衛(wèi)生資格考試吧

　　（一）病因病理
　　良性前列腺增生簡(jiǎn)稱為前列腺增生，是老年男性常見(jiàn)病。發(fā)病原因既與雄激素的作用有關(guān)，又與雌激素的作用有關(guān)。因此有學(xué)者認(rèn)為人體內(nèi)雄激素與雌激素平衡失調(diào)，可能為前列腺增生的病因。前列腺增生引起尿路梗阻后膀胱內(nèi)尿液潴留，且因膀胱功能受損使排尿不凈形成殘余尿，容易繼發(fā)感染和形成結(jié)石；前列腺增生引起尿路梗阻最終可引起腎積水和腎功能損害。
　　增生程度與尿流梗阻的程度并不一定成正比，而與增生部分的位置有直接的關(guān)系。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　癥狀的出現(xiàn)決定于梗阻的程度，病變發(fā)展的速度，以及是否合并感染和結(jié)石，而不在于前列腺本身的增生程度。
　　1.尿頻 前列腺增生病人最初出現(xiàn)的癥狀。早期僅表現(xiàn)為夜尿次數(shù)明顯增多，隨著梗阻的加重，白天也可出現(xiàn)尿頻。
　　2.進(jìn)行性排尿困難 前列腺增生病人最重要的癥狀。表現(xiàn)為排尿遲緩、斷續(xù)、尿后滴瀝。尿路梗阻嚴(yán)重時(shí)排尿費(fèi)力、射程縮短，尿線細(xì)而無(wú)力，終呈滴瀝狀。
　　3.尿潴留 梗阻加重達(dá)到一定程度，排尿時(shí)不能排盡膀胱內(nèi)的全部尿液，出現(xiàn)膀胱殘余尿增多，殘余尿量越多，梗阻程度越重，長(zhǎng)期可導(dǎo)致膀胱收縮無(wú)力，發(fā)生尿潴留，并可出現(xiàn)充溢性尿失禁。前列腺增生的任何階段，可因受涼、勞累、飲酒等使前列腺突然充血、水腫，發(fā)生急性尿潴留。
　　4.血尿 前列腺增生時(shí)因局部充血可發(fā)生無(wú)痛血尿。
　　5.若并發(fā)感染或結(jié)石，可有尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。少數(shù)病人晚期可出現(xiàn)腎積水和腎衰竭的表現(xiàn)。
　�。ㄈ�）輔助檢查
　　1.直腸指診 應(yīng)在膀胱排空后進(jìn)行，可保證檢查的準(zhǔn)確性。
　　2.B型超聲檢查 可測(cè)量前列腺體積，檢查內(nèi)部結(jié)構(gòu)是否突入膀胱。經(jīng)直腸超聲掃描更為精確。經(jīng)腹壁超聲檢查可測(cè)量膀胱殘余尿量，檢查前囑病人盡量排空膀胱。正常人排尿后膀胱內(nèi)沒(méi)有或僅有極少殘余尿（5ml以下），如殘余尿超過(guò)50ml，則提示膀胱逼尿肌已處于失代償狀態(tài)。
　　3.尿流動(dòng)力學(xué)檢查 尿流率測(cè)定可初步判斷梗阻程度：若最大尿流率＜15ml／s，說(shuō)明排尿不暢；＜10ml／s則梗阻嚴(yán)重，必須治療。評(píng)估最大尿流率時(shí)，排尿量必須超過(guò)150ml才有診斷意義。
　　4.血清前列腺特異抗原（PSA）測(cè)定 前列腺體積較大、有結(jié)節(jié)或較硬時(shí)，應(yīng)測(cè)定血清PSA，以排除合并前列腺癌的可能性。
　　5.尿液檢查 檢查是否有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞、白細(xì)胞，以了解是否有合并癥存在。
　　（四）治療原則
　　梗阻較輕或難以耐受手術(shù)治療的病人，可采取非手術(shù)療法或姑息性手術(shù)。膀胱殘余尿超過(guò)50ml或曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)急性尿潴留者，應(yīng)手術(shù)治療。
　　1.前列腺增生無(wú)臨床癥狀，無(wú)殘余尿者需隨診。
　　2.藥物治療 對(duì)癥狀較輕的病例有良好療效。目前應(yīng)用的各種藥物通過(guò)藥物作用達(dá)到抗雄激素、抗雌激素，縮小前列腺，緩解梗阻的目的。一般藥物治療3個(gè)月左右可以使前列腺縮小、排尿功能改善。
　　3.手術(shù)治療 方式有經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TUR-P）、恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)、恥骨后前列腺切除術(shù)。
