第三節(jié) 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核
本節(jié)考點1:
概述
1）病因病理
2）臨床表現(xiàn)
3）輔助檢查
4）治療要點
一、概述
�。ㄒ唬┎∫虿±�
1.病因 骨關(guān)節(jié)結(jié)核病是全身結(jié)核病的一部分，結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起，骨關(guān)節(jié)結(jié)核絕大部分由肺結(jié)核引起，少數(shù)繼發(fā)于消化、淋巴、泌尿等系統(tǒng)。
2.病理 發(fā)病部位以脊柱最多見，約占50%，其次是膝、髖、肘關(guān)節(jié)。發(fā)病初起結(jié)核桿菌經(jīng)血循環(huán)到達關(guān)節(jié)滑膜或骨，為單純滑膜結(jié)核或單純骨結(jié)核，破壞尚不嚴重，此時如能及時正確治療，骨關(guān)節(jié)功能可完全保存。若病變惡化進一步發(fā)展，關(guān)節(jié)面軟骨破壞，形成全關(guān)節(jié)結(jié)核，骨與關(guān)節(jié)出現(xiàn)結(jié)核性浸潤、肉芽增生、干酪樣壞死、寒性膿腫和竇道。此時，關(guān)節(jié)已經(jīng)破壞嚴重，即便治療骨關(guān)節(jié)功能障礙也難免。晚期病人可發(fā)生病理性骨折或脫位。
�。ǘ┡R床表現(xiàn)
以青少年多見。
1.全身表現(xiàn) 起病緩慢，低熱、盜汗、乏力、食欲不振、消瘦、貧血等全身結(jié)核病中毒表現(xiàn)。
2.局部表現(xiàn) 疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、畸形、功能障礙、寒性膿腫及竇道。
�。ㄈ┹o助檢查
1.實驗室檢查 患病過久的病人血紅細胞及血紅蛋白可減少；活動期血紅細胞沉降率加快。寒性膿腫或竇道合并化膿感染時血白細胞和中性粒細胞增高。寒性膿腫穿刺抽膿，抗酸染色可查到結(jié)核菌。
2.X線檢查 骨、關(guān)節(jié)結(jié)核行X線檢查十分重要，但早期影像改變不明顯，一般在發(fā)病后2個月可顯示病變。可見骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)囊腫脹、關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)破壞等。晚期可見死骨、空洞、病理性骨折或脫位。
3.CT與MRI檢查 可以早期發(fā)現(xiàn)微小病變，可發(fā)現(xiàn)普通X線片不易查到的寒性膿腫為特點。
（四）治療原則
1.全身治療
�。�1）支持療法：多休息，必要時臥床休息。多食水果、蔬菜，營養(yǎng)豐富，多維生素飲食。
�。�2）抗結(jié)核藥物：用藥特點是2～3種藥物聯(lián)合應(yīng)用，給藥時間不可間斷，一般用藥2年。
2.局部治療
�。�1）非手術(shù)治療
1）固定制動：為減輕疼痛、預(yù)防畸形、防止病理性骨折和脫位，行牽引或石膏固定和制動。
2）局部注藥：可達到用量少、局部濃度高、全身反應(yīng)小的優(yōu)點。
�。�2）手術(shù)治療
1）切開排膿：對合并化膿感染的寒性膿腫，中毒明顯的病人，可行膿腫切開排膿。但易形成經(jīng)久不愈的竇道。
2）病灶清除術(shù)：將病變部位膿液、死骨、結(jié)核性肉芽組織、干酪性壞死一并清除，消滅死腔，放入藥物，關(guān)閉傷口。
3）其他手術(shù)：關(guān)節(jié)融合術(shù)，適用于已破壞且不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)成形術(shù)和截骨術(shù)可改善關(guān)節(jié)功能和矯正畸形。
本節(jié)考點2:
常見骨關(guān)節(jié)結(jié)核
1.脊柱結(jié)核
1）病理
2）臨床表現(xiàn)
3）輔助檢查
4）治療要點
2.髖關(guān)節(jié)結(jié)核
1）病理
2）臨床表現(xiàn)
3）輔助檢查
4）治療要點
3.膝關(guān)節(jié)結(jié)核
1）病理
2）臨床表現(xiàn)
3）輔助檢查
4）治療要點
二、常見骨關(guān)節(jié)結(jié)核
