組織的膿腫破裂；②外傷、異物存留、手術(shù)污染或血腫引起繼發(fā)感染；③經(jīng)淋巴途徑，如膈下膿腫、肝膿腫、縱隔膿腫、化膿性心包炎等，通過(guò)淋巴管侵犯胸膜腔；④血源性播散：在敗血癥、膿毒血癥時(shí)，致病菌經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入胸膜腔。
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感染侵犯胸膜后，引起大量炎性胸水滲出。早期滲出液稀薄，含有白細(xì)胞和纖維蛋白，呈漿液性。隨著病程進(jìn)展，膿細(xì)胞及纖維蛋白增多，滲出液逐漸由漿液性轉(zhuǎn)為膿性，纖維蛋白沉積于臟胸膜和壁胸膜表面。疾病早期纖維素膜質(zhì)軟，附著不牢固，易脫落；隨著纖維素層的不斷加厚，韌性增強(qiáng)而易粘連，并有使膿液局限化的傾向。膿液被分割為多個(gè)膿腔時(shí)稱多房膿胸；若伴有氣管、食管瘺，則膿腔內(nèi)可有氣體，出現(xiàn)液平面，稱為膿氣胸。膿胸可穿破胸壁，成為自潰性膿胸或外穿性膿胸。
�。ㄈ�臨床表現(xiàn)和診斷
1.病史 有肺炎久治不愈或反復(fù)發(fā)作的感染病史。
2.癥狀 常有高熱、脈速、胸痛、食欲不振、呼吸急促、全身乏力等征象。積膿較多者有胸悶、咳嗽、咳痰癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)紺和休克。
3.體征 體格檢查可見患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙飽滿；患側(cè)語(yǔ)顫音減弱；叩診呈濁音，膿氣胸者上胸部叩診鼓音，下胸部叩診呈濁音；聽診呼吸音減弱或消失。
4.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高。
5.胸部X線片和B超檢查可顯示胸腔積液。
6.胸膜腔穿刺抽出膿液。
（四）治療原則
1.根據(jù)致病菌對(duì)藥物的敏感性，選用有效抗生素，控制全身和胸膜腔內(nèi)感染；
2.盡早排凈膿液，使肺早日復(fù)張；
3.消除病因，如食管吻合口瘺等；
4.全身支持治療，如補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和維生素、注意水和電解質(zhì)的平衡、糾正貧血等。
排凈膿液的方法有：盡早、反復(fù)胸腔穿刺抽膿，并向胸膜腔內(nèi)注入抗生素。若膿液稠厚不易抽出、經(jīng)治療后膿液不見減少、病人癥狀無(wú)明顯改善或發(fā)現(xiàn)有大量氣體、疑有氣管食管瘺等，均宜及早施行胸膜腔閉式引流術(shù)。
急性膿胸多為繼發(fā)性感染，最主要的原發(fā)病灶來(lái)自肺部，常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、鏈球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、真菌、結(jié)核桿菌和厭氧菌等。
致病菌侵入胸膜腔并引起感染的途徑有：①直接由化膿病灶侵入或破入胸膜腔，如肺膿腫或鄰近組織的膿腫破裂；②外傷、異物存留、手術(shù)污染或血腫引起繼發(fā)感染；③經(jīng)淋巴途徑，如膈下膿腫、肝膿腫、縱隔膿腫、化膿性心包炎等，通過(guò)淋巴管侵犯胸膜腔；④血源性播散：在敗血癥、膿毒血癥時(shí)，致病菌經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入胸膜腔。
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感染侵犯胸膜后，引起大量炎性胸水滲出。早期滲出液稀薄，含有白細(xì)胞和纖維蛋白，呈漿液性。隨著病程進(jìn)展，膿細(xì)胞及纖維蛋白增多，滲出液逐漸由漿液性轉(zhuǎn)為膿性，纖維蛋白沉積于臟胸膜和壁胸膜表面。疾病早期纖維素膜質(zhì)軟，附著不牢固，易脫落；隨著纖維素層的不斷加厚，韌性增強(qiáng)而易粘連，并有使膿液局限化的傾向。膿液被分割為多個(gè)膿腔時(shí)稱多房膿胸；若伴有氣管、食管瘺，則膿腔內(nèi)可有氣體，出現(xiàn)液平面，稱為膿氣胸。膿胸可穿破胸壁，成為自潰性膿胸或外穿性膿胸。
�。ㄈ�臨床表現(xiàn)和診斷
1.病史 有肺炎久治不愈或反復(fù)發(fā)作的感染病史。
2.癥狀 常有高熱、脈速、胸痛、食欲不振、呼吸急促、全身乏力等征象。積膿較多者有胸悶、咳嗽、咳痰癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)紺和休克。
3.體征 體格檢查可見患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙飽滿；患側(cè)語(yǔ)顫音減弱；叩診呈濁音，膿氣胸者上胸部叩診鼓音，下胸部叩診呈濁音；聽診呼吸音減弱或消失。
4.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高。
5.胸部X線片和B超檢查可顯示胸腔積液。
6.胸膜腔穿刺抽出膿液。
（四）治療原則
1.根據(jù)致病菌對(duì)藥物的敏感性，選用有效抗生素，控制全身和胸膜腔內(nèi)感染；
2.盡早排凈膿液，使肺早日復(fù)張；
3.消除病因，如食管吻合口瘺等；
4.全身支持治療，如補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和維生素、注意水和電解質(zhì)的平衡、糾正貧血等。
排凈膿液的方法有：盡早、反復(fù)胸腔穿刺抽膿，并向胸膜腔內(nèi)注入抗生素。若膿液稠厚不易抽出、經(jīng)治療后膿液不見減少、病人癥狀無(wú)明顯改善或發(fā)現(xiàn)有大量氣體、疑有氣管食管瘺等，均宜及早施行胸膜腔閉式引流術(shù)。
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