　　4.其他療法 用于尿道梗阻較重而又不適宜手術(shù)者。激光治療、經(jīng)尿道氣囊高壓擴(kuò)張術(shù)、經(jīng)尿道高溫治療、體外高強(qiáng)度聚焦超聲，適用于前列腺增生體積較小者。前列腺尿道支架網(wǎng)適用于危重病人。
　�。ㄎ澹┳o(hù)理措施
　　1.術(shù)前護(hù)理
　　（1）每日詢問(wèn)病人的排尿情況，囑病人食用粗纖維、易消化食物，以防便秘；忌飲酒及辛辣食物；鼓勵(lì)病人多飲水，嚴(yán)禁憋尿，以免誘發(fā)急性尿潴留。如出現(xiàn)嚴(yán)重的排尿困難和急性尿潴留，應(yīng)實(shí)行導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿，必要時(shí)也可施行恥骨上膀胱造瘺術(shù)。
　�。�2）引流尿液：殘余尿量多或有尿潴留致腎功能不良者，應(yīng)留置導(dǎo)尿持續(xù)引流，改善膀胱逼尿肌和腎功能。
　�。�3）心理護(hù)理：耐心向病人及家屬解釋各種手術(shù)方法的特點(diǎn)。
　　2.術(shù)后護(hù)理
　　（1）嚴(yán)密觀察病人意識(shí)狀態(tài)及生命體征：病人多為高齡人，多患有心血管疾病，由于麻醉和手術(shù)刺激可引起血壓下降或誘發(fā)心、腦、肺并發(fā)癥，因此應(yīng)加強(qiáng)觀察和護(hù)理。
　�。�2）防止固定或牽拉氣囊尿管移位，而失去氣囊壓迫膀胱頸口的作用，而導(dǎo)致出血。手術(shù)后最初幾天通常會(huì)出現(xiàn)血尿，第1天會(huì)有鮮血，以后逐漸清澈。出血也可出現(xiàn)在手術(shù)后6～10天，此時(shí)出血原因可能是組織壞死或用力解大便及久坐所引起。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后3周也可因感冒、酗酒、刺激及活動(dòng)量增加而致電凝痂皮脫落出血。
　�。�3）術(shù)后6小時(shí)病人無(wú)惡心、嘔吐，可進(jìn)流質(zhì)，鼓勵(lì)多飲水，1～2天后無(wú)腹脹即可恢復(fù)正常飲食。
　�。�4）維持膀胱沖洗通暢，施行TUR-P的病人，術(shù)后都有肉眼血尿，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)血尿顏色逐漸變淺，因此，術(shù)后常規(guī)用生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗1～5天，以防血塊堵塞尿管。沖洗速度可根據(jù)尿色而定，色深則快、色淺則慢。若血尿色深紅或逐漸加深，說(shuō)明有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。若引流不暢應(yīng)及時(shí)施行高壓沖洗抽吸血塊，以免造成膀胱充盈、膀胱痙攣而加重出血。膀胱沖洗期間應(yīng)準(zhǔn)確記錄沖洗量和排出量，尿量＝排出量－沖洗量。
　�。�5）膀胱痙攣的護(hù)理：術(shù)后膀胱痙攣可引起陣發(fā)性劇痛、誘發(fā)出血。此時(shí)應(yīng)囑病人做深呼吸，以放松腹部肌肉張力。術(shù)后留置硬脊膜外麻醉導(dǎo)管，按需定時(shí)注射小劑量嗎啡有良好效果。嚴(yán)重者遵醫(yī)囑給予解痙藥物。
　�。�6）不同手術(shù)方式的護(hù)理：
　　1）經(jīng)尿道切除術(shù)（TUR-P）：觀察有無(wú)TUR綜合征的發(fā)生。原因是術(shù)中大量的沖洗液被吸收使血容量急劇增加，形成稀釋性低鈉血癥，病人可在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)煩躁、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫、腦水腫、心力衰竭等。此時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑減慢輸液速度，給高滲鹽水、利尿劑、脫水劑，對(duì)癥處理。TUR術(shù)后3～5天尿液顏色清澈，即可拔除導(dǎo)尿管。
