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　　本節(jié)考點(diǎn)：
　�。�1）定義、病因、分類(lèi)
　　（2）臨床表現(xiàn)
　�。�3）骨折的診斷
　　（4）骨折的并發(fā)癥
　�。�5）骨折的愈合過(guò)程和影響因素
　　（6）急救
　�。�7）治療要點(diǎn)

　　一、定義、病因、分類(lèi)
　�。ㄒ唬┒�義
　　骨的完整性或連續(xù)性發(fā)生部分或完全中斷即為骨折。
　�。ǘ�）病因
　　1.直接暴力 外力作用部位發(fā)生骨折，如壓砸、撞擊、火器傷等引起韻骨折。
　　2.間接暴力 著力點(diǎn)以外的部位發(fā)生骨折，外力通過(guò)傳導(dǎo)、杠桿或旋轉(zhuǎn)引起的骨折，如從高處墜下足部著地引起脊椎骨折。
　　3.肌肉牽拉作用肌肉突然猛烈收縮拉斷其附著部位的骨折。如投擲手榴彈用力不當(dāng)引起肱骨結(jié)節(jié)撕脫骨折。
　　4.疲勞性骨折骨質(zhì)持續(xù)受到輕度勞損引起的骨折，如長(zhǎng)途行軍導(dǎo)致第2、3跖骨骨折。
　　5.病理性骨折骨骼本身患有病變，當(dāng)受到輕微外力即發(fā)生骨折，如骨腫瘤、骨結(jié)核、骨髓炎等發(fā)生的骨折。
　�。ㄈ�）分類(lèi)
　　1.按骨折端與外界是否相通分為
　�。�1）閉合性骨折：骨折處皮膚或黏膜完整，骨折端與外界不通。
　�。�2）開(kāi)放性骨折：骨折處皮膚或黏膜不完整，骨折端與外界相通，易引起感染。
　　2.按骨折的程度及形態(tài)分類(lèi)
　�。�1）不完全骨折：骨骼連續(xù)性沒(méi)有完全中斷，依骨折形態(tài)又分為青枝骨折、裂縫骨折等。
　　（2）完全骨折：骨骼連續(xù)性完全中斷，按骨折形態(tài)又分為橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、壓縮骨折、凹陷骨折和骨骺分離等。
　　3.按骨折處的穩(wěn)定性分為
　�。�1）穩(wěn)定性骨折：骨折端不易移位或復(fù)位后不易再移位的骨折，如不完全性骨折及橫形骨折、嵌插骨折等。
　　（2）不穩(wěn)定性骨折：骨折端易移位或復(fù)位后易再移位的骨折。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。
　　4.按骨折后時(shí)間長(zhǎng)短分為
　�。�1）新鮮骨折：兩周之內(nèi)的骨折。
　�。�2）陳舊骨折：發(fā)生在兩周之前的骨折，復(fù)位及愈合都不如新鮮骨折。

　　二、臨床表現(xiàn)
　�。ㄒ唬┤�身表現(xiàn)
　　1.休克 較大的骨折或多發(fā)性骨折，可因大量出血和劇烈疼痛，引起失血性休克和神經(jīng)性休克，如骨盆骨折及大腿骨折。
　　2.發(fā)熱 一般骨折沒(méi)有發(fā)熱，當(dāng)骨折大量出血后吸收可引起低熱，開(kāi)放性骨折感染發(fā)熱。
　　（二）局部表現(xiàn)
　　1.一般表現(xiàn) 疼痛和壓痛、腫脹和瘀斑、功能障礙等。
　　2骨折專(zhuān)有體征 畸形、假關(guān)節(jié)活動(dòng)（異�；顒�(dòng)）、骨擦音或骨擦感。