（一）脊柱結(jié)核
是骨關(guān)節(jié)結(jié)核病發(fā)病率最高的，約占半數(shù)以上。絕大多數(shù)是椎體結(jié)核。腰椎活動最大患病機會也最多，其次是胸椎和頸椎。
1.病理 椎體結(jié)核分為以下兩型：
�。�1）中心型椎體結(jié)核：多見于10歲以下兒童，好發(fā)于胸椎。病變由椎體中心開始，發(fā)展快，較短時間骨質(zhì)破壞嚴重，呈楔形變可壓迫脊髓引起截癱。一般是單個椎體發(fā)病，少數(shù)影響到相鄰數(shù)個椎體。如有健康椎體間隔，稱為跳躍式脊柱結(jié)核。
�。�2）邊緣型椎體結(jié)核：多見于成人，好發(fā)于腰椎。病變局限于椎體上下緣，進展較慢，破壞椎間盤可侵犯上下鄰骨，使椎間隙變窄，呈楔形改變引起癱瘓。椎間盤破壞是本型的特征。
椎體破壞后形成伴有干酪樣物的膿腫，因缺乏急性化膿感染的紅熱，故稱為寒性膿腫。寒性膿腫形成后集聚在椎體旁，掀起骨膜形成椎旁膿腫，破壞相鄰椎體，出現(xiàn)骨腐蝕。膿腫向后可進入椎管形成椎管內(nèi)膿腫壓迫脊髓。寒性膿腫還可通過筋膜間隙流向較遠部位，稱為流注膿腫。如下胸椎和腰椎病變椎旁膿腫穿破骨膜后，集聚在腰大肌鞘內(nèi)形成腰大肌膿腫，可流注到髂窩、腰三角、腹股溝部、股骨小轉(zhuǎn)子、大腿外側(cè)、膝上，甚至足底。頸椎形成咽后壁膿腫，可流注到鎖骨上窩和食管后。膿腫破向體表形成竇道，經(jīng)常流出帶有于酪樣物或死骨的膿液。周圍皮膚受其腐蝕，出現(xiàn)色素沉著、慢性潰瘍經(jīng)久不愈。
2.臨床表現(xiàn)
�。�1）全身表現(xiàn)：起病緩慢，低熱，盜汗、疲倦、消瘦、食欲不振等結(jié)核中毒表現(xiàn)。
（2）局部表現(xiàn)
1）疼痛：病變部位疼痛，初起不重，活動、勞累、咳嗽、噴嚏疼痛加重，休息減輕�？沙霈F(xiàn)放射痛，頸椎結(jié)核可放射到枕后或上肢，胸椎結(jié)核背部疼痛，可放射到腹部，腰椎結(jié)核放射到下肢。
2）特殊姿勢：頸椎結(jié)核病人常以雙手托腮，腰椎結(jié)核腰部僵硬，雙手拄腰，頭和軀體后傾，拾物時挺腰姿勢下蹲，稱為拾物試驗陽性。
3）畸形：脊椎后凸、側(cè)凸畸形，腰椎生理前凸消失，胸椎后凸嚴重可駝背。
4）寒性膿腫和竇道：咽后壁膿腫和食管后膿腫可表現(xiàn)為呼吸、吞咽困難。其他可發(fā)現(xiàn)鎖骨上窩、腹股溝部、大腿外側(cè)等處膿腫。膿腫破潰后出現(xiàn)竇道，可有分泌物流出。
5）癱瘓：是脊椎結(jié)核的嚴重并發(fā)癥，結(jié)核的膿液、死骨、干酪樣壞死、破壞的椎體和椎間盤都可壓迫脊髓引起癱瘓，頸椎病變導致高位截癱，表為四肢癱，甚至影響呼吸。下部脊椎結(jié)核引起截癱，病變以下感覺、運動、括約肌功能障礙。
3.輔助檢查
�。�1）X線檢查：可見椎骨中心或邊緣骨質(zhì)破壞。中心型可有空洞、死骨，嚴重者形成前窄后寬楔形改變，脊柱后突明顯。邊緣型骨質(zhì)破壞集中在椎體上下緣，進一步破壞椎間盤，椎間隙變窄。同時，可見寒性膿腫，頸椎結(jié)核側(cè)位片椎前軟組織陰影增寬，氣管前移，胸椎結(jié)核正位片顯示球形或梭形的椎旁膿腫，腰太肌膿腫可見腰大肌隆起。
（2）CT檢查：除清晰見到骨質(zhì)破壞，可顯示軟組織變化，可發(fā)現(xiàn)小的膿腫。
�。�3）MRI檢查：可發(fā)現(xiàn)早期病變，主要用于觀察脊髓受壓情況。
4.治療原則
�。�1）非手術(shù)治療
1）全身治療：注意休息，加強營養(yǎng)，抗結(jié)核藥物治療。
2）局部治療：臥硬板床制動、固定，控制病變發(fā)展，減輕疼痛。頸椎結(jié)核可用枕頜帶或顱骨牽引，胸腰椎結(jié)核用石膏背心，下腰椎結(jié)核石膏背心及腰圍帶一腿固定3個月。
�。�2）手術(shù)治療
1）膿腫切開：寒性膿腫繼發(fā)化膿菌感染者行切開排膿手術(shù)。
2）病灶清除術(shù)：清除病變處的膿液、結(jié)核性肉芽組織、干酪樣壞死物及死骨。
3）矯形手術(shù)：矯正脊柱后凸畸形。
�。ǘy關(guān)節(jié)結(jié)核
發(fā)病率占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核第三位。兒童多見，單側(cè)居多。
