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　　本節(jié)考點(diǎn):
　　1.脊椎骨折
　　1）病因病理、分類
　　2）臨床表現(xiàn)
　　3）輔助檢查
　　4）急救搬運(yùn)
　　5）治療要點(diǎn)
　　2.脊髓損傷
　　1）病因病理
　　2）臨床表現(xiàn)
　　3）輔助檢查
　　4）并發(fā)癥
　　5）治療要點(diǎn)
　　3.護(hù)理
　　1）護(hù)理評(píng)估
　　2）護(hù)理措施

　　一、脊椎骨折
　　脊椎骨折損傷嚴(yán)重而復(fù)雜，以胸、腰椎骨折多見(jiàn)，頸椎骨折常伴有脫位、脊髓損傷，易致殘或危及生命。
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　　1.病因 多因間接暴力所致，如自高空墜落，頭、足或臀部觸地力量傳導(dǎo)至椎骨，多數(shù)為屈身而下，易引起椎體壓縮或伴有粉碎性骨折，嚴(yán)重時(shí)合并關(guān)節(jié)突脫位或脊髓損傷。直接暴力多為火器傷，和平時(shí)期少見(jiàn)。
　　2.分類及病理
　�。�1）按暴力作用方向分類：
　　1）屈曲型：最多見(jiàn)，易發(fā)生于胸腰段的楔形壓縮性骨折。
　　2）過(guò)伸型：少見(jiàn)，常發(fā)生于高速行駛的汽車，突然撞車。頭部受力后仰引起頸椎骨折脫位或伴有頸髓損傷。
　　3）屈曲牽拉型：常伴有椎間關(guān)節(jié)脫位、半脫位。
　　4）垂直壓縮型：病人自高空垂直墜落，足或臀部觸地所致，易引起胸腰椎的壓縮粉碎性骨折，粉碎的椎體和椎間盤如突人椎管，將損傷脊髓出現(xiàn)神經(jīng)表現(xiàn)。
　　（2）按骨折后穩(wěn)定性分類：
　　1）穩(wěn)定型：骨折后較穩(wěn)定，不易移位，如單純壓縮性骨折，椎體壓縮不超過(guò)原高度1／3的。
　　2）不穩(wěn)定型：損傷嚴(yán)重，暴力不僅有壓縮，還伴有旋轉(zhuǎn)力量，復(fù)位后不穩(wěn)定。如過(guò)度壓縮的骨折，椎體粉碎性骨折，伴有脫位的椎體骨折等。由于不穩(wěn)定易出現(xiàn)脊柱后突和進(jìn)行性神經(jīng)癥狀。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　局部疼痛、腫脹、脊柱活動(dòng)受限、骨折處棘突有明顯壓痛和叩擊痛；胸腰椎骨折常有后突畸形；合并截癱時(shí)，損傷脊髓平面感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射障礙，高位截癱可出現(xiàn)呼吸困難，甚至呼吸停止。
　　（三）輔助檢查
　　1.X線 可顯示骨折部位、類型和程度，關(guān)節(jié)脫位，棘突間隙改變等。
　　2.CT、MRI 可進(jìn)一步顯示骨骼、關(guān)節(jié)和椎管的變化。
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　　脊椎骨折、脫位很易引起脊髓損傷，其中有部分病人由于急救搬運(yùn)不當(dāng)引起，因此，要強(qiáng)調(diào)搬運(yùn)方法，特別是急救現(xiàn)場(chǎng)開始直至住院治療。
　　正確的搬運(yùn)方法 三人平托病人，同步行動(dòng)，將病人放在脊柱板、木板或門板上；也可將病人保持平直體位，整體滾動(dòng)到木板上。嚴(yán)禁彎腰、扭腰。如有頸椎骨折、脫位，需要另加一人牽引固定頭部，并與身體保持一致，同步行動(dòng)。
　　（五）治療原則
　　病人伴有多發(fā)性損傷，如顱腦損傷、胸部損傷，腹部損傷、嚴(yán)重的內(nèi)外出血以及休克等危及生命的急癥應(yīng)優(yōu)先處理。
　　1.胸、腰椎骨折
　�。�1）單純壓縮骨折：①椎體壓縮不足1／3的或老年病人不能耐受復(fù)位和固定者，臥硬板床，骨折部位加厚枕，使脊柱過(guò)伸，三日后開始腰背肌鍛煉，初起臀部不離床左右移動(dòng)，以后背伸臀部離開床面，逐漸加大力度，傷后第3個(gè)月可以少許下床，三個(gè)月后逐漸增加下床活動(dòng)時(shí)間；②椎體壓縮大于1／3的年輕病人，可用兩桌法或雙踝懸吊法過(guò)伸復(fù)位，給病人麻醉后，應(yīng)用高低桌或雙踝懸吊復(fù)位，復(fù)位后石膏背心固定三個(gè)月，固定期間堅(jiān)持每日背肌鍛煉。
