本節(jié)考點:
(1)病因病理與分類
。2)臨床表現(xiàn)
(3)治療要點
。4)護理措施
斷肢再植是指將完全離斷或不完全離斷的肢體采用顯微外科手術(shù)技術(shù)對其進行清創(chuàng)、血管吻合、骨骼固定、肌腱和神經(jīng)修復,使其存活并最大程度地恢復其功能。
外傷后肢體離斷,沒有任何組織相連或只有少量組織相連,而且該組織嚴重損傷在清創(chuàng)時又必須切除的,為完全性離斷。如外傷后傷肢軟組織大部分離斷,斷面超過2/3,并有骨折或脫位,主要血管斷裂或栓塞,如不進行血管修復將發(fā)生肢體遠端壞死,為不完全離斷。
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按斷離肢體損傷的原因及病理,可分為三類:
1.切割傷 斷面比較整齊,周圍組織創(chuàng)傷較輕,再植后存活率較高。
2.碾壓傷 創(chuàng)傷較重,但局限,經(jīng)過處理可成為切割傷,再植后也可取得較好效果。
3.撕裂傷 外力撕拉使組織損傷復雜而嚴重,血管、神經(jīng)、肌腱等各類組織斷裂又往往不在同一平面,修復困難成活率及功能恢復較差。
(二)臨床表現(xiàn)
1.全身表現(xiàn) 對單個手指或腳趾離斷一般無明顯的全身改變,而大的肢體離斷,往往都出現(xiàn)全身表現(xiàn),由于出血和劇烈疼痛可引起休克。
2.局部表現(xiàn) 完全離斷時肢體遠端與近端沒有任何組織相連,或只有少量已嚴重損傷的組織連接。不完全離斷時傷肢軟組織大部分離斷,斷面有骨折或脫位,離斷肢體遠端已無血液循環(huán)。
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1.現(xiàn)場急救 包括止血、包扎、斷肢保存和快速轉(zhuǎn)運,同時要注意傷員全身情況,有無休克。
。1)止血:損傷肢體近端斷面出血以壓迫包扎止血較好,如壓迫無效可應用止血帶止血,但特別注意定時放松,以免壓迫過久引起肢體壞死。
。2)包扎:止血后對斷肢近端斷面無菌敷料包扎,對尚有少量組織相連可用夾板固定。
。3)斷肢保存:對離斷的肢體現(xiàn)場不做無菌處理,嚴禁沖洗、浸泡、涂藥,盡快用無菌或清潔敷料包裹離斷的肢體,并立即干燥冷藏保存,方法是將包裹好的斷肢放入清潔的塑料袋內(nèi),再將其放入有蓋的容器中,周圍加放冰塊,保持在4℃左右。避免離斷肢體直接與冰塊接觸發(fā)生凍傷,同時防止離斷肢體直接與冰水接觸使組織細胞水腫。如多指離斷要分別包好,并做好標記。
如斷肢仍卡在機器中,要停機將機器拆卸后取出斷肢,嚴禁強行拉出斷肢或?qū)C器倒轉(zhuǎn),以免加重斷肢的損傷。
。4)快速轉(zhuǎn)運:離斷的肢體缺血時間過長將要發(fā)生壞死,因此要快速將離斷肢體與病人同時轉(zhuǎn)運到有條件的醫(yī)院進行再植,力爭6小時內(nèi)進行手術(shù)。轉(zhuǎn)運過程中,嚴密觀察病人全身情況及離斷肢體的低溫保存。當離斷肢體送到醫(yī)院后,迅速送至手術(shù)室并用肝素鹽水灌注,沖洗后以無菌濕紗布包好,外用干紗布包好,放在無菌容器中,再放入2~4℃冰箱內(nèi)冷藏,嚴禁冷凍。如為多指離斷,分別包好并作好標記,以便按手術(shù)進程逐個取出,減少熱缺血時間。
2.手術(shù)治療 斷肢再植是一綜合性外科手術(shù),同時也是很精細的手術(shù),屬顯微外科手術(shù)。手術(shù)過程包括:
。1)徹底清創(chuàng);
(2)處理骨折;
。3)縫合肌腱;
。4)吻合血管;
。5)吻合神經(jīng);
。6)縫合創(chuàng)面。
。ㄋ模┳o理措施
1.現(xiàn)場急救護理 病人觀察及離斷肢體的低溫保存和轉(zhuǎn)運。
2.手術(shù)前護理
(1)一般護理:了解損傷及急救情況,肢體缺血時間,有無伴發(fā)性損傷及休克等。
。2)全身支持:包括輸血補液預防休克及腎衰竭,應用抗生素預防感染等。