1.病理 早期為單純性滑膜結(jié)核或單純性骨結(jié)核，以滑膜結(jié)核多見。單純性骨結(jié)核好發(fā)于股骨頭邊緣、股骨頸和髖臼的髂骨處，骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)死骨，形成寒性膿腫。破入關(guān)節(jié)成為全關(guān)節(jié)結(jié)核。可導致病理性脫位，膿腫可流注到腹股溝內(nèi)側(cè)、臀部、盆腔內(nèi)。
2.臨床表現(xiàn)
�。�1）全身表現(xiàn)：起病緩慢，低熱，盜汗、疲倦、消瘦、貧血、食欲不振等結(jié)核中毒表現(xiàn)。
�。�2）局部表現(xiàn)：患側(cè)髖部疼痛，活動加重，休息減輕，重者跛行。疼痛向膝部放射，患兒常有夜啼，并訴膝痛，很易誤診。晚期于腹股溝內(nèi)側(cè)或臀部查到寒性膿腫，可見竇道�？砂l(fā)現(xiàn)病理性脫位。兩個試驗有助于診斷：“4”字試驗，檢查方法是病人仰臥，患側(cè)下肢屈曲，將外踝搭在對側(cè)髕骨上，檢查者用手下壓患側(cè)膝部，因疼痛膝部不能接觸床面為陽性，主要是檢查髖部的屈曲、外展、外旋運動。另一檢查是托馬斯征（Thomas征），又稱為髖屈曲畸形試驗，檢查方法是病人仰臥硬桌上，檢查者將病人健側(cè)髖膝屈曲，使膝部盡量貼近前胸，患側(cè)下肢不能伸直為陽性，此試驗是檢查髖關(guān)節(jié)有無屈曲畸形。髖關(guān)節(jié)結(jié)核病人以上兩試驗陽性。
3.輔助檢查
（1）X線檢查：髖關(guān)節(jié)結(jié)核行X線檢查雙側(cè)對比進行，早期病變可見骨質(zhì)疏松，進行性關(guān)節(jié)腔變窄和邊緣性骨質(zhì)破壞。后期出現(xiàn)死骨、空洞、股骨頭破壞或消失，病理性脫位。
�。�2）CT、MRI檢查；可早期發(fā)生微小病變，獲得早期診斷。
4.治療原則
（1）全身治療：休息、營養(yǎng)和藥物。
�。�2）局部治療：單純滑膜結(jié)核行關(guān)節(jié)腔穿刺注入抗結(jié)核藥物，皮牽引及髖人字石膏固定。單純骨結(jié)核為挽救關(guān)節(jié)，及早病灶清除術(shù)，術(shù)后皮牽引和髖人字石膏固定。全關(guān)節(jié)結(jié)核，早期病人行病灶清除術(shù)，術(shù)后皮牽引。晚期行病灶清除術(shù)同時關(guān)節(jié)融合，術(shù)后髖人字石膏固定3～6個月。對于病變已靜止，關(guān)節(jié)纖維性強直，稍有活動出現(xiàn)疼痛者，可做關(guān)節(jié)融合術(shù)或全關(guān)節(jié)置換術(shù)。有明顯畸形者可行截骨術(shù)矯形。
�。ㄈ┫リP(guān)節(jié)結(jié)核
發(fā)病率占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的第二位，以兒童及青少年多見。
1.病理 起病緩慢，以炎性浸潤和滲出為主，關(guān)節(jié)積液較多，進一步發(fā)展侵犯骨骼，形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。至后期出現(xiàn)寒性膿腫，破潰后成為竇道，經(jīng)久不愈。可發(fā)生病理性關(guān)節(jié)脫位。病變靜止后，可成為纖維性或骨性強直。
2.臨床表現(xiàn)
�。�1）全身表現(xiàn)：起病緩慢，疲倦、低熱，盜汗、消瘦、貧血、食欲不振等結(jié)核中毒表現(xiàn)。
�。�2）局部表現(xiàn)：膝部疼痛，活動時加重，休息減輕。膝部腫脹，由于消瘦和肌肉萎縮，細細的下肢，加上腫脹粗大的膝關(guān)節(jié)，有“鶴膝”之稱。關(guān)節(jié)內(nèi)積液，浮髕試驗陽性。為緩解疼痛膝部半屈狀，日久成為屈曲攣縮，屈曲畸形，關(guān)節(jié)半脫位，骨骺破壞可導致短縮畸形，可有寒性膿腫和竇道，病變靜止后可出現(xiàn)關(guān)節(jié)強直。
3.輔助檢查
�。�1）X線檢查：早期滑膜結(jié)核時X線片上僅可見髕上囊腫脹，局限性骨質(zhì)疏松。單純骨結(jié)核病變位于中心者，呈磨砂玻璃樣改變，可有空洞和死骨。病期長者關(guān)節(jié)間隙變窄，邊緣性骨腐蝕。后期關(guān)節(jié)間隙消失，關(guān)節(jié)半脫位等。