　�。�2）爆破型骨折：
　　1）無(wú)神經(jīng)癥狀，并經(jīng)CT檢查確無(wú)骨折片擠入椎管內(nèi)的，可用雙踝懸吊法復(fù)位。
　　2）有神經(jīng)癥狀和有骨折片擠入椎管內(nèi)的，手術(shù)治療。
　　2.頸椎骨折
　�。�1）穩(wěn)定型骨折：牽引復(fù)位，復(fù)位后石膏固定。
　　1）頜枕帶牽引：輕度壓縮骨折采用頜枕帶臥位牽引復(fù)位，牽引重量3kg，復(fù)位后用頭頸胸石膏固定3個(gè)月，石膏干固后可起床活動(dòng)。
　　2）顱骨牽引：壓縮明顯或雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)脫位采用持續(xù)顱骨牽引復(fù)位，牽引重量3～5kg，復(fù)位后再牽引2～3周后，頭頸胸石膏固定3個(gè)月。
　�。�2）爆破型骨折伴有神經(jīng)癥狀的：原則上手術(shù)治療，一般經(jīng)前路手術(shù)，去除骨片、減壓、植骨融合及內(nèi)固定。該類損傷一般病情嚴(yán)重，若存在嚴(yán)重并發(fā)傷，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。

　　二、脊髓損傷
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　　1.病因脊髓損傷是脊椎骨折、脫位的嚴(yán)重并發(fā)癥，移位的椎骨或突人椎管內(nèi)的骨折片，可壓迫或損傷脊髓或馬尾神經(jīng)，引起癱瘓。若損傷平面以下的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功能部分喪失，為不完全癱瘓；若這些功能完全喪失為完全癱瘓。骨折在胸腰椎引起脊髓損傷出現(xiàn)下肢癱瘓，稱為截癱；如頸髓損傷，雙上肢也出現(xiàn)癱瘓，稱為四肢癱瘓或四癱。
　　2.病理 按神經(jīng)損傷的程度分為
　�。�1）脊髓震蕩（脊髓休克）：與腦震蕩相似，脊髓受到強(qiáng)烈震動(dòng)，脊髓仍保持完整，從組織形態(tài)學(xué)上無(wú)病理改變，只是出現(xiàn)暫時(shí)性的功能障礙，短時(shí)即可恢復(fù)，是脊髓損傷最輕一種。
　　（2）脊髓挫傷：外觀似完整，但內(nèi)部有不同程度的改變，輕者點(diǎn)狀出血、輕度水腫，重者大出血、細(xì)胞破壞、神經(jīng)傳導(dǎo)纖維斷裂等，可引起脊髓軟化或瘢痕形成。
　�。�3）脊髓受壓：骨折脫位移位的椎骨、碎骨片、破碎的椎間盤、血腫及黃韌帶都可突入椎管或直接壓迫脊髓，引起脊髓的改變，如及時(shí)去除壓迫脊髓功能有可能恢復(fù)，若壓迫時(shí)間過(guò)久，脊髓變性、軟化壞死，不易恢復(fù)。
　�。�4）脊髓斷裂：損傷重，脊髓的連續(xù)性中斷，可為不完全斷裂和完全斷裂，前者常伴有挫傷，稱為脊髓挫裂傷。脊髓斷裂恢復(fù)無(wú)望。
　�。�5）馬尾神經(jīng)損傷：第二腰椎以下脊椎骨折脫位可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)損傷，受傷平面以下遲緩性癱瘓，馬尾神經(jīng)很少發(fā)生完全斷裂。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　1.脊髓震蕩 損傷后短暫的功能障礙，表現(xiàn)為弛緩性癱瘓，損傷平面以下的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功能喪失，數(shù)分、數(shù)小時(shí)或稍長(zhǎng)時(shí)間逐漸恢復(fù)，直至完全恢復(fù)，一般不留后遺癥。
　　2.脊髓挫傷和脊髓受壓傷后出現(xiàn)損傷平面以下的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功能部分或完全喪失，可以是單側(cè)，也可雙側(cè)，雙側(cè)多在同一平面。其預(yù)后決定于脊髓損傷的程度、受壓解除的時(shí)間。一般2～4周后逐漸演變?yōu)榀d攣性癱瘓，肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理性錐體束征。胸段脊髓損傷表現(xiàn)為截癱，頸段損傷表現(xiàn)為四肢癱，上頸段損傷表現(xiàn)為四肢痙攣性癱瘓，下頸段損傷表現(xiàn)為上肢弛緩性癱瘓，下肢為痙攣性癱瘓。
