衛(wèi)生資格考試吧

　　本節(jié)考點:
　　（1）病因病理與分類
　�。�2）臨床表現(xiàn)
　　（3）治療要點
　�。�4）護理措施
　　斷肢再植是指將完全離斷或不完全離斷的肢體采用顯微外科手術(shù)技術(shù)對其進行清創(chuàng)、血管吻合、骨骼固定、肌腱和神經(jīng)修復，使其存活并最大程度地恢復其功能。
　　外傷后肢體離斷，沒有任何組織相連或只有少量組織相連，而且該組織嚴重損傷在清創(chuàng)時又必須切除的，為完全性離斷。如外傷后傷肢軟組織大部分離斷，斷面超過2／3，并有骨折或脫位，主要血管斷裂或栓塞，如不進行血管修復將發(fā)生肢體遠端壞死，為不完全離斷。
　�。ㄒ唬┎∫虿±砼c分類
　　按斷離肢體損傷的原因及病理，可分為三類：
　　1.切割傷 斷面比較整齊，周圍組織創(chuàng)傷較輕，再植后存活率較高。
　　2.碾壓傷 創(chuàng)傷較重，但局限，經(jīng)過處理可成為切割傷，再植后也可取得較好效果。
　　3.撕裂傷 外力撕拉使組織損傷復雜而嚴重，血管、神經(jīng)、肌腱等各類組織斷裂又往往不在同一平面，修復困難成活率及功能恢復較差。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　1.全身表現(xiàn) 對單個手指或腳趾離斷一般無明顯的全身改變，而大的肢體離斷，往往都出現(xiàn)全身表現(xiàn)，由于出血和劇烈疼痛可引起休克。
　　2.局部表現(xiàn) 完全離斷時肢體遠端與近端沒有任何組織相連，或只有少量已嚴重損傷的組織連接。不完全離斷時傷肢軟組織大部分離斷，斷面有骨折或脫位，離斷肢體遠端已無血液循環(huán)。
　�。ㄈ�）治療原則
　　1.現(xiàn)場急救 包括止血、包扎、斷肢保存和快速轉(zhuǎn)運，同時要注意傷員全身情況，有無休克。
　�。�1）止血：損傷肢體近端斷面出血以壓迫包扎止血較好，如壓迫無效可應用止血帶止血，但特別注意定時放松，以免壓迫過久引起肢體壞死。
　�。�2）包扎：止血后對斷肢近端斷面無菌敷料包扎，對尚有少量組織相連可用夾板固定。
　�。�3）斷肢保存：對離斷的肢體現(xiàn)場不做無菌處理，嚴禁沖洗、浸泡、涂藥，盡快用無菌或清潔敷料包裹離斷的肢體，并立即干燥冷藏保存，方法是將包裹好的斷肢放入清潔的塑料袋內(nèi)，再將其放入有蓋的容器中，周圍加放冰塊，保持在4℃左右。避免離斷肢體直接與冰塊接觸發(fā)生凍傷，同時防止離斷肢體直接與冰水接觸使組織細胞水腫。如多指離斷要分別包好，并做好標記。
　　如斷肢仍卡在機器中，要停機將機器拆卸后取出斷肢，嚴禁強行拉出斷肢或?qū)�機器倒轉(zhuǎn)，以免加重斷肢的損傷。
　�。�4）快速轉(zhuǎn)運：離斷的肢體缺血時間過長將要發(fā)生壞死，因此要快速將離斷肢體與病人同時轉(zhuǎn)運到有條件的醫(yī)院進行再植，力爭6小時內(nèi)進行手術(shù)。轉(zhuǎn)運過程中，嚴密觀察病人全身情況及離斷肢體的低溫保存。當離斷肢體送到醫(yī)院后，迅速送至手術(shù)室并用肝素鹽水灌注，沖洗后以無菌濕紗布包好，外用干紗布包好，放在無菌容器中，再放入2～4℃冰箱內(nèi)冷藏，嚴禁冷凍。如為多指離斷，分別包好并作好標記，以便按手術(shù)進程逐個取出，減少熱缺血時間。
　　2.手術(shù)治療 斷肢再植是一綜合性外科手術(shù)，同時也是很精細的手術(shù)，屬顯微外科手術(shù)。手術(shù)過程包括：