�。�2）CT、MRI檢查：可以發(fā)現(xiàn)普通X線片不易顯示的早期病變，特別是MRI檢查具有早期診斷價值。
�。�3）關(guān)節(jié)鏡檢查：對早期滑膜結(jié)核有重要的診斷價值，同時可取病理及鏡下滑膜切除術(shù)。
4.治療原則
（1）全身治療：休息、營養(yǎng)、抗結(jié)核藥物治療。
�。�2）局部治療：單純滑膜結(jié)核行關(guān)節(jié)穿刺抽液，注入抗結(jié)核藥物，如滑膜肥厚抽液注藥效果不佳，可行滑膜切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)關(guān)節(jié)內(nèi)注抗結(jié)核藥物治療。單純骨結(jié)核病灶清除術(shù)后植骨，石膏固定3個月。全關(guān)節(jié)結(jié)核早期病人行病灶清除術(shù)，對15歲以上關(guān)節(jié)破壞嚴重并有畸形的病人，術(shù)后行關(guān)節(jié)加壓融合術(shù)，4周后拔除加壓鋼針，改用石膏管固定2個月以上。
本節(jié)考點3:
護理措施
三、護理
1.非手術(shù)治療和術(shù)前護理
�。�1）心理護理：多傾聽病人訴說，關(guān)心病人疾苦，解除焦慮。
�。�2）臥床休息：可減輕疼痛、體力恢復(fù)、防止病理骨折和脫位。必要時制動固定更有保護作用，并可避免畸形。
�。�3）加強營養(yǎng)：食用高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食。指導病人家屬制作色、香、味、形俱全的飲食，以促進食欲，增加飲食，改善營養(yǎng)狀況。
�。�4）藥物治療：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗結(jié)核藥物，注意用藥的連續(xù)性、聯(lián)合用藥、藥物的配伍和毒性反應(yīng)等，術(shù)前用藥至少2周。合并化膿性感染時配合有效抗生素治療。
�。�5）皮膚護理：保持床單位清潔整齊，避免壓瘡。竇道及時換藥，遵守無菌原則。
2.術(shù)后護理
（1）密切觀察病情：監(jiān)測生命體征，觀察呼吸有無困難缺氧，觀察血壓脈搏等。注意肢端顏色、溫度、感覺、運動和毛細血管充盈時間。
�。�2）抗結(jié)核藥物治療：術(shù)后繼續(xù)用藥最少3～6個月。
�。�3）并發(fā)癥的護理：
1）截癱：脊柱結(jié)核術(shù)后截癱預(yù)防最重要，在搬動病人或翻身時，保持身體動作一致，頸椎有專人牽引保護。對已截癱的病人按截癱常規(guī)護理，預(yù)防截癱并發(fā)癥。
2）肺部感染：術(shù)前禁煙，治療呼吸道感染，術(shù)后鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽，排痰，霧化吸入，無禁忌者可翻身拍背。應(yīng)用有效抗生素。
3）壓瘡：保持床面清潔、整齊、平坦、舒適，在骨突起部位加軟墊。應(yīng)用石膏床者防止壓傷枕部和耳部。
4）關(guān)節(jié)僵硬：長期固定的病人指導其鍛煉，非固定部位加強功能鍛煉。癱瘓病人協(xié)助鍛煉，按摩肌肉、關(guān)節(jié)，被動活動要適量，以免損傷。
5）氣胸：胸椎結(jié)核手術(shù)可引起氣胸，密切觀察病人有無呼吸困難、發(fā)紺。氣胸者吸氧，行胸腔閉式引流。
6）石膏綜合征：按常規(guī)護理。
急性血源性骨髓炎的好發(fā)部位為
A.骺板
B.骨骺
C.骨干
D.干骺端
E.骨膜下
概述
1）病因病理
2）臨床表現(xiàn)
3）輔助檢查
4）治療要點
一、概述
�。ㄒ唬┎∫虿±�
1.病因 骨關(guān)節(jié)結(jié)核病是全身結(jié)核病的一部分，結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起，骨關(guān)節(jié)結(jié)核絕大部分由肺結(jié)核引起，少數(shù)繼發(fā)于消化、淋巴、泌尿等系統(tǒng)。
