本節(jié)考點(diǎn)1:
鎖骨骨折
。1)病因、病理
。2)臨床表現(xiàn)
。3)治療要點(diǎn)
一、鎖骨骨折
。ㄒ唬┎∫虿±
多為間接外力引起,常在側(cè)方摔倒,肩部或手掌著地,力量傳至鎖骨,導(dǎo)致鎖骨的中外1/3斜形骨折。少數(shù)為直接外力,常在上胸部撞擊傷引起,易導(dǎo)致粉碎骨折。鎖骨中、外段骨折時(shí),近側(cè)端受胸鎖乳突的牽拉向后上移位,遠(yuǎn)側(cè)端受上肢重力和胸大肌作用,向前下移位。鎖骨骨折移位明顯的警惕臂叢神經(jīng)損傷,外側(cè)端的骨折易合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位。
。ǘ┡R床表現(xiàn)
局部疼痛、腫脹、瘀斑、患側(cè)肩部下垂、肩部活動(dòng)時(shí)疼痛加劇,健側(cè)手托扶患側(cè)肘部,鎖骨位于皮下,檢查時(shí)易發(fā)現(xiàn)骨折的特有體征,即畸形和骨擦音。
。ㄈ┹o助檢查
X線正位片可發(fā)現(xiàn)骨折及移位情況,拍片時(shí)注意包括兩端關(guān)節(jié)。
(四)治療原則
1.三角巾懸吊對(duì)兒童的青枝骨折及成人無(wú)移位的骨折,只用三角巾懸吊3周,即可開(kāi)始活動(dòng)。
2.手法復(fù)位“8”字繃帶固定 對(duì)有移位的骨折手法復(fù)位,使雙肩后伸挺胸位,以橫形“8”字繃帶固定,注意觀察調(diào)整繃帶的松緊,過(guò)緊壓迫血管和神經(jīng),過(guò)松失去固定作用。
3.手術(shù)治療 少數(shù)須手術(shù)治療,如合并神經(jīng)血管損傷的,以及開(kāi)放性骨折等。
本節(jié)考點(diǎn)2:
肱骨髁上骨折
。1)病因、病理
。2)臨床表現(xiàn)
(3)治療要點(diǎn)
二、肱骨髁上骨折
指肱骨內(nèi)外髁上方約2厘米以?xún)?nèi)的骨折,以?xún)和嘁?jiàn)。
。ㄒ唬┎∫虿±
間接外力所致,依外力作用部位及骨折遠(yuǎn)端移位情況分為伸直型骨折和屈曲型骨折,前者多見(jiàn)。
1.伸直型骨折 跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)處于半屈或伸直位,手掌著地,暴力經(jīng)前臂傳至肱骨下端,引起骨折,骨折遠(yuǎn)端向后上方移位,近端前下移位,常同時(shí)有橈偏或尺偏移位,易合并肱動(dòng)、靜脈及正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)損傷。此型最多見(jiàn)。
2.屈曲型骨折 跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲位,肘后著地,暴力由肘后下方向前上傳導(dǎo)引起骨折。骨折遠(yuǎn)端向前,近端向后移位,較少損傷血管神經(jīng),此型少見(jiàn)。
(二)臨床表現(xiàn)
肘部腫脹、疼痛、皮下瘀斑、功能障礙。檢查局部壓痛、假關(guān)節(jié)活動(dòng)、可發(fā)現(xiàn)骨擦音;伪憩F(xiàn),屈曲型為肘部向后突出并處于半屈位,肘前方可觸及骨折斷端。伸直型肘后可觸及骨折端。如合并血管神經(jīng)損傷出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn),檢查時(shí)注意觀察前臂腫脹程度,橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況,以及手的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能。
。ㄈ┹o助檢查
X線正位及側(cè)位片,可明確骨折及移位情況。
。ㄋ模┲委熢瓌t
1.手法復(fù)位石膏托固定 局部腫脹輕,無(wú)血管神經(jīng)損傷的可局麻下手法復(fù)位,后石膏托固定4~5周。