　　2）開(kāi)放手術(shù)：恥骨后引流管術(shù)后3～4天待引流量很少時(shí)拔除；恥骨上前列腺切除術(shù)后5～7天、恥骨后前列腺切除術(shù)后7～9天撥出導(dǎo)尿管；術(shù)后10～14天，若排尿通暢拔除膀胱造瘺管，然后用凡士林油紗布填塞瘺口，排尿時(shí)用手指壓迫瘺口敷料以防漏尿，一般2～3天愈合。
　�。�7）預(yù)防感染：病人留置導(dǎo)尿管加之手術(shù)所致免疫力低下，易發(fā)生尿路感染和精道感染，術(shù)后應(yīng)觀察體溫及白細(xì)胞的變化，觀察有無(wú)睪丸、附睪腫大及疼痛，觀察有無(wú)畏寒、發(fā)熱癥狀。早期應(yīng)用抗生素，每日用消毒棉球擦拭尿道外口2次，以免引起泌尿系統(tǒng)逆行感染。
　�。�8）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：前列腺手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥包括：
　　1）出血：手術(shù)后最初幾天通常會(huì)出現(xiàn)血尿，術(shù)后第一天會(huì)有鮮血，以后逐漸清澈。出血也可能出現(xiàn)在手術(shù)后6～10天，此時(shí)出血的原因可能是組織壞死，或是用力解大便及久坐所引起。TUR-P術(shù)后3周因感冒、酗酒、刺激及活動(dòng)量增加致電凝痂皮脫落出血。①動(dòng)脈出血：尿液呈鮮紅、黏稠及多量的血塊，易堵塞尿管。病人血壓下降，脈搏增快、皮膚濕冷和蒼白，通常需要緊急做外科手術(shù)。②靜脈出血：尿液呈現(xiàn)暗紅色及少許血塊，前列腺處的出血可利用增加導(dǎo)尿管水囊壓力來(lái)達(dá)到止血。
　　2）血栓和栓塞：鼓勵(lì)病人翻身和適當(dāng)?shù)厥┬型炔炕顒?dòng)，當(dāng)病情允許病人離床活動(dòng)時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，以預(yù)防血栓形成。
　　3）膀胱痙攣：前列腺手術(shù)后，膀胱痙攣是經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題。膀胱痙攣可引起陣發(fā)性劇痛、誘發(fā)出血。此時(shí)應(yīng)囑病人做深呼吸，以放松腹部肌肉張力；確保沖洗及引流通暢；術(shù)后留置硬脊膜外麻醉導(dǎo)管。按需定時(shí)注射小劑量嗎啡有良好效果，嚴(yán)重者遵醫(yī)囑給予解痙藥物。
　　3.健康教育
　�。�1）生活指導(dǎo)：①前列腺增生采用藥物或其他非手術(shù)療法者，應(yīng)避免因受涼、勞累、飲酒、便秘而引起急性尿潴留。②前列腺增生術(shù)后進(jìn)易消化、含纖維多的食物，預(yù)防便秘，必要時(shí)可服緩瀉劑；術(shù)后1～2個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，如提重物、跑步、騎自行車(chē)、性生活等，防止繼發(fā)性出血。
　�。�2）康復(fù)指導(dǎo)：①術(shù)后前列腺窩的修復(fù)需3～6個(gè)月，因此術(shù)后可能仍會(huì)有排尿異�，F(xiàn)象，應(yīng)多飲水，定期化驗(yàn)?zāi)�、�?fù)查尿流率及殘余尿量。②如有尿失禁現(xiàn)象，應(yīng)指導(dǎo)病人進(jìn)行肛提肌鍛煉，以盡快恢復(fù)尿道括約肌功能。其方法是：吸氣時(shí)縮肛，呼氣時(shí)放松肛門(mén)括約肌。
　　（3）心理指導(dǎo)：前列腺切除術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)逆行射精。原則上，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后1個(gè)月，經(jīng)膀胱前列腺切除2個(gè)月后可恢復(fù)性生活，少數(shù)病人出現(xiàn)陽(yáng)痿，可先采取心理治療，同時(shí)查明原因，作針對(duì)性治療。