　　三、骨折的診斷
　　1.病史 損傷或相關(guān)病史。
　　2.臨床表現(xiàn) 特別是骨折專(zhuān)有體征。
　　3.輔助檢查
　�。�1）X線檢查：可明確診斷并明確骨折類(lèi)型及移位情況，檢查必須包括正、側(cè)位及鄰近關(guān)節(jié)，并加健側(cè)以便對(duì)照。
　�。�2）CT檢查：有的骨折只拍X線片是不夠的，需要CT檢查以更準(zhǔn)確了解骨折移位情況，如髖臼骨折、脊柱骨折。
　�。�3）MRI檢查：脊椎骨折合并脊髓損傷的病人要用MRI檢查，可更明確骨折類(lèi)型和脊髓損傷的程度。

　　四、骨折的并發(fā)癥
　　（一）早期并發(fā)癥
　　1.休克 股骨干骨折、骨盆骨折及多發(fā)性骨折出血量較大易引起失血性休克。
　　2.血管損傷 骨折斷端直接損傷血管，如肱骨髁上骨折可損傷肘窩部的血管肱動(dòng)脈、股骨下1／3及脛骨上1／3骨折可損傷腘動(dòng)脈。
　　3.神經(jīng)損傷 肱骨干骨折可損傷橈神經(jīng)、肘關(guān)節(jié)周?chē)�骨折可損傷尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、腓骨脛骨骨折可損傷腓總神經(jīng)、脊椎骨折可引起脊髓損傷。
　　4.內(nèi)臟損傷 顱骨骨折引起腦損傷，肋骨骨折可損傷肺、肝、脾，骨盆骨折可損傷膀胱、尿道和直腸等。
　　5.骨筋膜室綜合征骨筋膜室內(nèi)壓力增高，使軟組織血循障礙，肌肉、神經(jīng)急性缺血而出現(xiàn)的一系列早期癥狀和體征，常見(jiàn)于前臂和小腿骨折。主要表現(xiàn)：肢體劇痛、腫脹：指（趾）呈屈曲狀活動(dòng)受限、局部膚色蒼白或發(fā)紺，常由骨折血腫、組織水腫或石膏管過(guò)緊引起。
　　6.脂肪栓塞 骨折端血腫張力大，使骨髓腔內(nèi)脂肪微粒進(jìn)入破裂的靜脈內(nèi)，可引起肺、腦血管栓塞，病情危急甚至突然死亡。
　　7.感染 開(kāi)放性骨折易造成化膿性感染和厭氧菌感染，以化膿性骨髓炎多見(jiàn)。
　�。ǘ�）晚期并發(fā)癥
　　1.關(guān)節(jié)僵硬 患肢長(zhǎng)期固定，關(guān)節(jié)周?chē)�組織漿液纖維性滲出和纖維蛋白沉積，發(fā)生纖維性粘連，及關(guān)節(jié)囊和周?chē)�肌肉攣縮所致。
　　2.骨化性肌炎 關(guān)節(jié)附近骨折，骨膜剝離形成骨膜下血腫，由于處理不當(dāng)血腫擴(kuò)大、機(jī)化并在關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)骨化，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。
　　3.愈合障礙 由于整復(fù)固定不當(dāng)、局部血液供應(yīng)不良可引起延遲愈合或不愈合。
　　4.畸形愈合 整復(fù)不好或固定不牢發(fā)生錯(cuò)位而愈合。
　　5.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。
　　6.缺血性骨壞死 如股骨頸骨折時(shí)的股骨頭壞死。
　　7.缺血性肌攣縮 如發(fā)生在前臂掌側(cè)即“爪形手”畸形。