2.骨牽引 傷后時(shí)間較長(zhǎng),局部腫脹明顯,暫不宜手法復(fù)位,先行尺骨鷹嘴牽引,待腫脹消退后再行手法復(fù)位石膏托固定。對(duì)腫脹不甚嚴(yán)重的,也可臥床休息,抬高患肢,待腫脹消退后再?gòu)?fù)位固定。
3.手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定 手法復(fù)位失敗或伴有血管神經(jīng)損傷的行手術(shù)復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定。
4.護(hù)理重點(diǎn):應(yīng)注意患肢橈動(dòng)脈搏動(dòng)及末梢血運(yùn)、感覺(jué)、活動(dòng)情況,晚期注意有無(wú)骨化性肌炎、肘內(nèi)翻畸形甚至缺血性肌攣縮等并發(fā)癥發(fā)生。
本節(jié)考點(diǎn)3:
橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折
(1)病因、病理
。2)臨床表現(xiàn)
。3)治療要點(diǎn)
(4)護(hù)理要點(diǎn)
三、橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折(Colles骨折)
發(fā)生于橈骨遠(yuǎn)端約3厘米內(nèi)的骨折,以老年人多見(jiàn)。
(一)病因病理
橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折是由間接外力所致,跌倒時(shí),手掌著地,暴力沿掌腕向上傳導(dǎo)至橈骨下端,此處是骨松質(zhì)和骨密質(zhì)交界處,正是解剖薄弱部位,極易發(fā)生骨折。骨折后遠(yuǎn)端向背側(cè)和橈側(cè)移位。橈骨遠(yuǎn)端屈曲型骨折(Smith骨折)少見(jiàn)。
。ǘ┡R床表現(xiàn)
局部疼痛、腫脹、壓痛、功能障礙,典型的畸形表現(xiàn),側(cè)面觀“餐叉樣”畸形,正面觀“槍刺樣”畸形。
。ㄈ┹o助檢查
X線正側(cè)位片檢查,可顯示骨折和移位情況。
。ㄋ模┲委熢瓌t
1.手法復(fù)位外固定 局麻下手法復(fù)位,糾正移位后,以小夾板或背側(cè)石膏托固定在屈腕、尺偏、旋前位2周,之后改用中立位固定2周。
2.手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定 對(duì)嚴(yán)重粉碎的、手法復(fù)位失敗的須手術(shù)復(fù)位螺釘或鋼針內(nèi)固定,很少應(yīng)用。
3.護(hù)理重點(diǎn):應(yīng)注意患側(cè)手指血運(yùn)、感覺(jué)、活動(dòng)有無(wú)異常。固定期間作手指、肘、肩伸屈活動(dòng),拆除固定后進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能練習(xí)。
本節(jié)考點(diǎn)4:
股骨頸骨折
(1)病因、病理
。2)臨床表現(xiàn)
。3)治療要點(diǎn)
四、股骨頸骨折
股骨頸骨折多發(fā)生于中、老年女性。
。ㄒ唬┎∫虿±砑胺诸(lèi)
1.病因病理間接暴力是引起股骨頸骨折的主要原因,多數(shù)情況是走路滑倒時(shí),身體發(fā)生扭轉(zhuǎn),力量傳到股骨頸發(fā)生骨折。對(duì)于老年人由于骨質(zhì)疏松,暴力不一定很大即可引起骨折。而青年人多在受到較大暴力才發(fā)生骨折。股骨頸骨折后易引起血運(yùn)障礙,發(fā)生股骨頭壞死或骨折不愈合。
2.分類(lèi)
。1)按骨折線部位分為頭下型骨折、經(jīng)頸型骨折、基底骨折。其中頭下型和經(jīng)頸型骨折易引起血運(yùn)中斷,發(fā)生股骨頭壞死或骨折不愈合,而基底骨折對(duì)血運(yùn)影響不大,骨折愈合較好。
。2)按骨折線角度分為:①內(nèi)收型骨折:遠(yuǎn)端骨折線與兩髂嵴連線的夾角(Pauwells角)大于50°;②外展型骨折:Pauwells角小于30°.前者屬于不穩(wěn)定骨折,Pauwells角越大,骨折端受的剪力越大,骨折越不穩(wěn)定,后者為穩(wěn)定骨折。