2.病理 發(fā)病部位以脊柱最多見，約占50%，其次是膝、髖、肘關(guān)節(jié)。發(fā)病初起結(jié)核桿菌經(jīng)血循環(huán)到達關(guān)節(jié)滑膜或骨，為單純滑膜結(jié)核或單純骨結(jié)核，破壞尚不嚴重，此時如能及時正確治療，骨關(guān)節(jié)功能可完全保存。若病變惡化進一步發(fā)展，關(guān)節(jié)面軟骨破壞，形成全關(guān)節(jié)結(jié)核，骨與關(guān)節(jié)出現(xiàn)結(jié)核性浸潤、肉芽增生、干酪樣壞死、寒性膿腫和竇道。此時，關(guān)節(jié)已經(jīng)破壞嚴重，即便治療骨關(guān)節(jié)功能障礙也難免。晚期病人可發(fā)生病理性骨折或脫位。
�。ǘ┡R床表現(xiàn)
以青少年多見。
1.全身表現(xiàn) 起病緩慢，低熱、盜汗、乏力、食欲不振、消瘦、貧血等全身結(jié)核病中毒表現(xiàn)。
2.局部表現(xiàn) 疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、畸形、功能障礙、寒性膿腫及竇道。
�。ㄈ┹o助檢查
1.實驗室檢查 患病過久的病人血紅細胞及血紅蛋白可減少；活動期血紅細胞沉降率加快。寒性膿腫或竇道合并化膿感染時血白細胞和中性粒細胞增高。寒性膿腫穿刺抽膿，抗酸染色可查到結(jié)核菌。
2.X線檢查 骨、關(guān)節(jié)結(jié)核行X線檢查十分重要，但早期影像改變不明顯，一般在發(fā)病后2個月可顯示病變。可見骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)囊腫脹、關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)破壞等。晚期可見死骨、空洞、病理性骨折或脫位。
3.CT與MRI檢查 可以早期發(fā)現(xiàn)微小病變，可發(fā)現(xiàn)普通X線片不易查到的寒性膿腫為特點。
（四）治療原則
1.全身治療
�。�1）支持療法：多休息，必要時臥床休息。多食水果、蔬菜，營養(yǎng)豐富，多維生素飲食。
�。�2）抗結(jié)核藥物：用藥特點是2～3種藥物聯(lián)合應(yīng)用，給藥時間不可間斷，一般用藥2年。
2.局部治療
�。�1）非手術(shù)治療
1）固定制動：為減輕疼痛、預(yù)防畸形、防止病理性骨折和脫位，行牽引或石膏固定和制動。
2）局部注藥：可達到用量少、局部濃度高、全身反應(yīng)小的優(yōu)點。
�。�2）手術(shù)治療
1）切開排膿：對合并化膿感染的寒性膿腫，中毒明顯的病人，可行膿腫切開排膿。但易形成經(jīng)久不愈的竇道。
2）病灶清除術(shù)：將病變部位膿液、死骨、結(jié)核性肉芽組織、干酪性壞死一并清除，消滅死腔，放入藥物，關(guān)閉傷口。
3）其他手術(shù)：關(guān)節(jié)融合術(shù)，適用于已破壞且不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)成形術(shù)和截骨術(shù)可改善關(guān)節(jié)功能和矯正畸形。
本節(jié)考點2:
常見骨關(guān)節(jié)結(jié)核
1.脊柱結(jié)核
1）病理
2）臨床表現(xiàn)
3）輔助檢查
4）治療要點
2.髖關(guān)節(jié)結(jié)核
1）病理
2）臨床表現(xiàn)
3）輔助檢查
4）治療要點
3.膝關(guān)節(jié)結(jié)核
1）病理
2）臨床表現(xiàn)
3）輔助檢查
4）治療要點
二、常見骨關(guān)節(jié)結(jié)核
（一）脊柱結(jié)核
是骨關(guān)節(jié)結(jié)核病發(fā)病率最高的，約占半數(shù)以上。絕大多數(shù)是椎體結(jié)核。腰椎活動最大患病機會也最多，其次是胸椎和頸椎。
1.病理 椎體結(jié)核分為以下兩型：
�。�1）中心型椎體結(jié)核：多見于10歲以下兒童，好發(fā)于胸椎。病變由椎體中心開始，發(fā)展快，較短時間骨質(zhì)破壞嚴重，呈楔形變可壓迫脊髓引起截癱。一般是單個椎體發(fā)病，少數(shù)影響到相鄰數(shù)個椎體。如有健康椎體間隔，稱為跳躍式脊柱結(jié)核。
�。�2）邊緣型椎體結(jié)核：多見于成人，好發(fā)于腰椎。病變局限于椎體上下緣，進展較慢，破壞椎間盤可侵犯上下鄰骨，使椎間隙變窄，呈楔形改變引起癱瘓。椎間盤破壞是本型的特征。
