衛(wèi)生資格考試吧

　　本節(jié)考點(diǎn)1:
　　鎖骨骨折
　�。�1）病因、病理
　�。�2）臨床表現(xiàn)
　�。�3）治療要點(diǎn)

　　一、鎖骨骨折
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　　多為間接外力引起，常在側(cè)方摔倒，肩部或手掌著地，力量傳至鎖骨，導(dǎo)致鎖骨的中外1／3斜形骨折。少數(shù)為直接外力，常在上胸部撞擊傷引起，易導(dǎo)致粉碎骨折。鎖骨中、外段骨折時(shí)，近側(cè)端受胸鎖乳突的牽拉向后上移位，遠(yuǎn)側(cè)端受上肢重力和胸大肌作用，向前下移位。鎖骨骨折移位明顯的警惕臂叢神經(jīng)損傷，外側(cè)端的骨折易合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　局部疼痛、腫脹、瘀斑、患側(cè)肩部下垂、肩部活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，健側(cè)手托扶患側(cè)肘部，鎖骨位于皮下，檢查時(shí)易發(fā)現(xiàn)骨折的特有體征，即畸形和骨擦音。
　�。ㄈ�）輔助檢查
　　X線正位片可發(fā)現(xiàn)骨折及移位情況，拍片時(shí)注意包括兩端關(guān)節(jié)。
　　（四）治療原則
　　1.三角巾懸吊對(duì)兒童的青枝骨折及成人無(wú)移位的骨折，只用三角巾懸吊3周，即可開(kāi)始活動(dòng)。
　　2.手法復(fù)位“8”字繃帶固定 對(duì)有移位的骨折手法復(fù)位，使雙肩后伸挺胸位，以橫形“8”字繃帶固定，注意觀察調(diào)整繃帶的松緊，過(guò)緊壓迫血管和神經(jīng)，過(guò)松失去固定作用。
　　3.手術(shù)治療 少數(shù)須手術(shù)治療，如合并神經(jīng)血管損傷的，以及開(kāi)放性骨折等。

　　本節(jié)考點(diǎn)2：
　　肱骨髁上骨折
　�。�1）病因、病理
　�。�2）臨床表現(xiàn)
　　（3）治療要點(diǎn)

　　二、肱骨髁上骨折
　　指肱骨內(nèi)外髁上方約2厘米以?xún)?nèi)的骨折，以?xún)和�多�?jiàn)。
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　　間接外力所致，依外力作用部位及骨折遠(yuǎn)端移位情況分為伸直型骨折和屈曲型骨折，前者多見(jiàn)。
　　1.伸直型骨折 跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)處于半屈或伸直位，手掌著地，暴力經(jīng)前臂傳至肱骨下端，引起骨折，骨折遠(yuǎn)端向后上方移位，近端前下移位，常同時(shí)有橈偏或尺偏移位，易合并肱動(dòng)、靜脈及正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)損傷。此型最多見(jiàn)。
　　2.屈曲型骨折 跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲位，肘后著地，暴力由肘后下方向前上傳導(dǎo)引起骨折。骨折遠(yuǎn)端向前，近端向后移位，較少損傷血管神經(jīng)，此型少見(jiàn)。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　肘部腫脹、疼痛、皮下瘀斑、功能障礙。檢查局部壓痛、假關(guān)節(jié)活動(dòng)、可發(fā)現(xiàn)骨擦音�；�形表現(xiàn)，屈曲型為肘部向后突出并處于半屈位，肘前方可觸及骨折斷端。伸直型肘后可觸及骨折端。如合并血管神經(jīng)損傷出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)，檢查時(shí)注意觀察前臂腫脹程度，橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以及手的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能。
　�。ㄈ�）輔助檢查
　　X線正位及側(cè)位片，可明確骨折及移位情況。
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　　1.手法復(fù)位石膏托固定 局部腫脹輕，無(wú)血管神經(jīng)損傷的可局麻下手法復(fù)位，后石膏托固定4～5周。
　　2.骨牽引 傷后時(shí)間較長(zhǎng)，局部腫脹明顯，暫不宜手法復(fù)位，先行尺骨鷹嘴牽引，待腫脹消退后再行手法復(fù)位石膏托固定。對(duì)腫脹不甚嚴(yán)重的，也可臥床休息，抬高患肢，待腫脹消退后再?gòu)?fù)位固定。
　　3.手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定 手法復(fù)位失敗或伴有血管神經(jīng)損傷的行手術(shù)復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定。
　　4.護(hù)理重點(diǎn)：應(yīng)注意患肢橈動(dòng)脈搏動(dòng)及末梢血運(yùn)、感覺(jué)、活動(dòng)情況，晚期注意有無(wú)骨化性肌炎、肘內(nèi)翻畸形甚至缺血性肌攣縮等并發(fā)癥發(fā)生。