　　3.脊髓半切征（Brown Sequard征） 損傷平面以下同側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)和深感覺(jué)喪失，對(duì)側(cè)肢體的痛覺(jué)和溫度覺(jué)喪失。
　　4.脊髓斷裂 損傷平面以下的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射和括約肌功能完全喪失。
　　5.脊髓圓錐損傷 成人脊髓終止于第1腰椎體的下緣，當(dāng)?shù)?腰椎骨折可損傷脊髓圓錐，表現(xiàn)為會(huì)陰部皮膚鞍狀感覺(jué)消失、括約肌功能及性功能障礙，而雙下肢的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能保持正常。
　　6.截癱指數(shù) 脊髓損傷后出現(xiàn)癱瘓，但由于損傷的程度不同，癱瘓的表現(xiàn)也有差異。截癱指數(shù)是將癱瘓程度量化，截癱指數(shù)分別用“O” “1” “2”表示，“O”代表沒(méi)有或基本沒(méi)有癱瘓； “1”代表功能部分喪失；“2”代表完全或接近完全癱瘓；一般記錄肢體的自主運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及兩便的三項(xiàng)功能，最后數(shù)字相加即是該病人的截癱指數(shù)。
　�。ㄈ�）輔助檢查
　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查 除檢查血、尿、便常規(guī)外，要進(jìn)行血、尿的生化檢查，包括血pH值、鉀、鈉、氯、磷、尿素氮、磷酸酶、動(dòng)脈血氧分壓和二氧化碳分壓等。
　　2.X線檢查 盡早拍X線片，包括整個(gè)脊柱的正、側(cè)位，必要時(shí)拍斜位，觀察骨折、脫位及移位情況。脊髓造影經(jīng)顱底穿刺，注入造影劑，觀察造影劑下流是否受阻。
　　3.CT、MRI 可顯示脊髓受壓和椎管內(nèi)軟組織情況。
　�。ㄋ模┎�發(fā)癥
　　脊髓損傷并發(fā)癥較多，其中較常見(jiàn)的有以下幾種。
　　1.癱瘓 脊髓損傷部位和程度不同，表現(xiàn)各異。高位頸髓損傷可能來(lái)不及癱瘓已經(jīng)死亡，低位頸髓損傷出現(xiàn)高位截癱，即四肢癱。胸腰髓損傷導(dǎo)致截癱。
　　2.呼吸道并發(fā)癥脊髓損傷癱瘓病人長(zhǎng)期臥床，呼吸道內(nèi)大量分泌物不能排出，引起墜積性肺炎。若為頸髓損傷呼吸功能直接受到影響，肺的呼吸靠?jī)山M肌肉完成，一組是由肋間神經(jīng)支配的肋間肌完成胸式呼吸，另一組是由膈神經(jīng)支配的膈肌完成腹式呼吸。當(dāng)頸髓損傷后肋間肌完全喪失功能，胸式呼吸停止，而膈神經(jīng)是由頸3、4、5組成，第1、2頸髓損傷的病人立即死亡，第3、4頸髓損傷的病人直接影響到膈神經(jīng)中樞而很快死亡。下部頸髓損傷有可能存活下來(lái)，但由于頸髓損傷后的水腫等病理變化，很可能影響到膈神經(jīng)中樞，出現(xiàn)呼吸功能衰竭。呼吸道感染和呼吸衰竭是脊髓損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥。
　　3.泌尿系感染和結(jié)石脊髓損傷后括約肌功能障礙排尿異常，長(zhǎng)期留置尿管，導(dǎo)致泌尿道的感染和結(jié)石。長(zhǎng)期臥床又易發(fā)生骨質(zhì)脫鈣，尿中鈣鹽增加，促使泌尿系結(jié)石的形成。
　　4.皮膚壓瘡 脊髓損傷癱瘓病人長(zhǎng)期臥床，皮膚感覺(jué)喪失，于是皮膚壓在骨突起與床褥之間，長(zhǎng)時(shí)間壓迫發(fā)生局部神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，供血不足，皮膚壞死形成壓瘡。
　　5.其他
　�。�1）體溫異常：是頸髓損傷后體溫調(diào)節(jié)中樞喪失調(diào)節(jié)功能，病肉可出現(xiàn)體溫過(guò)高或過(guò)低。
　�。�2）腹脹、便秘：長(zhǎng)期臥床胃腸功能受到抑制。出現(xiàn)消化功能和胃腸活動(dòng)減弱，引起腹脹和便秘。
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　　1.固定 為防止脊髓進(jìn)一步損傷，及早采取合適的固定。