。3)按骨折移位程度分為:①不完全骨折:骨的完整性只有部分中斷;②完全骨折:骨折線貫穿股骨頸全部。完全骨折又可分為無(wú)移位完全骨折;部分移位完全骨折;完全移位的完全骨折。
。ǘ┡R床表現(xiàn)
患髖疼痛、患肢活動(dòng)障礙,不能站立和走路,患肢呈屈曲、內(nèi)收、縮短、外旋畸形,外旋45°~60°之間,檢查見(jiàn)大轉(zhuǎn)子上移。嵌插骨折畸形不明顯,暫時(shí)仍可勉強(qiáng)行走,數(shù)天后表現(xiàn)加重。
。ㄈ┹o助檢查
X線檢查可顯示骨折部位及移位情況。
。ㄋ模┲委熢瓌t
1.非手術(shù)治療
(1)持續(xù)皮牽引:適應(yīng)證是無(wú)明顯移位外展型骨折或嵌入骨折。
。2)骨牽引。
2.手術(shù)治療 手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)后可早期活動(dòng),預(yù)防老年人長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥。常見(jiàn)手術(shù)是:
(1)經(jīng)皮或切開(kāi)加壓螺紋釘固定。
。2)人工股骨頭置換或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。
本節(jié)考點(diǎn)5:
股骨干骨折
。1)病因、病理
。2)臨床表現(xiàn)
(3)治療要點(diǎn)
。4)護(hù)理要點(diǎn)
五、股骨干骨折
股骨干骨折是指股骨小轉(zhuǎn)子與股骨髁之間的骨折,多見(jiàn)于青壯年。
。ㄒ唬┎∫虿±砑胺诸(lèi)
1.病因病理
(1)直接暴力:重物直接打擊、撞擊、車(chē)輪輾軋,易引起橫形或粉碎骨折,周?chē)浗M織損傷較重。
(2)間接暴力:自高處墜落、機(jī)器扭轉(zhuǎn)引起斜形或螺旋形骨折,周?chē)浗M織損傷較輕。
2.分類(lèi)
。1)上1/3段骨折:由于受髂腰肌、臀中肌、臀小肌和外旋肌的作用,骨折的近折端屈曲外旋外展移位,遠(yuǎn)折端受內(nèi)收肌的牽拉向上、向后移位。
(2)中1/3段骨折:受內(nèi)收肌影響出現(xiàn)向外成角畸形,骨折端移位多與暴力方向有關(guān)。
。3)下1/3段骨折:遠(yuǎn)折端受腓腸肌牽拉和肢體重量作用向后移位,容易損傷腘動(dòng)脈、腘靜脈和腓總神經(jīng)。
。ǘ┡R床表現(xiàn)
局部疼痛、腫脹、功能障礙、畸形,檢查時(shí)局部有壓痛、異;顒(dòng)、可發(fā)現(xiàn)骨擦音。股骨骨折出血較多,病人可出現(xiàn)休克。中下1/3骨折易引起血管神經(jīng)損傷,檢查時(shí)注意肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能。
(三)輔助檢查
X線檢查可確定骨折部位、類(lèi)型及移位情況。
。ㄋ模┲委熢瓌t
1.持續(xù)牽引、固定
。1)皮牽引:適于3歲以下的兒童采用垂直懸吊牽引,雙下肢垂直向上旋吊,牽引重量以使兒童臀部剛好離開(kāi)床面為宜。
。2)骨牽引:適于成人各類(lèi)型股骨骨折。
2.手術(shù)治療 采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,適于非手術(shù)失敗、伴有血管神經(jīng)損傷或多發(fā)性損傷的病人,不宜長(zhǎng)期臥床的老年人可手術(shù)治療。
3.護(hù)理要點(diǎn):應(yīng)注意患肢遠(yuǎn)端搏動(dòng)及血運(yùn)、感覺(jué)和活動(dòng)有無(wú)異常,牽引期間注意早期進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉。
本節(jié)考點(diǎn)6:
脛腓骨干骨折
(1)病因、病理
。2)臨床表現(xiàn)
。3)治療要點(diǎn)
六、脛腓骨干骨折
