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　　本節(jié)考點(diǎn)1：
　　概述
　　1）定義
　　2）病因
　　3）分類
　　4）病理
　　5）臨床表現(xiàn)
　　6）輔助檢查
　　7）并發(fā)癥
　　8）治療要點(diǎn)

　　一、概述
　�。ㄒ唬┒�義 骨的關(guān)節(jié)面失去正常的對(duì)合關(guān)系，為關(guān)節(jié)脫位。
　�。ǘ�）病因
　　1.創(chuàng)傷性脫位 由外界暴力引起的脫位，是脫位的常見病因。
　　2.先天性脫位 由于胚胎發(fā)育異常，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)缺陷，出生后已發(fā)生脫位。
　　3.病理性脫位骨關(guān)節(jié)患某種疾病，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、骨腫瘤等，使得骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定，受到輕微外力發(fā)生脫位。
　　4.習(xí)慣性脫位 創(chuàng)傷性脫位破壞了關(guān)節(jié)囊、韌帶，使關(guān)節(jié)松弛，以后再受到輕微外力引起脫位，習(xí)慣性脫位的引起與初次脫位治療不當(dāng)不無(wú)關(guān)系。
　�。ㄈ�）分類
　　1.按脫位程度分類 分為全脫位或半脫位。
　　2.按遠(yuǎn)側(cè)骨端關(guān)節(jié)面移位方向分類 分為前脫位、后脫位、側(cè)方脫位。
　　3.按脫位后時(shí)間分類 脫位后以3周為限分新鮮脫位和陳舊脫位。
　　4.按脫位后皮膚是否與外界相通分類 分為閉合性脫位和開放性脫位。
　　（四）病理
　　1.關(guān)節(jié)脫位引起關(guān)節(jié)囊撕破、韌帶損傷、局部出血，關(guān)節(jié)內(nèi)積血，血腫機(jī)化，纖維組織形成，最后關(guān)節(jié)粘連，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。
　　2.關(guān)節(jié)脫位可伴有骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折易形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。
　　3.關(guān)節(jié)脫位可損傷周圍血管神經(jīng)。
　�。ㄎ澹┡R床表現(xiàn)
　　1.一般表現(xiàn) 脫位的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛、關(guān)節(jié)功能喪失。
　　2.特征表現(xiàn) 畸形、彈性固定、關(guān)節(jié)盂空虛。
　　（六）輔助檢查
　　X線檢查確定有無(wú)脫位及脫位方向，并了解有無(wú)骨折。
　�。ㄆ撸┎�發(fā)癥
　　1.關(guān)節(jié)脫位合并關(guān)節(jié)內(nèi)外骨折。
　　2.關(guān)節(jié)附近重要血管損傷。
　　3.牽拉和壓迫可致血管、神經(jīng)損傷，引起出血和麻痹。
　　4.晚期可發(fā)生骨化性肌炎或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。
　　（八）治療原則
　　1.復(fù)位 手法復(fù)位為主，早期進(jìn)行手法復(fù)位效果好，而且越早越好，脫位后血腫機(jī)化，瘢痕組織充填關(guān)節(jié)盂，給手法復(fù)位造成困難。伴有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及軟組織嵌入、陳舊性脫位手法復(fù)位失敗的病人采用手術(shù)復(fù)位。
　　2.固定 復(fù)位后固定有利于關(guān)節(jié)囊、韌帶及周圍軟組織得以修復(fù)，但時(shí)間不可過長(zhǎng)，以免引起關(guān)節(jié)僵硬，一般固定2～3周。
　　3.功能鍛煉 功能鍛煉的目的是防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。固定后即開始功能鍛煉，早期舒縮活動(dòng)患部周圍肌肉及其他關(guān)節(jié)的活動(dòng)；去除固定后，逐漸活動(dòng)患部關(guān)節(jié)，主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)為輔，配合理療。

　　本節(jié)考點(diǎn)2：
　　常見關(guān)節(jié)脫位
　　1）肩關(guān)節(jié)脫位
　�、俨∫虿±�
　　②臨床表現(xiàn)
　�、圯o助檢查
　　④治療要點(diǎn)
　　2）肘關(guān)節(jié)脫位
　�、俨∫虿±�
　�、谂R床表現(xiàn)
　�、圯o助檢查
　�、苤委熞�點(diǎn)
　　3）髖關(guān)節(jié)脫位
　�、俨∫虿±�
　�、谂R床表現(xiàn)
　　③輔助檢查
　�、苤委熞�點(diǎn)

