第四十四章 骨腫瘤病人的護(hù)理
第一節(jié) 概述
本節(jié)考點(diǎn)：
�。�1）分類和病理
�。�2）臨床表現(xiàn)
�。�3）輔助檢查
（4）治療要點(diǎn)
�。�5）護(hù)理措施
骨腫瘤是指骨組織及其附屬組織發(fā)生的腫瘤，分為原發(fā)和繼發(fā)，后者即轉(zhuǎn)移瘤。良性腫瘤較為多見(jiàn)，骨肉瘤是較常見(jiàn)的惡性腫瘤，經(jīng)血、淋巴轉(zhuǎn)移而來(lái)的繼發(fā)性腫瘤也較多見(jiàn)。
（一）分類和病理
1.分類
�。�1）按腫瘤來(lái)源分類：分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者是發(fā)生于骨組織及其附屬組織本身的腫瘤，后者是指發(fā)生在其他組織或器官的惡性腫瘤經(jīng)不同的方式轉(zhuǎn)移而來(lái)。
�。�2）按腫瘤細(xì)胞來(lái)源分類：可分為成骨性、軟骨性、纖維性、骨髓性、脈管性和神經(jīng)性等。
�。�3）按腫瘤細(xì)胞所顯示的分化類型及所產(chǎn)生的細(xì)胞間質(zhì)分類：可分為良性、惡性，及少數(shù)的臨界瘤。
2.病理 骨腫瘤的外科分期是結(jié)合外科分級(jí)（G）、腫瘤區(qū)域（T）及轉(zhuǎn)移（M）來(lái)進(jìn)行的。
G代表腫瘤性質(zhì)，G0為良性，G1為低度惡性，G2為高度惡性。
T代表腫瘤范圍，T0為囊內(nèi)，T1為間室內(nèi)，T2為間室外。
M代表轉(zhuǎn)移，M0無(wú)轉(zhuǎn)移，M1有轉(zhuǎn)移。
根據(jù)G、T、M情況進(jìn)行外科分期，大致判斷腫瘤的良惡程度。
�。ǘ┡R床表現(xiàn)
1.疼痛和壓痛 疼痛和壓痛程度不一，良性腫瘤疼痛及壓痛不明顯、局部發(fā)現(xiàn)腫塊時(shí)無(wú)疼痛和壓痛、邊界清楚。惡性腫瘤，疼痛及壓痛開(kāi)始較輕，以后顯著，最后形成劇烈疼痛。
2.腫塊和腫脹 良性骨腫瘤局部腫塊，質(zhì)硬，而腫脹不明顯。惡性骨腫瘤不僅出現(xiàn)腫塊，常在長(zhǎng)管狀骨干骺端腫脹明顯，皮膚發(fā)熱，局部表淺靜脈怒張，表明腫瘤血管豐富。
3.功能障礙和壓迫癥狀 近關(guān)節(jié)的骨腫瘤易引起相關(guān)關(guān)節(jié)功能障礙。臨近大血管神經(jīng)的骨腫瘤可壓迫血管神經(jīng)引起相應(yīng)的表現(xiàn)。脊柱腫瘤可壓迫脊髓可出現(xiàn)截癱。
4.病理性骨折和脫位 骨干的腫瘤，破壞骨質(zhì)，易發(fā)生病理骨折。骨端的骨腫瘤，關(guān)節(jié)骨遭到破壞，可引起關(guān)節(jié)脫位。
5.轉(zhuǎn)移表現(xiàn) 骨腫瘤可通過(guò)淋巴或經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、肺、腦和肝等。
（三）輔助檢查
1.影像學(xué)檢查
�。�1）X線表現(xiàn)
1）骨腫瘤基本改變：骨質(zhì)的破壞或吸收，有些骨腫瘤表現(xiàn)為骨的沉積，稱為反應(yīng)骨。這種腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生類骨，稱為腫瘤骨。
2）骨膜反應(yīng)：骨內(nèi)生長(zhǎng)的腫瘤，可刺激骨膜出現(xiàn)骨膜反應(yīng)，若骨膜被腫瘤掀起，在骨膜下產(chǎn)生三角形新骨，稱為Codman三角，多見(jiàn)于骨肉瘤。若骨膜掀起為階段性或成層狀，形成的骨沉積，X線出現(xiàn)“蔥皮樣”改變，常見(jiàn)于尤文肉瘤。若骨腫瘤生長(zhǎng)迅速，長(zhǎng)出骨皮質(zhì)，伴有血管長(zhǎng)入，自骨皮向外放射，腫瘤骨與反應(yīng)骨呈“日光射線”影像。
3）病理性骨折。
4）惡性骨腫瘤常規(guī)拍胸片。