　　本節(jié)考點(diǎn)3：
　　橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折
　　（1）病因、病理
　�。�2）臨床表現(xiàn)
　�。�3）治療要點(diǎn)
　　（4）護(hù)理要點(diǎn)

　　三、橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折（Colles骨折）
　　發(fā)生于橈骨遠(yuǎn)端約3厘米內(nèi)的骨折，以老年人多見(jiàn)。
　　（一）病因病理
　　橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折是由間接外力所致，跌倒時(shí)，手掌著地，暴力沿掌腕向上傳導(dǎo)至橈骨下端，此處是骨松質(zhì)和骨密質(zhì)交界處，正是解剖薄弱部位，極易發(fā)生骨折。骨折后遠(yuǎn)端向背側(cè)和橈側(cè)移位。橈骨遠(yuǎn)端屈曲型骨折（Smith骨折）少見(jiàn)。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　局部疼痛、腫脹、壓痛、功能障礙，典型的畸形表現(xiàn)，側(cè)面觀“餐叉樣”畸形，正面觀“槍刺樣”畸形。
　�。ㄈ�）輔助檢查
　　X線正側(cè)位片檢查，可顯示骨折和移位情況。
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　　1.手法復(fù)位外固定 局麻下手法復(fù)位，糾正移位后，以小夾板或背側(cè)石膏托固定在屈腕、尺偏、旋前位2周，之后改用中立位固定2周。
　　2.手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定 對(duì)嚴(yán)重粉碎的、手法復(fù)位失敗的須手術(shù)復(fù)位螺釘或鋼針內(nèi)固定，很少應(yīng)用。
　　3.護(hù)理重點(diǎn)：應(yīng)注意患側(cè)手指血運(yùn)、感覺(jué)、活動(dòng)有無(wú)異常。固定期間作手指、肘、肩伸屈活動(dòng)，拆除固定后進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能練習(xí)。

　　本節(jié)考點(diǎn)4：
　　股骨頸骨折
　　（1）病因、病理
　�。�2）臨床表現(xiàn)
　�。�3）治療要點(diǎn)

　　四、股骨頸骨折
　　股骨頸骨折多發(fā)生于中、老年女性。
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　　1.病因病理間接暴力是引起股骨頸骨折的主要原因，多數(shù)情況是走路滑倒時(shí)，身體發(fā)生扭轉(zhuǎn)，力量傳到股骨頸發(fā)生骨折。對(duì)于老年人由于骨質(zhì)疏松，暴力不一定很大即可引起骨折。而青年人多在受到較大暴力才發(fā)生骨折。股骨頸骨折后易引起血運(yùn)障礙，發(fā)生股骨頭壞死或骨折不愈合。
　　2.分類(lèi)
　�。�1）按骨折線部位分為頭下型骨折、經(jīng)頸型骨折、基底骨折。其中頭下型和經(jīng)頸型骨折易引起血運(yùn)中斷，發(fā)生股骨頭壞死或骨折不愈合，而基底骨折對(duì)血運(yùn)影響不大，骨折愈合較好。
　�。�2）按骨折線角度分為：①內(nèi)收型骨折：遠(yuǎn)端骨折線與兩髂嵴連線的夾角（Pauwells角）大于50°；②外展型骨折：Pauwells角小于30°.前者屬于不穩(wěn)定骨折，Pauwells角越大，骨折端受的剪力越大，骨折越不穩(wěn)定，后者為穩(wěn)定骨折。
　�。�3）按骨折移位程度分為：①不完全骨折：骨的完整性只有部分中斷；②完全骨折：骨折線貫穿股骨頸全部。完全骨折又可分為無(wú)移位完全骨折；部分移位完全骨折；完全移位的完全骨折。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　患髖疼痛、患肢活動(dòng)障礙，不能站立和走路，患肢呈屈曲、內(nèi)收、縮短、外旋畸形，外旋45°～60°之間，檢查見(jiàn)大轉(zhuǎn)子上移。嵌插骨折畸形不明顯，暫時(shí)仍可勉強(qiáng)行走，數(shù)天后表現(xiàn)加重。
　�。ㄈ�）輔助檢查
　　X線檢查可顯示骨折部位及移位情況。
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　　1.非手術(shù)治療
　　（1）持續(xù)皮牽引：適應(yīng)證是無(wú)明顯移位外展型骨折或嵌入骨折。
　�。�2）骨牽引。
　　2.手術(shù)治療 手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)后可早期活動(dòng)，預(yù)防老年人長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥。常見(jiàn)手術(shù)是：
　　（1）經(jīng)皮或切開(kāi)加壓螺紋釘固定。
　�。�2）人工股骨頭置換或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