　　二、常見關(guān)節(jié)脫位
　　（一）肩關(guān)節(jié)脫位
　　1.病因病理 多為間接暴力引起，身體側(cè)位跌倒時(shí)，手掌著地，外展、外旋的暴力撕破關(guān)節(jié)囊前部，肱骨頭滑出肩胛盂窩而脫位。也可向后跌倒時(shí)，肱骨后側(cè)被撞擊，暴力使肩關(guān)節(jié)前脫位。肩關(guān)節(jié)脫位依暴力作用方向及受傷時(shí)體位分位前脫位、后脫位、下脫位、盂上脫位四種類型，前脫位多見。前脫位又分為喙突下脫位、鎖骨下脫位和盂下脫位，以喙突下脫位多見；肩關(guān)節(jié)脫位可伴有肩鎖關(guān)節(jié)脫位和肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折。
　　2.臨床表現(xiàn) 肩部疼痛、腫脹、不能活動(dòng)，以健手托扶患側(cè)前壁，頭部?jī)A斜于患側(cè)。三角肌塌陷，呈“方肩”畸形、原關(guān)節(jié)盂處空虛。杜加試驗(yàn)陽(yáng)性，即病人患側(cè)手掌搭在對(duì)側(cè)肩上，患側(cè)肘部不能緊貼胸壁。或肘部緊貼胸壁，手掌不能搭在對(duì)側(cè)肩上。
　　3.輔助檢查 X線片顯示脫位類型及有無(wú)骨折。
　　4.治療原則
　�。�1）復(fù)位：以手法復(fù)位。有病人取臥位的手牽足蹬法（Hippocrates法）和病人取坐位的牽引回旋法（Kocher法）。
　　（2）固定：復(fù)位后將肩關(guān)節(jié)固定于內(nèi)收、內(nèi)旋、屈90°，用三角巾懸吊于胸前，固定3周。
　�。�3）功能鍛煉：固定期間活動(dòng)手和腕，解除固定后逐漸活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。
　�。ǘ�）肘關(guān)節(jié)脫位
　　1.病因病理 肘關(guān)節(jié)脫位較多見。多由間接暴力引起。跌倒時(shí)，上臂伸直手掌著地，暴力轉(zhuǎn)導(dǎo)至尺、橈骨上端，尺骨鷹嘴突產(chǎn)生杠桿作用，使尺、橈骨近端向后上移位，形成后脫位。當(dāng)肘后方受直接暴力打擊，可發(fā)生尺骨鷹嘴骨折和肘關(guān)節(jié)前脫位，少見。嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)脫位可導(dǎo)致神經(jīng)血管損傷，甚至發(fā)生Volkmann前臂缺血性攣縮。
　　2.臨床表現(xiàn) 肘部疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙，明顯畸形，肘部彈性固定在半屈位，肘后空虛，可摸到凹陷，肘后三點(diǎn)關(guān)系失常。
　　3.輔助檢查 X線檢查明確脫位方向及是否有骨折。
　　4.治療原則
　�。�1）復(fù)位：盡早手法復(fù)位，少數(shù)手法復(fù)位失敗采用手術(shù)切開復(fù)位。
　�。�2）固定：復(fù)位后用長(zhǎng)臂石膏托固定肘關(guān)節(jié)于屈肘90°，前臂三角巾懸吊于胸前3周。
　�。�3）功能鍛煉：固定期間活動(dòng)手指及肩部，去除固定后逐漸活動(dòng)肘部，以主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)要輕柔，以免引起損傷和骨化性肌炎。
　�。ㄈ�）髖關(guān)節(jié)脫位
　　1.病因病理
　�。�1）病因：髖關(guān)節(jié)是典型的杵臼關(guān)節(jié)，由股骨頭和髖臼構(gòu)成，兩者結(jié)合緊密，周圍有堅(jiān)強(qiáng)的韌帶和強(qiáng)大的肌群，結(jié)構(gòu)牢固，只有在強(qiáng)大的暴力下才能發(fā)生脫位。髖關(guān)節(jié)脫位為間接外力所至，即當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲或伴有內(nèi)收時(shí)，膝部受到強(qiáng)大的暴力作用，經(jīng)股骨干傳至股骨頭向后沖出關(guān)節(jié)囊。也可于病人彎腰工作時(shí)，暴力作用于腰骶部，同樣可使股骨頭向后沖出關(guān)節(jié)囊，發(fā)生髖關(guān)節(jié)后脫位。
　�。�2）病理：由于是強(qiáng)大暴力引起脫位，所以常常伴有髖臼骨折和多發(fā)性損傷。髖關(guān)節(jié)脫位按脫位后股骨頭位置分為以下三類：后脫位、前脫位、中心脫位，以后脫位最多見，約占85%～90%，前脫位和中心脫位少見，多發(fā)生于重大交通事故，中心脫位都伴有骨盆骨折，甚至盆內(nèi)臟器損傷，一般都出現(xiàn)失血性休克。
　　2.臨床表現(xiàn) 疼痛、功能障礙、患肢出現(xiàn)典型的屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋、短縮畸形，臀部可觸及股骨頭。
　　3.輔助檢查 X線檢查可明確脫位類型及有無(wú)骨折。
　　4.治療原則
　�。�1）復(fù)位：復(fù)位宜盡早進(jìn)行，48小時(shí)后再?gòu)?fù)位較為困難。手法復(fù)位，方法有提拉法（Allis法）和旋轉(zhuǎn)法（Bgelow法）。手法復(fù)位失敗行手術(shù)復(fù)位。
　�。�2）固定：復(fù)位后置患肢于外展中立位皮牽引或穿丁字鞋固定3～4周，嚴(yán)禁屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋動(dòng)作，避免再脫位。
　�。�3）功能鍛煉：固定期間作股四頭肌等長(zhǎng)收縮，4周后扶拐下地，3個(gè)月內(nèi)患肢不負(fù)重，以防止股骨頭變形。