椎體破壞后形成伴有干酪樣物的膿腫，因缺乏急性化膿感染的紅熱，故稱為寒性膿腫。寒性膿腫形成后集聚在椎體旁，掀起骨膜形成椎旁膿腫，破壞相鄰椎體，出現(xiàn)骨腐蝕。膿腫向后可進入椎管形成椎管內(nèi)膿腫壓迫脊髓。寒性膿腫還可通過筋膜間隙流向較遠部位，稱為流注膿腫。如下胸椎和腰椎病變椎旁膿腫穿破骨膜后，集聚在腰大肌鞘內(nèi)形成腰大肌膿腫，可流注到髂窩、腰三角、腹股溝部、股骨小轉(zhuǎn)子、大腿外側(cè)、膝上，甚至足底。頸椎形成咽后壁膿腫，可流注到鎖骨上窩和食管后。膿腫破向體表形成竇道，經(jīng)常流出帶有于酪樣物或死骨的膿液。周圍皮膚受其腐蝕，出現(xiàn)色素沉著、慢性潰瘍經(jīng)久不愈。
2.臨床表現(xiàn)
�。�1）全身表現(xiàn)：起病緩慢，低熱，盜汗、疲倦、消瘦、食欲不振等結(jié)核中毒表現(xiàn)。
（2）局部表現(xiàn)
1）疼痛：病變部位疼痛，初起不重，活動、勞累、咳嗽、噴嚏疼痛加重，休息減輕�？沙霈F(xiàn)放射痛，頸椎結(jié)核可放射到枕后或上肢，胸椎結(jié)核背部疼痛，可放射到腹部，腰椎結(jié)核放射到下肢。
2）特殊姿勢：頸椎結(jié)核病人常以雙手托腮，腰椎結(jié)核腰部僵硬，雙手拄腰，頭和軀體后傾，拾物時挺腰姿勢下蹲，稱為拾物試驗陽性。
3）畸形：脊椎后凸、側(cè)凸畸形，腰椎生理前凸消失，胸椎后凸嚴重可駝背。
4）寒性膿腫和竇道：咽后壁膿腫和食管后膿腫可表現(xiàn)為呼吸、吞咽困難。其他可發(fā)現(xiàn)鎖骨上窩、腹股溝部、大腿外側(cè)等處膿腫。膿腫破潰后出現(xiàn)竇道，可有分泌物流出。
5）癱瘓：是脊椎結(jié)核的嚴重并發(fā)癥，結(jié)核的膿液、死骨、干酪樣壞死、破壞的椎體和椎間盤都可壓迫脊髓引起癱瘓，頸椎病變導致高位截癱，表為四肢癱，甚至影響呼吸。下部脊椎結(jié)核引起截癱，病變以下感覺、運動、括約肌功能障礙。
3.輔助檢查
�。�1）X線檢查：可見椎骨中心或邊緣骨質(zhì)破壞。中心型可有空洞、死骨，嚴重者形成前窄后寬楔形改變，脊柱后突明顯。邊緣型骨質(zhì)破壞集中在椎體上下緣，進一步破壞椎間盤，椎間隙變窄。同時，可見寒性膿腫，頸椎結(jié)核側(cè)位片椎前軟組織陰影增寬，氣管前移，胸椎結(jié)核正位片顯示球形或梭形的椎旁膿腫，腰太肌膿腫可見腰大肌隆起。
（2）CT檢查：除清晰見到骨質(zhì)破壞，可顯示軟組織變化，可發(fā)現(xiàn)小的膿腫。
�。�3）MRI檢查：可發(fā)現(xiàn)早期病變，主要用于觀察脊髓受壓情況。
4.治療原則
�。�1）非手術(shù)治療
1）全身治療：注意休息，加強營養(yǎng)，抗結(jié)核藥物治療。
2）局部治療：臥硬板床制動、固定，控制病變發(fā)展，減輕疼痛。頸椎結(jié)核可用枕頜帶或顱骨牽引，胸腰椎結(jié)核用石膏背心，下腰椎結(jié)核石膏背心及腰圍帶一腿固定3個月。
�。�2）手術(shù)治療
1）膿腫切開：寒性膿腫繼發(fā)化膿菌感染者行切開排膿手術(shù)。
2）病灶清除術(shù)：清除病變處的膿液、結(jié)核性肉芽組織、干酪樣壞死物及死骨。
3）矯形手術(shù)：矯正脊柱后凸畸形。
�。ǘy關(guān)節(jié)結(jié)核
發(fā)病率占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核第三位。兒童多見，單側(cè)居多。
1.病理 早期為單純性滑膜結(jié)核或單純性骨結(jié)核，以滑膜結(jié)核多見。單純性骨結(jié)核好發(fā)于股骨頭邊緣、股骨頸和髖臼的髂骨處，骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)死骨，形成寒性膿腫。破入關(guān)節(jié)成為全關(guān)節(jié)結(jié)核。可導致病理性脫位，膿腫可流注到腹股溝內(nèi)側(cè)、臀部、盆腔內(nèi)。
2.臨床表現(xiàn)
�。�1）全身表現(xiàn)：起病緩慢，低熱，盜汗、疲倦、消瘦、貧血、食欲不振等結(jié)核中毒表現(xiàn)。
