第四十三章 常見骨關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理
第一節(jié) 化膿性骨髓炎
化膿性骨髓炎是指骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)，及骨髓由化膿菌感染引起的炎癥，是一種常見病。依感染途徑可分三類：第一類血源性骨髓炎，是指病人身體其他部位化膿感染病灶的細(xì)菌經(jīng)血行擴(kuò)散引起；第二類創(chuàng)傷后骨髓炎，是指由開放傷或骨骼手術(shù)后引起的骨髓炎；第三類外來性骨髓炎，是由周圍軟組織化膿性感染直接蔓延而來�；撔怨撬柩子职窗l(fā)病的緩急分為急性和慢性。臨床上多見于兒童，以急性血源性骨髓炎多見。
本節(jié)考點(diǎn):
1.急性血源性骨髓炎
�。�1）病因病理
（2）臨床表現(xiàn)
�。�3）輔助檢查
�。�4）治療要點(diǎn)
�。�5）護(hù)理措施
2.慢性骨髓炎
�。�1）病因病理
�。�2）臨床表現(xiàn)
（3）輔助檢查
�。�4）治療要點(diǎn)
（5）護(hù)理措施
一、急性血源性骨髓炎
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1. 病因
致病菌最多見的是溶血性金黃色葡萄球菌，第二位的是乙型溶血性鏈球菌，其他的致病菌有流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌，也可見于肺炎球菌和白色葡萄球菌。
發(fā)病因素：當(dāng)病人身體有化膿感染病灶，如癤、癰等，由于處理不當(dāng)或病人抵抗力下降，局部病灶的化膿菌乘虛入血，隨血行到骨組織。本病常見于骨骼生長快的兒童，化膿菌到達(dá)血管豐富、血流緩慢的骨干骺端，細(xì)菌停留引起發(fā)病，實(shí)際上是膿血癥，膿腫轉(zhuǎn)移至骨。發(fā)病部位多在脛骨、股骨、肱骨等長骨的干骺端。急性感染后形成膿腫，擴(kuò)散后形成彌漫性骨髓炎進(jìn)一步發(fā)展到軟組織感染或形成竇道甚或形成化膿性關(guān)節(jié)炎，治療不當(dāng)可轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。
2. 病理
骨質(zhì)破壞、死骨形成為早期特點(diǎn)，當(dāng)大量膿栓、菌栓到達(dá)骨干骺端，阻塞小血管，引起骨壞死并化膿，形成局限的膿腫，壞死組織不斷增多，髓腔內(nèi)壓力也不斷加大，膿液沿哈佛管蔓延到骨膜下，形成骨膜下膿腫，進(jìn)一步引起骨干的骨密質(zhì)壞死，穿破骨膜導(dǎo)致骨周圍的深部膿腫，還可穿破皮膚，形成竇道。同時(shí)，膿液進(jìn)入骨髓腔，破壞骨髓、破壞骨松質(zhì)、內(nèi)層骨密質(zhì)，進(jìn)入骨膜下的膿液，破壞表層骨密質(zhì)，如此，形成死骨，與此同時(shí)，病灶周圍骨膜炎癥充血和膿液刺激產(chǎn)生新骨，包圍在死骨之外，形成“骨性包殼”，并將死骨、膿液和炎性肉芽組織包裹，成為骨性死腔，新骨形成和骨性死腔為晚期特點(diǎn)。死骨的命運(yùn)，小片死骨可被肉芽組織吸收、吞噬細(xì)胞吞噬，或經(jīng)骨殼上的小孔排出體外。大骨片不易去除長期停留體內(nèi)，便進(jìn)入慢性階段成為慢性骨髓炎。急性骨髓炎有時(shí)可引起化膿性關(guān)節(jié)炎。
�。ǘ┡R床表現(xiàn)
起病急，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱達(dá)39℃以上，全身中毒癥狀，患兒可煩躁、驚厥，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生休克或昏迷�；继幊掷m(xù)性劇痛及深壓痛，患肢活動(dòng)受限，當(dāng)骨膜下膿腫形成或已破入軟組織中，患肢局部紅、腫、熱、痛或波動(dòng)感。膿腫穿破皮膚形成竇道，合并化膿性關(guān)節(jié)炎時(shí)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛。
（三）輔助檢查
1.實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高，中性粒細(xì)胞一般在90%以上；紅細(xì)胞沉降率加快；血細(xì)菌培養(yǎng)，為獲得培養(yǎng)陽性結(jié)果，要在寒戰(zhàn)、高熱時(shí)取血，最好在應(yīng)用抗生素之前取血；局部膿腫穿刺膿液細(xì)菌培養(yǎng)。血、膿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為臨床抗生素應(yīng)用有指導(dǎo)作用。
2.影像學(xué)檢查
1）X線檢查：早期X線檢查無改變，最少兩周后才有所表現(xiàn)，病骨干骺區(qū)骨質(zhì)破壞，之后骨密質(zhì)破壞變薄，后期可見密度很高的死骨形成。