　　本節(jié)考點(diǎn)3：
　　護(hù)理
　　1）護(hù)理評(píng)估
　　2）護(hù)理措施

　　三、護(hù)理
　　（一）護(hù)理評(píng)估
　　1.健康史 了解損傷史，包括外力大小、作用部位和方向，傷后急救過程。有無(wú)骨關(guān)節(jié)疾病和先天性畸形，有無(wú)習(xí)慣性脫位等。
　　2.身體狀況 進(jìn)行身體檢查，注意全身表現(xiàn)，有無(wú)內(nèi)臟損傷和休克。檢查關(guān)節(jié)局部體征，有無(wú)疼痛、腫脹、功能障礙，尤其畸形、彈性固定、關(guān)節(jié)部位空虛等脫位特有體征。X線檢查可顯示脫位的有無(wú)、類型及有無(wú)骨折。
　　3.病人對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)態(tài)度，對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間停止學(xué)習(xí)或工作的反應(yīng)，焦慮與恐懼的程度，家屬的態(tài)度等。
　　（二）護(hù)理措施
　　1.心理護(hù)理 耐心傾聽病人述說，關(guān)心病人的病痛，細(xì)心照顧病人的生活，解除病人的恐懼與焦慮情緒。
　　2.密切觀察 觀察病人的生命體征，有無(wú)休克。觀察局部脫位癥狀，復(fù)位后是否消失。
　　3.疼痛護(hù)理 任何操作要輕柔，避免引起不必要的疼痛，傷后24小時(shí)之內(nèi)冷敷，減輕腫脹疼痛，之后熱敷促進(jìn)吸收、減少肌肉痙攣疼痛。疼痛較重查明原因后可酌情應(yīng)用止痛劑。
　　4.患肢護(hù)理 患肢抬高，以利靜脈回流，減輕腫脹。固定牢固并保持功能位或必要的位置。
　　5.功能鍛煉 復(fù)位固定后開始功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。早期固定范圍內(nèi)肌肉等長(zhǎng)舒縮，解除固定后逐漸增加活動(dòng)力量和范圍，其他關(guān)節(jié)始終保持功能鍛煉。
　　6.并發(fā)癥護(hù)理 對(duì)并發(fā)骨折的病人，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，合理的治療。對(duì)伴有血管神經(jīng)損傷的病人加強(qiáng)護(hù)理，觀察病情進(jìn)展，促進(jìn)功能恢復(fù)。伴有內(nèi)臟損傷者觀察治療效果。髖關(guān)節(jié)脫位可導(dǎo)致股骨頭壞死，切忌傷后3個(gè)月之內(nèi)患肢負(fù)重。