　　五、骨折的愈合過(guò)程和影響因素
　�。ㄒ唬┕钦塾�合過(guò)程
　　骨折愈合是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，根據(jù)其變化可分為三個(gè)階段。
　　1.血腫機(jī)化演進(jìn)期 骨折后，骨折端和周?chē)�軟組織的出血形成血腫，傷后6～8小時(shí)凝血系統(tǒng)被激活，凝成血塊，幾天后新生的毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞和吞噬細(xì)胞侵入血塊，形成纖維組織，由纖維組織將骨折端連接在一起，故又稱(chēng)纖維愈合期，此期大約需要2～3周。
　　2.原始骨痂形成期 骨折斷端的骨內(nèi)、外膜增生，血管長(zhǎng)入，骨折端形成的骨樣組織骨化成新骨，稱(chēng)為膜內(nèi)成骨，成為內(nèi)、外骨痂。而骨折端之間和髓腔內(nèi)的血腫機(jī)化形成的纖維組織，轉(zhuǎn)化為軟骨，經(jīng)過(guò)增生、鈣化而骨化，成為橋梁骨痂，稱(chēng)為軟骨內(nèi)成骨。內(nèi)、外骨痂和橋梁骨痂三者融合，成為骨折斷端的有力支持，即原始骨痂形成。此期能抵抗肌肉收縮及成角、剪力和旋轉(zhuǎn)力，即達(dá)到臨床愈合，故又稱(chēng)臨床愈合期。此期大約需要4～8周。
　　3.骨痂改造塑形期 原始骨痂尚不牢固，不能適應(yīng)生理需要，肢體的活動(dòng)和負(fù)重，使得在應(yīng)力軸線的骨癡不斷加強(qiáng)，而應(yīng)力軸線以外的骨痂不斷的被清除，最后使原始骨痂改造為永久骨痂，骨髓腔相通，骨折的痕跡已完全消失，達(dá)到骨性愈合，又稱(chēng)骨性愈合期。此期約需8～12周。
　�。ǘ�）影響骨折愈合的因素
　　骨折愈合需要三個(gè)先決條件，即要有足夠的接觸面；牢固的固定；充分的血供。
　　1.全身性因素 如年老、體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、各種代謝障礙性疾病等使得愈合遲緩或不愈合。
　　2.局部性因素 如骨折的部位、類(lèi)型、程度，治療與護(hù)理不當(dāng)，骨折端血供不良與周?chē)�組織情況差，骨折局部有感染均愈合遲緩或不愈合。

　　六、骨折的急救
　　1.搶救生命 首先判定有無(wú)顱腦、胸、腹合并傷及致命傷，并給予相應(yīng)的急救措施。
　　2.防止進(jìn)一步損傷或污染凡有骨折或疑有骨折的病人應(yīng)予以臨時(shí)固定處理；外露骨端一般不進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)復(fù)位；特別對(duì)可疑脊柱骨折病人，原則是保持脊柱中立位，由三人分別扶托病人的頭背、腰臀和雙下肢部位，協(xié)調(diào)動(dòng)作，平穩(wěn)置于脊柱固定架或硬板上抬運(yùn)，切忌背馱、抱持等方法，嚴(yán)禁彎腰扭腰；疑有頸椎骨折或脫位時(shí)，專(zhuān)人雙手牽引頭部使頸椎維持中立位的同時(shí)平置病人于硬板上，頸兩側(cè)用沙袋固定限制頭頸部活動(dòng)。
　　3.迅速轉(zhuǎn)運(yùn) 經(jīng)初步搶救、妥善包扎固定后，迅速平穩(wěn)轉(zhuǎn)送。
　　4.開(kāi)放性骨折 盡早清創(chuàng)，并使用抗生素和TAT預(yù)防感染。