　　本節(jié)考點(diǎn)5:
　　股骨干骨折
　�。�1）病因、病理
　�。�2）臨床表現(xiàn)
　　（3）治療要點(diǎn)
　�。�4）護(hù)理要點(diǎn)

　　五、股骨干骨折
　　股骨干骨折是指股骨小轉(zhuǎn)子與股骨髁之間的骨折，多見(jiàn)于青壯年。
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　　1.病因病理
　　（1）直接暴力：重物直接打擊、撞擊、車(chē)輪輾軋，易引起橫形或粉碎骨折，周?chē)�軟組織損傷較重。
　　（2）間接暴力：自高處墜落、機(jī)器扭轉(zhuǎn)引起斜形或螺旋形骨折，周?chē)�軟組織損傷較輕。
　　2.分類(lèi)
　�。�1）上1／3段骨折：由于受髂腰肌、臀中肌、臀小肌和外旋肌的作用，骨折的近折端屈曲外旋外展移位，遠(yuǎn)折端受內(nèi)收肌的牽拉向上、向后移位。
　　（2）中1／3段骨折：受內(nèi)收肌影響出現(xiàn)向外成角畸形，骨折端移位多與暴力方向有關(guān)。
　�。�3）下1／3段骨折：遠(yuǎn)折端受腓腸肌牽拉和肢體重量作用向后移位，容易損傷腘動(dòng)脈、腘靜脈和腓總神經(jīng)。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　局部疼痛、腫脹、功能障礙、畸形，檢查時(shí)局部有壓痛、異�；顒�(dòng)、可發(fā)現(xiàn)骨擦音。股骨骨折出血較多，病人可出現(xiàn)休克。中下1／3骨折易引起血管神經(jīng)損傷，檢查時(shí)注意肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能。
　　（三）輔助檢查
　　X線檢查可確定骨折部位、類(lèi)型及移位情況。
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　　1.持續(xù)牽引、固定
　�。�1）皮牽引：適于3歲以下的兒童采用垂直懸吊牽引，雙下肢垂直向上旋吊，牽引重量以使兒童臀部剛好離開(kāi)床面為宜。
　�。�2）骨牽引：適于成人各類(lèi)型股骨骨折。
　　2.手術(shù)治療 采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，適于非手術(shù)失敗、伴有血管神經(jīng)損傷或多發(fā)性損傷的病人，不宜長(zhǎng)期臥床的老年人可手術(shù)治療。
　　3.護(hù)理要點(diǎn)：應(yīng)注意患肢遠(yuǎn)端搏動(dòng)及血運(yùn)、感覺(jué)和活動(dòng)有無(wú)異常，牽引期間注意早期進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉。

　　本節(jié)考點(diǎn)6:
　　脛腓骨干骨折
　　（1）病因、病理
　�。�2）臨床表現(xiàn)
　�。�3）治療要點(diǎn)