脛腓骨干骨折是指發(fā)生在脛骨平臺(tái)以下至踝上部分的脛腓骨骨折,是長(zhǎng)骨骨折中最多發(fā)的一種,多見(jiàn)于青壯年和兒童。
。ㄒ唬┎∫虿±砑胺中
1.病因病理
(1)直接暴力:脛腓骨比較表淺易受重物撞擊、車(chē)輪碾壓等直接暴力引起骨折,常為橫折、斜形或粉碎骨折,一般兩骨的骨折線在同一平面。因?yàn)槊劰呛碗韫窍露翁幱谄は,易發(fā)生開(kāi)放性骨折。
。2)間接暴力:少見(jiàn),可由高處墜落、滑倒引起,多為斜行或螺旋行骨折,如為脛腓骨雙骨折,兩骨的骨折線不在同一平面。脛骨下1/3血供少,骨折后愈合差。
小腿的肌筋膜與脛骨、腓骨和脛腓骨間膜一起構(gòu)成四個(gè)筋膜室,骨折后出血增加室內(nèi)壓,引起疼痛、腫脹、麻木、蒼白和感覺(jué)障礙,甚至導(dǎo)致肌肉缺血壞死,即骨筋膜室綜合征。
2.分型
(1)脛腓骨干雙骨折:最多見(jiàn),損傷重,并發(fā)癥多。
。2)單純脛骨干骨折:較少見(jiàn),由于腓骨支撐移位不明顯。
。3)單純腓骨干骨折:少見(jiàn),常于小腿外側(cè)踢傷,移位少,預(yù)后好。
。ǘ┡R床表現(xiàn)
局部疼痛、腫脹、壓痛、功能障礙。短縮或成角畸形,異;顒(dòng),可發(fā)現(xiàn)骨擦音或骨擦感。開(kāi)放性骨折有骨端外露,如有脛前動(dòng)脈損傷,足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失,肢端蒼白、冰涼。如有骨筋膜室綜合征,出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。
。ㄈ┹o助檢查
X線檢查可顯示骨折部位、類(lèi)型及移位情況。
。ㄋ模┲委熢瓌t
1.非手術(shù)治療
(1)手法復(fù)位外固定:橫折和短斜折可手法復(fù)位,長(zhǎng)腿石膏或下夾板固定。
(2)骨牽引治療:斜形、螺旋形和輕度粉碎骨折可行跟骨結(jié)節(jié)牽引治療。
2.手術(shù)治療 對(duì)手法復(fù)位失敗、嚴(yán)重的開(kāi)放性或粉碎性骨折行手術(shù)治療。
本節(jié)考點(diǎn)7:
四肢骨折病人的護(hù)理
。1)護(hù)理評(píng)估
(2)護(hù)理措施
七、四肢骨折病人的護(hù)理
。ㄒ唬┳o(hù)理評(píng)估
1.健康史 了解受傷史,包括損傷時(shí)間、地點(diǎn)、部位,傷后肢體功能情況,急救過(guò)程及搬動(dòng),骨骼既往狀況等。
2.身體狀況 了解骨折類(lèi)型、畸形及功能狀況,有無(wú)并發(fā)癥及合并傷,重要臟器功能情況,輔助檢查經(jīng)過(guò),治療情況等。
3.心理狀況 對(duì)骨折的認(rèn)識(shí)及心理反應(yīng)。
。ǘ┳o(hù)理措施
1.心理護(hù)理 加強(qiáng)與病人交流,傾聽(tīng)病人述說(shuō),了解病人的苦衷,關(guān)心、安慰病人,增強(qiáng)治療的信心。
2.一般護(hù)理 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,起居生活照顧,臥硬板床,保持床單位的衛(wèi)生。注意飲食衛(wèi)生,提供營(yíng)養(yǎng)豐富易消化飲食,多吃水果蔬菜,適量纖維及多飲水防止便秘及泌尿系感染和結(jié)石。
3.疼痛的護(hù)理骨折病人疼痛原因很多,針對(duì)不同原因和時(shí)間進(jìn)行護(hù)理。骨折斷端移動(dòng)刺激周?chē)浗M織引起的疼痛,固定前不要移動(dòng)病人或臨時(shí)牢固固定,輕搬少動(dòng)。由于腫脹壓迫引起疼痛,抬高患肢,早期冷敷減少血液循環(huán)減輕水腫止痛,并防止出血,晚期熱敷促進(jìn)血液循環(huán)消除水腫止痛。前臂和小腿骨折要警惕骨筋膜室綜合征。以石膏固定的病人,石膏型內(nèi)的疼痛,要分析原因,嚴(yán)禁向石膏內(nèi)塞紗布、棉花,如石膏壓迫引起,需要拆除石膏,以免形成壓瘡。