2）CT檢查：可見骨膜下膿腫，并可發(fā)現(xiàn)較小的骨膿腫及軟組織內(nèi)的深部膿腫。
3）放射性核素骨顯像：由于病變部位血管擴(kuò)張和增多，應(yīng)用99m锝檢查，早期濃聚在干骺端，發(fā)病48小時(shí)可有陽性結(jié)果。但不能定性。
（四）治療原則
早期診斷，早期治療是關(guān)鍵。
1.抗生素治療 早期應(yīng)用廣譜聯(lián)合大劑量有效抗生素，抗生素應(yīng)用越早越好，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果對抗生素使用有指導(dǎo)作用，培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告后可進(jìn)行調(diào)整。為鞏固療效，退燒后3周內(nèi)不要停藥。
2.支持療法 高熱的病人降溫，注意保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，給營養(yǎng)豐富易消化飲食，增強(qiáng)抗病能力可少量多次輸新鮮血液。
3.局部制動(dòng) 為減輕疼痛、防止肢體攣縮畸形和病理骨折脫位，局部持續(xù)皮牽引或石膏托固定。
4.手術(shù)治療 早期經(jīng)全身抗生素治療48～72小時(shí)無效時(shí)即要手術(shù)。手術(shù)的目的引流膿液控制病變發(fā)展。引流方法一是鉆孔，二是開窗。于骨髓腔內(nèi)置管應(yīng)用抗生素液持續(xù)沖洗引流。可閉式灌洗引流或膿液少時(shí)應(yīng)用單純閉式引流。
�。ㄎ澹┳o(hù)理措施
1.一般護(hù)理 臥床休息，多飲水，給營養(yǎng)豐富易消化飲食。抬高患肢，利于淋巴和靜脈回流，減輕腫脹。
2.密切觀察
1）全身變化：觀察生命體征，注意高熱、血壓和呼吸。高熱者酒精擦浴或溫水擦浴進(jìn)行物理降溫，多飲水，補(bǔ)液。
2）局部變化：患肢疼痛、腫脹等改變。
3.抗感染治療 應(yīng)用抗生素注意藥物效果及反應(yīng)。
4.術(shù)后護(hù)理
�。�1）切口觀察及引流護(hù)理：保持引流通暢，防止阻塞和扭曲。滴入瓶高于床面60～70cm，引流瓶低于床面50cm，引流速度術(shù)后第1日快速滴入，以后維持50～60滴／分，詳細(xì)記錄引流液性質(zhì)及引流液量。傷口及時(shí)換藥。
�。�2）患肢護(hù)理：防止疼痛、攣縮、畸形和病理性骨折，患肢制動(dòng)。但制動(dòng)肢體可進(jìn)行肌肉等長收縮，未制動(dòng)部位進(jìn)行功能鍛煉，以免肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。
二、慢性骨髓炎
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1.病因 多數(shù)是由急性骨髓炎遷延而來，急性骨髓炎未能徹底治療，遺留下死骨、死腔、分泌物，以及竇道和瘢痕，長期不愈，反復(fù)發(fā)作。少數(shù)病人是由低毒病菌引起，開始表現(xiàn)即是慢性過程。
2.病理 病理特點(diǎn)是死骨、骨性包殼、死腔、壞死肉芽、竇道及瘢痕，經(jīng)久不愈，反復(fù)急性發(fā)作。竇口周圍皮膚長期受分泌物刺激易癌變。骨骼破壞嚴(yán)重可發(fā)生病理性骨折。
�。ǘ┡R床表現(xiàn)
病人一般都貧血、消瘦、營養(yǎng)不良。在靜止期多無明顯改變，可見患肢增粗、畸形、竇道周圍皮膚色素沉著、瘢痕及竇道。急性發(fā)作期，患肢紅腫疼痛、壓痛明顯，已經(jīng)暫時(shí)閉合的竇道破潰，流出臭味膿液或小死骨片。同時(shí)伴有全身感染中毒表現(xiàn)。
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1.X線檢查 平片顯示骨骼增粗、變形、骨質(zhì)硬化、骨髓腔不規(guī)則，可見密度增高的死骨。經(jīng)竇道插管造影檢查，可顯示膿腔和死骨。
2.CT檢查 可顯示膿腔和死骨情況。
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手術(shù)治療為主，去除死骨和炎性肉芽組織，消滅死腔。可行病灶清除術(shù)，消滅死腔有碟形手術(shù)、肌瓣填塞手術(shù)、閉式灌洗、慶大霉素-骨水泥填塞術(shù)等。
�。ㄎ澹┳o(hù)理措施
1.術(shù)前護(hù)理
1）臥床休息，給營養(yǎng)豐富易消化飲食，改善身體狀況。
2）患肢抬高制動(dòng)，消除腫脹，減輕疼痛，防止畸形和病理性骨折。
3）密切觀察病情變化，注意生命體征改變，高熱病人降溫。
4）控制感染，及時(shí)應(yīng)用有效抗生素，并觀察藥物反應(yīng)。竇道加強(qiáng)換藥，控制感染。
2.術(shù)后護(hù)理
1）病情觀察，注意生命體征變化。
2）傷口護(hù)理，及時(shí)換藥，觀察引流液的量及性質(zhì)，保持引流管通暢。
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