　　七、骨折的治療原則
　　（一）復(fù)位
　　是將移位的骨折斷端恢復(fù)正�；蚪咏�正常的解剖關(guān)系，重建骨的支架作用。復(fù)位是骨折治療的首要步驟。
　　1.按復(fù)位程度分為
　　（1）解剖復(fù)位：兩骨折端接觸面（對(duì)位）和兩骨折端在縱軸線上的關(guān)系（對(duì)線）完全良好，恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系。
　�。�2）功能復(fù)位：兩骨折端對(duì)位欠佳，但對(duì)線基本良好，愈合后肢體功能恢復(fù)正常。
　　2.復(fù)位方法
　�。�1）手法復(fù)位：是在麻醉下，應(yīng)用手法進(jìn)行復(fù)位，又稱(chēng)閉合復(fù)位，是閉合性骨折最常用的復(fù)位方法，如手法得當(dāng)，效果好損傷小，沒(méi)有帶來(lái)感染的危險(xiǎn)。手法復(fù)位動(dòng)作要輕，爭(zhēng)取一次成功，達(dá)到解剖復(fù)位最好，不能達(dá)到解剖復(fù)位，功能復(fù)位也可以，避免反復(fù)操作引起損傷。
　　（2）切開(kāi)復(fù)位：應(yīng)用手術(shù)切開(kāi)骨折部位，在直視下將骨折復(fù)位。優(yōu)點(diǎn)是復(fù)位確切，可以達(dá)到解剖復(fù)位，由于有效的內(nèi)固定，可以早期離床活動(dòng)，減少并發(fā)癥。但缺點(diǎn)不容忽視，切開(kāi)和分離組織必定損傷周?chē)�組織和血管，可影響愈合。應(yīng)用內(nèi)固定選材不當(dāng)或器材質(zhì)量問(wèn)題，可能發(fā)生器材折斷或不良反應(yīng)。由于手術(shù)切開(kāi)，若無(wú)菌操作不嚴(yán)可能帶來(lái)感染等。切開(kāi)復(fù)位適用于手法復(fù)位困難、骨折端夾有神經(jīng)血管軟組織的、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等。
　　（3）持續(xù)牽引復(fù)位：對(duì)部分骨折行持續(xù)牽引復(fù)位，同時(shí)也有固定作用。如頸椎骨折、大腿骨折等。牽引有兩類(lèi)，一類(lèi)是皮牽引，另一類(lèi)是骨牽引。
　　皮牽引是將寬膠布條粘貼在皮膚上通過(guò)繩索、滑輪，利用重錘牽引。骨牽引是將不銹鋼針穿入骨骼內(nèi)進(jìn)行牽引。
　�。ǘ�）固定
　　手法復(fù)位與外固定常用方法有小夾板固定或石膏繃帶固定；持續(xù)牽引有皮牽引和骨牽引；切開(kāi)復(fù)位與內(nèi)固定。
　　1.小夾板固定 主要適用于四肢長(zhǎng)骨的較穩(wěn)定骨折，固定范圍不包括骨折處的上下關(guān)節(jié)，利于早期功能鍛煉。但有固定不牢之嫌，易使骨折移位、不愈合、畸形愈合，若捆扎過(guò)緊影響肢體血運(yùn)、發(fā)生遠(yuǎn)端缺血。
　　2.石膏繃帶固定 可按肢體形狀塑形、干固后，固定可靠，固定范圍大，不易發(fā)生再移位，但不利于功能鍛煉。
　　3.持續(xù)牽引 骨牽引較直接且力量大，利于開(kāi)放性傷口觀察及換藥、利于功能鍛煉、但不能早期下床活動(dòng)；皮牽引較間接且力量小，多應(yīng)用兒童。
　　4.切開(kāi)復(fù)位及內(nèi)固定復(fù)位準(zhǔn)確且固定牢靠但具有創(chuàng)傷的缺點(diǎn)。常用的內(nèi)固定器材多種，常用的有金屬絲、接骨板、螺絲釘、髓內(nèi)釘、加壓鋼板等。
　　（三）功能鍛煉
　　功能鍛煉是骨折治療的重要階段，是功能恢復(fù)的重要保證，固定后即可開(kāi)始功能鍛煉。
　　1.早期 傷后1～2周內(nèi)，此期鍛煉的目的是促進(jìn)血液循環(huán)，消除腫脹，防止肌肉萎縮。以患肢肌肉的舒縮運(yùn)動(dòng)為主，骨折部位的上、下關(guān)節(jié)保持不動(dòng)。
　　2.中期 損傷2～3周后，此期鍛煉的目的是防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，以骨折處上、下關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)為主。
　　3.晚期 損傷6～8周后，此期骨折已經(jīng)臨床愈合，鍛煉的目的是促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力的恢復(fù)，以重點(diǎn)關(guān)節(jié)為主的全面功能鍛煉，可輔以理療和外用藥物。
　　功能鍛煉的原則是動(dòng)靜結(jié)合，主動(dòng)為主，被動(dòng)為輔，循序漸進(jìn)。