　　六、脛腓骨干骨折
　　脛腓骨干骨折是指發(fā)生在脛骨平臺(tái)以下至踝上部分的脛腓骨骨折，是長(zhǎng)骨骨折中最多發(fā)的一種，多見(jiàn)于青壯年和兒童。
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　　1.病因病理
　　（1）直接暴力：脛腓骨比較表淺易受重物撞擊、車(chē)輪碾壓等直接暴力引起骨折，常為橫折、斜形或粉碎骨折，一般兩骨的骨折線在同一平面。因?yàn)槊劰呛碗韫窍露翁幱谄は�，易發(fā)生開(kāi)放性骨折。
　�。�2）間接暴力：少見(jiàn)，可由高處墜落、滑倒引起，多為斜行或螺旋行骨折，如為脛腓骨雙骨折，兩骨的骨折線不在同一平面。脛骨下1／3血供少，骨折后愈合差。
　　小腿的肌筋膜與脛骨、腓骨和脛腓骨間膜一起構(gòu)成四個(gè)筋膜室，骨折后出血增加室內(nèi)壓，引起疼痛、腫脹、麻木、蒼白和感覺(jué)障礙，甚至導(dǎo)致肌肉缺血壞死，即骨筋膜室綜合征。
　　2.分型
　　（1）脛腓骨干雙骨折：最多見(jiàn)，損傷重，并發(fā)癥多。
　�。�2）單純脛骨干骨折：較少見(jiàn)，由于腓骨支撐移位不明顯。
　�。�3）單純腓骨干骨折：少見(jiàn)，常于小腿外側(cè)踢傷，移位少，預(yù)后好。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　局部疼痛、腫脹、壓痛、功能障礙。短縮或成角畸形，異�；顒�(dòng)，可發(fā)現(xiàn)骨擦音或骨擦感。開(kāi)放性骨折有骨端外露，如有脛前動(dòng)脈損傷，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，肢端蒼白、冰涼。如有骨筋膜室綜合征，出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。
　�。ㄈ�）輔助檢查
　　X線檢查可顯示骨折部位、類(lèi)型及移位情況。
　�。ㄋ模┲委熢瓌t
　　1.非手術(shù)治療
　　（1）手法復(fù)位外固定：橫折和短斜折可手法復(fù)位，長(zhǎng)腿石膏或下夾板固定。
　　（2）骨牽引治療：斜形、螺旋形和輕度粉碎骨折可行跟骨結(jié)節(jié)牽引治療。
　　2.手術(shù)治療 對(duì)手法復(fù)位失敗、嚴(yán)重的開(kāi)放性或粉碎性骨折行手術(shù)治療。