�。�2）其他：CT、MRI、 99m锝可清晰顯示腫瘤范圍及轉(zhuǎn)移情況。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查 骨腫瘤病人，除全面化驗(yàn)檢查外，注意檢查血鈣、血磷、酸性磷酸酶和堿性磷酸酶。骨組織迅速破壞時(shí)，血鈣增高；成骨性腫瘤血清堿性磷酸酶升高，如骨肉瘤；男性酸性磷酸酶增高，提示骨腫瘤來(lái)自晚期前列腺癌。
3.病理檢查
�。�1）切開(kāi)活檢；
（2）穿刺活檢。
�。ㄋ模┲委熢瓌t
根據(jù)骨腫瘤的性質(zhì)、病變部位和范圍、有無(wú)轉(zhuǎn)移等選擇治療方案。
1.良性骨腫瘤 一般手術(shù)切除。
2.惡性骨腫瘤 采取手術(shù)為主的綜合治療，包括術(shù)前、術(shù)后化療、放療、免疫及中藥治療，力爭(zhēng)既切除腫瘤又保全肢體。
（五）護(hù)理措施
1.心理護(hù)理 腫瘤病人心理障礙一般比較嚴(yán)重，從確診到正確接受治療有一個(gè)過(guò)程，要在不同階段采取不同的方法與病人進(jìn)行交流。根據(jù)病人的年齡、性別、文化程度、知識(shí)水平、對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)和態(tài)度，多和病人交談，要同情、關(guān)心、開(kāi)導(dǎo)病人，向其介紹近年來(lái)骨腫瘤治療的進(jìn)展，使其對(duì)骨腫瘤有一個(gè)新的認(rèn)識(shí)，以樂(lè)觀、積極的態(tài)度接受和配合治療。
2.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 鼓勵(lì)病人多食用高蛋白、高熱量、高維生素和易消化飲食，多食水果、蔬菜，多飲水。對(duì)進(jìn)行化療的病人，食欲極度低下的更應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)行營(yíng)養(yǎng)療法。
3.疼痛護(hù)理 惡性骨腫瘤疼痛比較嚴(yán)重，輕痛可保持舒適體位，轉(zhuǎn)移注意力等。較重的疼痛可按“三級(jí)止痛”方案止痛，一級(jí)止痛是應(yīng)用非麻醉性藥物，用于一般疼痛。二級(jí)止痛應(yīng)用弱麻醉性藥物如可待因，用于中度疼痛。三級(jí)止痛應(yīng)用強(qiáng)麻醉性藥物如嗎啡，用于持續(xù)性劇痛。
4.化療病人護(hù)理 密切觀察病人的反應(yīng)，注意血液變化，加強(qiáng)病人的營(yíng)養(yǎng)等。
5.術(shù)前護(hù)理 根據(jù)手術(shù)部位進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，下肢手術(shù)病人在術(shù)前2周開(kāi)始股四頭肌收縮練習(xí)；術(shù)前3日開(kāi)始備皮；骶尾部手術(shù)術(shù)前3日開(kāi)始服腸道消炎藥，術(shù)前日晚和術(shù)日晨清潔灌腸等。
6.術(shù)后護(hù)理
�。�1）觀察病情：觀察生命體征變化；手術(shù)部位有無(wú)出血和感染；石膏固定病人加強(qiáng)石膏護(hù)理。
�。�2）體位：術(shù)后臥位首先取決于麻醉，之后一般患肢抬高，膝部術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲15°，踝關(guān)節(jié)屈90°。髖關(guān)節(jié)外展中立或內(nèi)旋位。
（3）控制感染：應(yīng)用有效抗生素預(yù)防感染。
�。�4）指導(dǎo)病人功能鍛煉。
�。�5）術(shù)后疼痛護(hù)理：重視病人術(shù)后傷口疼痛，適當(dāng)止痛有利于病人休息。但要注意術(shù)后3日疼痛不減，反而加重，體溫增高，血中性粒細(xì)胞增多，感染可能性極大。
�。�6）心理護(hù)理：解除病人的憂慮，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。