。3)術(shù)前準備:局部清理及手術(shù)區(qū)皮膚準備,急查血常規(guī),留置尿管及送檢尿標本,通知手術(shù)室及麻醉科等。
3.手術(shù)后護理
。1)一般護理:
1)了解手術(shù)情況:骨折固定,肌腱、血管、神經(jīng)修復情況,手術(shù)是否順利。
2)手術(shù)后臥床2~3周,適當限制活動。
。2)病情觀察:
1)全身觀察:注意生命體征變化及尿量,并記錄24小時液體出入量。
2)再植肢體觀察:①制動及抬高患肢 患肢適當限制活動,抬高患肢至略高于心臟水平,利于靜脈回流,但不宜過高以免影響血供。②局部皮溫測量 手術(shù)后10日內(nèi),每1~2小時測量1次,并記錄,如皮溫突然下降3℃以上,提示靜脈栓塞,測量時注意在同一部位。③觀察再植肢體的顏色、腫脹、毛細血管回流情況。皮膚由紅潤變蒼白、皮溫降低、指腹塌陷、毛細血管充盈時間延長超過2秒、動脈搏動減弱或消失,提示動脈痙攣或栓塞,即動脈危象。若皮色暗紫、皮溫下降、指腹腫脹及毛細血管充盈時間縮短(<1秒)、動脈搏動存在提示靜脈回流受阻,即靜脈危象。如肢體腫脹應定位定時測量肢體周徑,以便觀察對比。其中肢體腫脹和毛細血管充盈時間很少受外界因素干擾,可以更準確地反應肢體血供情況,要求手術(shù)后3日內(nèi)每小時觀察1次。血管危象易發(fā)于手術(shù)后72小時內(nèi),一旦發(fā)生立即通知醫(yī)生及時處理。
(3)預防感染:手術(shù)后病人住單人病房,定時消毒,手術(shù)后1~2周內(nèi)要求室溫在20~25℃,濕度50%~60%,專人護理,限制探視。肌注抗生素預防感染,減少靜脈給藥,防止靜脈炎及血栓發(fā)生。
。4)用藥護理:遵醫(yī)囑及時應用抗凝劑及血管擴張藥,同時應用鎮(zhèn)靜止痛劑,以減輕疼痛。
。5)功能鍛煉:手術(shù)后功能鍛煉遵循循序漸進和主動鍛煉為主的原則。手術(shù)后3周內(nèi)為軟組織愈合期,護理重點是預防感染,可進行理療、按摩,以改善血行及消除腫脹。手術(shù)后4~6周開始為無負荷功能鍛煉期。此期骨折愈合不牢,只做患肢屈伸、握拳活動以防止關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮和粘連。手術(shù)后6~8周,骨折已愈合,護理重點時促進神經(jīng)功能恢復和瘢痕軟化為主,加強患肢活動和感覺訓練,同時可配合理療及藥物治療。
4.健康教育
。1)注意安全生產(chǎn),防止事故發(fā)生。
。2)講解功能鍛煉的重要性。
。3)定期復查。
屬于不穩(wěn)定性骨折的是
A.青枝骨折
B.裂縫骨折
C.斜行骨折
D.嵌插骨折
E.橫行骨折
『正確答案』C
A.關(guān)節(jié)僵硬
B.骨筋膜室綜合征
C.骨化性肌炎
D.缺血性骨壞死
E.缺血性肌攣縮
『正確答案』B
A.X線檢查
B.CT檢查
C.MRI檢查
D.骨掃描
E.血管造影
『正確答案』A
A.持續(xù)牽引復位及固定
B.手法復位與外固定
C.手法復位與內(nèi)固定
D.切開復位與外固定
E.切開復位與內(nèi)固定
『正確答案』B
A.鎖骨骨折
B.肱骨髁上骨折
C.橈骨遠端骨折
D.股骨干骨折
E.脛腓骨干骨折
『正確答案』E
A.創(chuàng)傷性脫位
B.先天性脫位
C.習慣性脫位
D.病理性脫位
E.陳舊性脫位
『正確答案』D
A.畸形
B.假關(guān)節(jié)活動
C.骨擦音
D.彈性固定
E.關(guān)節(jié)盂空虛
『正確答案』A
A.鎖骨骨折
B.肱骨髁上骨折
C.肩關(guān)節(jié)脫位
D.肘關(guān)節(jié)脫位
E.髖關(guān)節(jié)脫位
『正確答案』C
A.用無菌或清潔敷料包裹離斷的肢體,并室溫保存
B.用無菌或清潔敷料包裹離斷的肢體,并立即干燥冷藏保存
C.用無菌或清潔敷料包裹離斷的肢體,并浸泡在2~4℃冰鹽水中
D.直接浸泡在2~4℃冰鹽水中保存
E.直接放入有冰塊的加蓋容器中保存
[答疑編號500698420109]
『正確答案』B