4.觀察病情 觀察患肢變化,注意腫脹、疼痛、制動(dòng)情況,抬高患肢或功能位。對(duì)病情嚴(yán)重的病人要觀察全身變化,有無(wú)出血、休克等,要密切觀察生命體征,發(fā)現(xiàn)異常情況,及時(shí)報(bào)告并遵醫(yī)囑進(jìn)行處理。
5.預(yù)防感染 開(kāi)放性骨折處理不當(dāng)易致感染,預(yù)防方法是早期徹底清創(chuàng),全身應(yīng)用抗生素,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。
6.牽引病人的護(hù)理
7.小夾板固定護(hù)理
(1)準(zhǔn)備合適的夾板及襯墊。
。2)夾板外綁帶松緊合適,以綁帶能容易地上下移動(dòng)1cm為宜,此時(shí)壓力約為79kPa,注意綁帶的松緊適時(shí)調(diào)整。
。3)抬高患肢,利于靜脈回流,減輕水腫。
。4)觀察肢體遠(yuǎn)端,注意溫度、顏色、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能。
。5)在醫(yī)生指導(dǎo)下功能鍛煉。
8.石膏固定病人的護(hù)理 做好準(zhǔn)備工作,配合包扎;加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理
9.并發(fā)癥的護(hù)理 骨折并發(fā)癥很多,不再贅述,其中較嚴(yán)重的并發(fā)癥要特別加以預(yù)防。
。1)休克:早期并發(fā)癥,多見(jiàn)于嚴(yán)重骨折,如大腿骨折、骨盆骨折,或發(fā)生于多發(fā)性損傷。預(yù)防方法,密切觀察病人變化,注意生命體征,盡早發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理,骨折固定、擴(kuò)容、鎮(zhèn)靜止痛等。
。2)血管神經(jīng)損傷:易發(fā)生于顱骨骨折、脊椎骨折、肱骨髁上骨折等。仔細(xì)檢查,盡早發(fā)現(xiàn),恰當(dāng)處理。
。3)脂肪栓塞:是骨折的早期嚴(yán)重并發(fā)癥,骨折出骨髓腔壓力過(guò)大,骨髓破壞后的脂肪顆粒進(jìn)入破裂的血管,引起肺、腦栓塞。及時(shí)發(fā)現(xiàn),迅速處理。當(dāng)病人發(fā)生肺水腫、肺出血、肺不張、低氧血癥時(shí),表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺,X線胸片顯示肺實(shí)變。保持呼吸通暢、給氧或應(yīng)用呼吸機(jī)、高坐體位、維持體液平衡、糖皮質(zhì)激素及抗凝血制劑等。
。4)骨筋膜室綜合征:由外固定過(guò)緊或內(nèi)出血較多,導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力過(guò)大。引起室內(nèi)的神經(jīng)肌肉等組織急性缺血壞死,多見(jiàn)于前臂骨折和小腿骨折。主要表現(xiàn)患肢紅腫、持續(xù)劇烈疼痛,肢體遠(yuǎn)端脈搏減弱或消失、麻木、指或趾屈曲,全身可有中毒表現(xiàn),如高熱、血壓下降、休克、腎衰竭等。需要緊急處理,去除過(guò)緊的外固定,內(nèi)部血腫切開(kāi)減壓,禁忌患肢抬高,以免加重缺血。
。5)內(nèi)臟損傷:顱骨骨折引起腦損傷,肋骨骨折帶來(lái)肺、肝或脾損傷,骨盆骨折引起尿道、直腸損傷等。詳細(xì)的損傷史,仔細(xì)的檢查,注意意識(shí)、呼吸、腹痛、尿血、便血等,不應(yīng)漏診。一旦發(fā)現(xiàn)異常,積極處理。
10.指導(dǎo)功能鍛煉 功能鍛煉是骨折病人恢復(fù)功能的重要措施,功能鍛煉的目的是防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)脫鈣。從整復(fù)固定后開(kāi)始,分階段循序漸進(jìn),主動(dòng)鍛煉為主的原則進(jìn)行。
11.健康教育
。1)安全教育。
。2)功能鍛煉。