　　2.解除脊髓受壓 對(duì)椎骨骨折、脫位，以及血腫等對(duì)脊髓的壓迫，要盡早解除，以免壓迫過(guò)久發(fā)生不可恢復(fù)的損害，這是保證脊髓功能恢復(fù)的關(guān)鍵。
　　3.減輕脊髓水腫
　　1）應(yīng)用激素治療：地塞米松靜脈點(diǎn)滴或甲潑尼龍沖擊療法。
　　2）脫水利尿：甘露醇靜脈點(diǎn)滴。
　　3）高壓氧治療：盡早應(yīng)用效果較好。

　　三、護(hù)理
　�。ㄒ唬┳o(hù)理評(píng)估
　　1.健康史 評(píng)估損傷發(fā)生時(shí)間、原因、部位、急救措施及搬運(yùn)方法。
　　2.身體狀況
　�。�1）全身情況：有無(wú)合并傷及并發(fā)癥，如顱腦損傷、呼吸衰竭、休克等。
　�。�2）局部情況：評(píng)定截癱指數(shù)，了解癱瘓平面、程度、功能喪失狀況、有無(wú)壓瘡等。
　　（3）心理狀態(tài)：病人對(duì)截癱的認(rèn)知水平，承受能力，家人的態(tài)度。
　�。ǘ�）護(hù)理措施（含截癱護(hù)理）
　　1.心理護(hù)理 脊椎骨折或伴有脊髓損傷，使病人心理負(fù)擔(dān)很大，擔(dān)心治療效果、長(zhǎng)期臥床、生活不能自理等，表現(xiàn)焦躁不安，性格改變，甚至輕生念頭。要加強(qiáng)心理支持，主動(dòng)關(guān)心病人，使其正視現(xiàn)實(shí)，增強(qiáng)治療信心。
　　2.生活護(hù)理 加強(qiáng)生活護(hù)理，盡量滿足病人生活需要。堅(jiān)持做好基礎(chǔ)、皮膚和口腔護(hù)理，加強(qiáng)大小便護(hù)理。鼓勵(lì)病人逐漸鍛煉，盡量做到生活自理。外傷性截癱病人3個(gè)月后，指導(dǎo)病人練習(xí)坐起，逐漸使用拐杖或輪椅下地活動(dòng)。
　　3.飲食護(hù)理 提供富有營(yíng)養(yǎng)的易消化飲食，鼓勵(lì)病人多吃水果蔬菜，多飲水。
　　4.體溫異常的護(hù)理
　�。�1）高熱護(hù)理：病人體溫可高達(dá)40～42℃，酒精擦浴、冰袋、冰帽、冰囊等物理降溫，應(yīng)用冰袋冰帽加好襯墊，冰囊應(yīng)用離被架，以免引起凍傷；藥物降溫；降低室內(nèi)溫度；冷卻補(bǔ)液；多飲水，給易消化飲食。
　�。�2）低溫護(hù)理：注意保暖，提高室溫，物理升溫，給易消化營(yíng)養(yǎng)豐富飲食。
　　5.截癱并發(fā)癥護(hù)理
　　1）呼吸道護(hù)理：骨折的疼痛、癱瘓的長(zhǎng)期臥床、呼吸肌麻痹等因素均可導(dǎo)致呼吸不暢，發(fā)生墜積性肺炎，甚至呼吸衰竭。護(hù)理時(shí)鼓勵(lì)病人深呼吸、有效咳嗽、翻身拍背，同時(shí)，可霧化吸入抗生素、地塞米松或糜蛋白酶，以稀釋分泌物利于排出，必要時(shí)吸痰。對(duì)于應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸的病人，注意呼吸機(jī)的監(jiān)管。有氣管切開的病人，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)氣管切開的護(hù)理。
　�。�2）泌尿系統(tǒng)護(hù)理：做好留置尿管的護(hù)理。早期留置尿管持續(xù)引流，2～3周后定時(shí)開放，每4～6小時(shí)開放1次，平時(shí)夾閉，以使膀胱充盈，防止膀胱萎縮及感染，并訓(xùn)練自律性膀胱。鼓勵(lì)病人多飲水，可預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石。
　　（3）皮膚護(hù)理：截癱長(zhǎng)期臥床的病人，骨突起部位的皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，易發(fā)生壓瘡。預(yù)防的關(guān)鍵是間歇性解除壓迫。防治方法是床褥平整、保持皮膚清潔、應(yīng)用氣墊或分區(qū)充氣床墊、定時(shí)翻身，每2～3小時(shí)1次，24小時(shí)不間斷。對(duì)骨突起部位進(jìn)行局部50%乙醇擦洗和按摩。已發(fā)生壓瘡的，淺表的可紅外線燈烘烤，壓瘡深的去除壞死組織，換藥，待炎癥控制后植皮。
　　（4）其他:體溫過(guò)高、過(guò)低，腹脹，便秘等。