�。�2）局部表現(xiàn)：患側(cè)髖部疼痛，活動加重，休息減輕，重者跛行。疼痛向膝部放射，患兒常有夜啼，并訴膝痛，很易誤診。晚期于腹股溝內(nèi)側(cè)或臀部查到寒性膿腫，可見竇道�？砂l(fā)現(xiàn)病理性脫位。兩個試驗有助于診斷：“4”字試驗，檢查方法是病人仰臥，患側(cè)下肢屈曲，將外踝搭在對側(cè)髕骨上，檢查者用手下壓患側(cè)膝部，因疼痛膝部不能接觸床面為陽性，主要是檢查髖部的屈曲、外展、外旋運動。另一檢查是托馬斯征（Thomas征），又稱為髖屈曲畸形試驗，檢查方法是病人仰臥硬桌上，檢查者將病人健側(cè)髖膝屈曲，使膝部盡量貼近前胸，患側(cè)下肢不能伸直為陽性，此試驗是檢查髖關(guān)節(jié)有無屈曲畸形。髖關(guān)節(jié)結(jié)核病人以上兩試驗陽性。
3.輔助檢查
（1）X線檢查：髖關(guān)節(jié)結(jié)核行X線檢查雙側(cè)對比進行，早期病變可見骨質(zhì)疏松，進行性關(guān)節(jié)腔變窄和邊緣性骨質(zhì)破壞。后期出現(xiàn)死骨、空洞、股骨頭破壞或消失，病理性脫位。
�。�2）CT、MRI檢查；可早期發(fā)生微小病變，獲得早期診斷。
4.治療原則
（1）全身治療：休息、營養(yǎng)和藥物。
�。�2）局部治療：單純滑膜結(jié)核行關(guān)節(jié)腔穿刺注入抗結(jié)核藥物，皮牽引及髖人字石膏固定。單純骨結(jié)核為挽救關(guān)節(jié)，及早病灶清除術(shù)，術(shù)后皮牽引和髖人字石膏固定。全關(guān)節(jié)結(jié)核，早期病人行病灶清除術(shù)，術(shù)后皮牽引。晚期行病灶清除術(shù)同時關(guān)節(jié)融合，術(shù)后髖人字石膏固定3～6個月。對于病變已靜止，關(guān)節(jié)纖維性強直，稍有活動出現(xiàn)疼痛者，可做關(guān)節(jié)融合術(shù)或全關(guān)節(jié)置換術(shù)。有明顯畸形者可行截骨術(shù)矯形。
�。ㄈ┫リP(guān)節(jié)結(jié)核
發(fā)病率占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的第二位，以兒童及青少年多見。
1.病理 起病緩慢，以炎性浸潤和滲出為主，關(guān)節(jié)積液較多，進一步發(fā)展侵犯骨骼，形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。至后期出現(xiàn)寒性膿腫，破潰后成為竇道，經(jīng)久不愈。可發(fā)生病理性關(guān)節(jié)脫位。病變靜止后，可成為纖維性或骨性強直。
2.臨床表現(xiàn)
�。�1）全身表現(xiàn)：起病緩慢，疲倦、低熱，盜汗、消瘦、貧血、食欲不振等結(jié)核中毒表現(xiàn)。
�。�2）局部表現(xiàn)：膝部疼痛，活動時加重，休息減輕。膝部腫脹，由于消瘦和肌肉萎縮，細細的下肢，加上腫脹粗大的膝關(guān)節(jié)，有“鶴膝”之稱。關(guān)節(jié)內(nèi)積液，浮髕試驗陽性。為緩解疼痛膝部半屈狀，日久成為屈曲攣縮，屈曲畸形，關(guān)節(jié)半脫位，骨骺破壞可導致短縮畸形，可有寒性膿腫和竇道，病變靜止后可出現(xiàn)關(guān)節(jié)強直。
3.輔助檢查
�。�1）X線檢查：早期滑膜結(jié)核時X線片上僅可見髕上囊腫脹，局限性骨質(zhì)疏松。單純骨結(jié)核病變位于中心者，呈磨砂玻璃樣改變，可有空洞和死骨。病期長者關(guān)節(jié)間隙變窄，邊緣性骨腐蝕。后期關(guān)節(jié)間隙消失，關(guān)節(jié)半脫位等。
�。�2）CT、MRI檢查：可以發(fā)現(xiàn)普通X線片不易顯示的早期病變，特別是MRI檢查具有早期診斷價值。
�。�3）關(guān)節(jié)鏡檢查：對早期滑膜結(jié)核有重要的診斷價值，同時可取病理及鏡下滑膜切除術(shù)。
4.治療原則
（1）全身治療：休息、營養(yǎng)、抗結(jié)核藥物治療。
�。�2）局部治療：單純滑膜結(jié)核行關(guān)節(jié)穿刺抽液，注入抗結(jié)核藥物，如滑膜肥厚抽液注藥效果不佳，可行滑膜切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)關(guān)節(jié)內(nèi)注抗結(jié)核藥物治療。單純骨結(jié)核病灶清除術(shù)后植骨，石膏固定3個月。全關(guān)節(jié)結(jié)核早期病人行病灶清除術(shù)，對15歲以上關(guān)節(jié)破壞嚴重并有畸形的病人，術(shù)后行關(guān)節(jié)加壓融合術(shù)，4周后拔除加壓鋼針，改用石膏管固定2個月以上。