　�。�1）徹底清創(chuàng)；
　　（2）處理骨折；
　�。�3）縫合肌腱；
　�。�4）吻合血管；
　�。�5）吻合神經(jīng)；
　�。�6）縫合創(chuàng)面。
　�。ㄋ模┳o理措施
　　1.現(xiàn)場急救護理 病人觀察及離斷肢體的低溫保存和轉(zhuǎn)運。
　　2.手術(shù)前護理
　　（1）一般護理：了解損傷及急救情況，肢體缺血時間，有無伴發(fā)性損傷及休克等。
　�。�2）全身支持：包括輸血補液預防休克及腎衰竭，應用抗生素預防感染等。
　�。�3）術(shù)前準備：局部清理及手術(shù)區(qū)皮膚準備，急查血常規(guī)，留置尿管及送檢尿標本，通知手術(shù)室及麻醉科等。
　　3.手術(shù)后護理
　�。�1）一般護理：
　　1）了解手術(shù)情況：骨折固定，肌腱、血管、神經(jīng)修復情況，手術(shù)是否順利。
　　2）手術(shù)后臥床2～3周，適當限制活動。
　�。�2）病情觀察：
　　1）全身觀察：注意生命體征變化及尿量，并記錄24小時液體出入量。
　　2）再植肢體觀察：①制動及抬高患肢 患肢適當限制活動，抬高患肢至略高于心臟水平，利于靜脈回流，但不宜過高以免影響血供。②局部皮溫測量 手術(shù)后10日內(nèi)，每1～2小時測量1次，并記錄，如皮溫突然下降3℃以上，提示靜脈栓塞，測量時注意在同一部位。③觀察再植肢體的顏色、腫脹、毛細血管回流情況。皮膚由紅潤變蒼白、皮溫降低、指腹塌陷、毛細血管充盈時間延長超過2秒、動脈搏動減弱或消失，提示動脈痙攣或栓塞，即動脈危象。若皮色暗紫、皮溫下降、指腹腫脹及毛細血管充盈時間縮短（＜1秒）、動脈搏動存在提示靜脈回流受阻，即靜脈危象。如肢體腫脹應定位定時測量肢體周徑，以便觀察對比。其中肢體腫脹和毛細血管充盈時間很少受外界因素干擾，可以更準確地反應肢體血供情況，要求手術(shù)后3日內(nèi)每小時觀察1次。血管危象易發(fā)于手術(shù)后72小時內(nèi)，一旦發(fā)生立即通知醫(yī)生及時處理。
　　（3）預防感染：手術(shù)后病人住單人病房，定時消毒，手術(shù)后1～2周內(nèi)要求室溫在20～25℃，濕度50%～60%，專人護理，限制探視。肌注抗生素預防感染，減少靜脈給藥，防止靜脈炎及血栓發(fā)生。
　�。�4）用藥護理：遵醫(yī)囑及時應用抗凝劑及血管擴張藥，同時應用鎮(zhèn)靜止痛劑，以減輕疼痛。
　�。�5）功能鍛煉：手術(shù)后功能鍛煉遵循循序漸進和主動鍛煉為主的原則。手術(shù)后3周內(nèi)為軟組織愈合期，護理重點是預防感染，可進行理療、按摩，以改善血行及消除腫脹。手術(shù)后4～6周開始為無負荷功能鍛煉期。此期骨折愈合不牢，只做患肢屈伸、握拳活動以防止關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮和粘連。手術(shù)后6～8周，骨折已愈合，護理重點時促進神經(jīng)功能恢復和瘢痕軟化為主，加強患肢活動和感覺訓練，同時可配合理療及藥物治療。
　　4.健康教育
　�。�1）注意安全生產(chǎn)，防止事故發(fā)生。
　�。�2）講解功能鍛煉的重要性。
　�。�3）定期復查。
　　屬于不穩(wěn)定性骨折的是
　　A.青枝骨折
　　B.裂縫骨折
　　C.斜行骨折
　　D.嵌插骨折
　　E.橫行骨折

　　 [答疑編號500698420109]
　　『正確答案』B