　　本節(jié)考點(diǎn)7:
　　四肢骨折病人的護(hù)理
　�。�1）護(hù)理評(píng)估
　　（2）護(hù)理措施

　　七、四肢骨折病人的護(hù)理
　�。ㄒ唬┳o(hù)理評(píng)估
　　1.健康史 了解受傷史，包括損傷時(shí)間、地點(diǎn)、部位，傷后肢體功能情況，急救過(guò)程及搬動(dòng)，骨骼既往狀況等。
　　2.身體狀況 了解骨折類(lèi)型、畸形及功能狀況，有無(wú)并發(fā)癥及合并傷，重要臟器功能情況，輔助檢查經(jīng)過(guò)，治療情況等。
　　3.心理狀況 對(duì)骨折的認(rèn)識(shí)及心理反應(yīng)。
　�。ǘ�）護(hù)理措施
　　1.心理護(hù)理 加強(qiáng)與病人交流，傾聽(tīng)病人述說(shuō)，了解病人的苦衷，關(guān)心、安慰病人，增強(qiáng)治療的信心。
　　2.一般護(hù)理 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，起居生活照顧，臥硬板床，保持床單位的衛(wèi)生。注意飲食衛(wèi)生，提供營(yíng)養(yǎng)豐富易消化飲食，多吃水果蔬菜，適量纖維及多飲水防止便秘及泌尿系感染和結(jié)石。
　　3.疼痛的護(hù)理骨折病人疼痛原因很多，針對(duì)不同原因和時(shí)間進(jìn)行護(hù)理。骨折斷端移動(dòng)刺激周?chē)�軟組織引起的疼痛，固定前不要移動(dòng)病人或臨時(shí)牢固固定，輕搬少動(dòng)。由于腫脹壓迫引起疼痛，抬高患肢，早期冷敷減少血液循環(huán)減輕水腫止痛，并防止出血，晚期熱敷促進(jìn)血液循環(huán)消除水腫止痛。前臂和小腿骨折要警惕骨筋膜室綜合征。以石膏固定的病人，石膏型內(nèi)的疼痛，要分析原因，嚴(yán)禁向石膏內(nèi)塞紗布、棉花，如石膏壓迫引起，需要拆除石膏，以免形成壓瘡。
　　4.觀察病情 觀察患肢變化，注意腫脹、疼痛、制動(dòng)情況，抬高患肢或功能位。對(duì)病情嚴(yán)重的病人要觀察全身變化，有無(wú)出血、休克等，要密切觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)報(bào)告并遵醫(yī)囑進(jìn)行處理。
　　5.預(yù)防感染 開(kāi)放性骨折處理不當(dāng)易致感染，預(yù)防方法是早期徹底清創(chuàng)，全身應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。
　　6.牽引病人的護(hù)理
　　7.小夾板固定護(hù)理
　　（1）準(zhǔn)備合適的夾板及襯墊。
　�。�2）夾板外綁帶松緊合適，以綁帶能容易地上下移動(dòng)1cm為宜，此時(shí)壓力約為79kPa，注意綁帶的松緊適時(shí)調(diào)整。
　�。�3）抬高患肢，利于靜脈回流，減輕水腫。
　�。�4）觀察肢體遠(yuǎn)端，注意溫度、顏色、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能。
　�。�5）在醫(yī)生指導(dǎo)下功能鍛煉。
　　8.石膏固定病人的護(hù)理 做好準(zhǔn)備工作，配合包扎；加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理
　　9.并發(fā)癥的護(hù)理 骨折并發(fā)癥很多，不再贅述，其中較嚴(yán)重的并發(fā)癥要特別加以預(yù)防。
　�。�1）休克：早期并發(fā)癥，多見(jiàn)于嚴(yán)重骨折，如大腿骨折、骨盆骨折，或發(fā)生于多發(fā)性損傷。預(yù)防方法，密切觀察病人變化，注意生命體征，盡早發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，骨折固定、擴(kuò)容、鎮(zhèn)靜止痛等。
　�。�2）血管神經(jīng)損傷：易發(fā)生于顱骨骨折、脊椎骨折、肱骨髁上骨折等。仔細(xì)檢查，盡早發(fā)現(xiàn)，恰當(dāng)處理。
　�。�3）脂肪栓塞：是骨折的早期嚴(yán)重并發(fā)癥，骨折出骨髓腔壓力過(guò)大，骨髓破壞后的脂肪顆粒進(jìn)入破裂的血管，引起肺、腦栓塞。及時(shí)發(fā)現(xiàn)，迅速處理。當(dāng)病人發(fā)生肺水腫、肺出血、肺不張、低氧血癥時(shí)，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺，X線胸片顯示肺實(shí)變。保持呼吸通暢、給氧或應(yīng)用呼吸機(jī)、高坐體位、維持體液平衡、糖皮質(zhì)激素及抗凝血制劑等。
　�。�4）骨筋膜室綜合征：由外固定過(guò)緊或內(nèi)出血較多，導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力過(guò)大。引起室內(nèi)的神經(jīng)肌肉等組織急性缺血壞死，多見(jiàn)于前臂骨折和小腿骨折。主要表現(xiàn)患肢紅腫、持續(xù)劇烈疼痛，肢體遠(yuǎn)端脈搏減弱或消失、麻木、指或趾屈曲，全身可有中毒表現(xiàn)，如高熱、血壓下降、休克、腎衰竭等。需要緊急處理，去除過(guò)緊的外固定，內(nèi)部血腫切開(kāi)減壓，禁忌患肢抬高，以免加重缺血。
　�。�5）內(nèi)臟損傷：顱骨骨折引起腦損傷，肋骨骨折帶來(lái)肺、肝或脾損傷，骨盆骨折引起尿道、直腸損傷等。詳細(xì)的損傷史，仔細(xì)的檢查，注意意識(shí)、呼吸、腹痛、尿血、便血等，不應(yīng)漏診。一旦發(fā)現(xiàn)異常，積極處理。
　　10.指導(dǎo)功能鍛煉 功能鍛煉是骨折病人恢復(fù)功能的重要措施，功能鍛煉的目的是防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)脫鈣。從整復(fù)固定后開(kāi)始，分階段循序漸進(jìn)，主動(dòng)鍛煉為主的原則進(jìn)行。
　　11.健康教育
　�。�1）安全教育。
　�。�2）功能鍛煉。