本節(jié)考點3:
護理措施
三、護理
1.非手術(shù)治療和術(shù)前護理
�。�1）心理護理：多傾聽病人訴說，關(guān)心病人疾苦，解除焦慮。
�。�2）臥床休息：可減輕疼痛、體力恢復(fù)、防止病理骨折和脫位。必要時制動固定更有保護作用，并可避免畸形。
�。�3）加強營養(yǎng)：食用高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食。指導病人家屬制作色、香、味、形俱全的飲食，以促進食欲，增加飲食，改善營養(yǎng)狀況。
�。�4）藥物治療：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗結(jié)核藥物，注意用藥的連續(xù)性、聯(lián)合用藥、藥物的配伍和毒性反應(yīng)等，術(shù)前用藥至少2周。合并化膿性感染時配合有效抗生素治療。
�。�5）皮膚護理：保持床單位清潔整齊，避免壓瘡。竇道及時換藥，遵守無菌原則。
2.術(shù)后護理
（1）密切觀察病情：監(jiān)測生命體征，觀察呼吸有無困難缺氧，觀察血壓脈搏等。注意肢端顏色、溫度、感覺、運動和毛細血管充盈時間。
�。�2）抗結(jié)核藥物治療：術(shù)后繼續(xù)用藥最少3～6個月。
�。�3）并發(fā)癥的護理：
1）截癱：脊柱結(jié)核術(shù)后截癱預(yù)防最重要，在搬動病人或翻身時，保持身體動作一致，頸椎有專人牽引保護。對已截癱的病人按截癱常規(guī)護理，預(yù)防截癱并發(fā)癥。
2）肺部感染：術(shù)前禁煙，治療呼吸道感染，術(shù)后鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽，排痰，霧化吸入，無禁忌者可翻身拍背。應(yīng)用有效抗生素。
3）壓瘡：保持床面清潔、整齊、平坦、舒適，在骨突起部位加軟墊。應(yīng)用石膏床者防止壓傷枕部和耳部。
4）關(guān)節(jié)僵硬：長期固定的病人指導其鍛煉，非固定部位加強功能鍛煉。癱瘓病人協(xié)助鍛煉，按摩肌肉、關(guān)節(jié)，被動活動要適量，以免損傷。
5）氣胸：胸椎結(jié)核手術(shù)可引起氣胸，密切觀察病人有無呼吸困難、發(fā)紺。氣胸者吸氧，行胸腔閉式引流。
6）石膏綜合征：按常規(guī)護理。
急性血源性骨髓炎的好發(fā)部位為
A.骺板
B.骨骺
C.骨干
D.干骺端
E.骨膜下
[答疑編號500698430101]
『正確答案』D
『正確答案』D
急性血源性骨髓炎使用抗生素的病人，為鞏固療效，停藥時間為
A.患處疼痛緩解后
B.退燒后
C.退燒后1周
D.退燒后3周
E.退燒后2月
A.患處疼痛緩解后
B.退燒后
C.退燒后1周
D.退燒后3周
E.退燒后2月
[答疑編號500698430102]
『正確答案』D
『正確答案』D
化膿性關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)腔灌洗的病人拔管時間為
A.3天
B.5～7天
C.12～14天
D.細菌培養(yǎng)陰性即可拔管
E.停止滴注，無引流液后
A.3天
B.5～7天
C.12～14天
D.細菌培養(yǎng)陰性即可拔管
E.停止滴注，無引流液后
[答疑編號500698430103]
『正確答案』E
『正確答案』E
引起骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的致病菌是
A.金黃色葡萄球菌
B.結(jié)核桿菌
C.乙型溶血性鏈球菌
D.大腸桿菌
E、肺炎球菌
A.金黃色葡萄球菌
B.結(jié)核桿菌
C.乙型溶血性鏈球菌
D.大腸桿菌
E、肺炎球菌
[答疑編號500698430104]
『正確答案』B
『正確答案』B
骨與關(guān)節(jié)結(jié)核最常見的發(fā)病部位是
A.膝關(guān)節(jié)
B.髖關(guān)節(jié)
C.脊柱
D.肘關(guān)節(jié)
E.肩關(guān)節(jié)
A.膝關(guān)節(jié)
B.髖關(guān)節(jié)
C.脊柱
D.肘關(guān)節(jié)
E.肩關(guān)節(jié)
[答疑編號500698430105]
『正確答案』C
湘公網(wǎng)安備 43012102000043號