�。�1）分類和病理
�。�2）臨床表現(xiàn)
�。�3）輔助檢查
（4）治療要點(diǎn)
�。�5）護(hù)理措施
骨腫瘤是指骨組織及其附屬組織發(fā)生的腫瘤，分為原發(fā)和繼發(fā)，后者即轉(zhuǎn)移瘤。良性腫瘤較為多見(jiàn)，骨肉瘤是較常見(jiàn)的惡性腫瘤，經(jīng)血、淋巴轉(zhuǎn)移而來(lái)的繼發(fā)性腫瘤也較多見(jiàn)。
（一）分類和病理
1.分類
�。�1）按腫瘤來(lái)源分類：分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者是發(fā)生于骨組織及其附屬組織本身的腫瘤，后者是指發(fā)生在其他組織或器官的惡性腫瘤經(jīng)不同的方式轉(zhuǎn)移而來(lái)。
�。�2）按腫瘤細(xì)胞來(lái)源分類：可分為成骨性、軟骨性、纖維性、骨髓性、脈管性和神經(jīng)性等。
�。�3）按腫瘤細(xì)胞所顯示的分化類型及所產(chǎn)生的細(xì)胞間質(zhì)分類：可分為良性、惡性，及少數(shù)的臨界瘤。
2.病理 骨腫瘤的外科分期是結(jié)合外科分級(jí)（G）、腫瘤區(qū)域（T）及轉(zhuǎn)移（M）來(lái)進(jìn)行的。
G代表腫瘤性質(zhì)，G0為良性，G1為低度惡性，G2為高度惡性。
T代表腫瘤范圍，T0為囊內(nèi)，T1為間室內(nèi)，T2為間室外。
M代表轉(zhuǎn)移，M0無(wú)轉(zhuǎn)移，M1有轉(zhuǎn)移。
根據(jù)G、T、M情況進(jìn)行外科分期，大致判斷腫瘤的良惡程度。
�。ǘ┡R床表現(xiàn)
1.疼痛和壓痛 疼痛和壓痛程度不一，良性腫瘤疼痛及壓痛不明顯、局部發(fā)現(xiàn)腫塊時(shí)無(wú)疼痛和壓痛、邊界清楚。惡性腫瘤，疼痛及壓痛開(kāi)始較輕，以后顯著，最后形成劇烈疼痛。
2.腫塊和腫脹 良性骨腫瘤局部腫塊，質(zhì)硬，而腫脹不明顯。惡性骨腫瘤不僅出現(xiàn)腫塊，常在長(zhǎng)管狀骨干骺端腫脹明顯，皮膚發(fā)熱，局部表淺靜脈怒張，表明腫瘤血管豐富。
3.功能障礙和壓迫癥狀 近關(guān)節(jié)的骨腫瘤易引起相關(guān)關(guān)節(jié)功能障礙。臨近大血管神經(jīng)的骨腫瘤可壓迫血管神經(jīng)引起相應(yīng)的表現(xiàn)。脊柱腫瘤可壓迫脊髓可出現(xiàn)截癱。
4.病理性骨折和脫位 骨干的腫瘤，破壞骨質(zhì)，易發(fā)生病理骨折。骨端的骨腫瘤，關(guān)節(jié)骨遭到破壞，可引起關(guān)節(jié)脫位。
5.轉(zhuǎn)移表現(xiàn) 骨腫瘤可通過(guò)淋巴或經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、肺、腦和肝等。
（三）輔助檢查
1.影像學(xué)檢查
�。�1）X線表現(xiàn)
1）骨腫瘤基本改變：骨質(zhì)的破壞或吸收，有些骨腫瘤表現(xiàn)為骨的沉積，稱為反應(yīng)骨。這種腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生類骨，稱為腫瘤骨。
2）骨膜反應(yīng)：骨內(nèi)生長(zhǎng)的腫瘤，可刺激骨膜出現(xiàn)骨膜反應(yīng)，若骨膜被腫瘤掀起，在骨膜下產(chǎn)生三角形新骨，稱為Codman三角，多見(jiàn)于骨肉瘤。若骨膜掀起為階段性或成層狀，形成的骨沉積，X線出現(xiàn)“蔥皮樣”改變，常見(jiàn)于尤文肉瘤。若骨腫瘤生長(zhǎng)迅速，長(zhǎng)出骨皮質(zhì)，伴有血管長(zhǎng)入，自骨皮向外放射，腫瘤骨與反應(yīng)骨呈“日光射線”影像。
3）病理性骨折。
4）惡性骨腫瘤常規(guī)拍胸片。
�。�2）其他：CT、MRI、 99m锝可清晰顯示腫瘤范圍及轉(zhuǎn)移情況。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查 骨腫瘤病人，除全面化驗(yàn)檢查外，注意檢查血鈣、血磷、酸性磷酸酶和堿性磷酸酶。骨組織迅速破壞時(shí)，血鈣增高；成骨性腫瘤血清堿性磷酸酶升高，如骨肉瘤；男性酸性磷酸酶增高，提示骨腫瘤來(lái)自晚期前列腺癌。
3.病理檢查
�。�1）切開(kāi)活檢；
（2）穿刺活檢。
�。ㄋ模┲委熢瓌t
根據(jù)骨腫瘤的性質(zhì)、病變部位和范圍、有無(wú)轉(zhuǎn)移等選擇治療方案。
1.良性骨腫瘤 一般手術(shù)切除。
2.惡性骨腫瘤 采取手術(shù)為主的綜合治療，包括術(shù)前、術(shù)后化療、放療、免疫及中藥治療，力爭(zhēng)既切除腫瘤又保全肢體。
（五）護(hù)理措施
1.心理護(hù)理 腫瘤病人心理障礙一般比較嚴(yán)重，從確診到正確接受治療有一個(gè)過(guò)程，要在不同階段采取不同的方法與病人進(jìn)行交流。根據(jù)病人的年齡、性別、文化程度、知識(shí)水平、對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)和態(tài)度，多和病人交談，要同情、關(guān)心、開(kāi)導(dǎo)病人，向其介紹近年來(lái)骨腫瘤治療的進(jìn)展，使其對(duì)骨腫瘤有一個(gè)新的認(rèn)識(shí)，以樂(lè)觀、積極的態(tài)度接受和配合治療。
2.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 鼓勵(lì)病人多食用高蛋白、高熱量、高維生素和易消化飲食，多食水果、蔬菜，多飲水。對(duì)進(jìn)行化療的病人，食欲極度低下的更應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)行營(yíng)養(yǎng)療法。
3.疼痛護(hù)理 惡性骨腫瘤疼痛比較嚴(yán)重，輕痛可保持舒適體位，轉(zhuǎn)移注意力等。較重的疼痛可按“三級(jí)止痛”方案止痛，一級(jí)止痛是應(yīng)用非麻醉性藥物，用于一般疼痛。二級(jí)止痛應(yīng)用弱麻醉性藥物如可待因，用于中度疼痛。三級(jí)止痛應(yīng)用強(qiáng)麻醉性藥物如嗎啡，用于持續(xù)性劇痛。
4.化療病人護(hù)理 密切觀察病人的反應(yīng)，注意血液變化，加強(qiáng)病人的營(yíng)養(yǎng)等。
5.術(shù)前護(hù)理 根據(jù)手術(shù)部位進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，下肢手術(shù)病人在術(shù)前2周開(kāi)始股四頭肌收縮練習(xí)；術(shù)前3日開(kāi)始備皮；骶尾部手術(shù)術(shù)前3日開(kāi)始服腸道消炎藥，術(shù)前日晚和術(shù)日晨清潔灌腸等。
6.術(shù)后護(hù)理
�。�1）觀察病情：觀察生命體征變化；手術(shù)部位有無(wú)出血和感染；石膏固定病人加強(qiáng)石膏護(hù)理。
�。�2）體位：術(shù)后臥位首先取決于麻醉，之后一般患肢抬高，膝部術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲15°，踝關(guān)節(jié)屈90°。髖關(guān)節(jié)外展中立或內(nèi)旋位。
（3）控制感染：應(yīng)用有效抗生素預(yù)防感染。
�。�4）指導(dǎo)病人功能鍛煉。
�。�5）術(shù)后疼痛護(hù)理：重視病人術(shù)后傷口疼痛，適當(dāng)止痛有利于病人休息。但要注意術(shù)后3日疼痛不減，反而加重，體溫增高，血中性粒細(xì)胞增多，感染可能性極大。
�。�6）心理護(hù)理：解除病人的憂慮，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。
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