第三節(jié) 慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫
一、慢性支氣管炎
慢性支氣管炎是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。
(一)病因
1外因
(1)吸煙。
(2)感染：感染是慢支發(fā)生和加重的重要因素。病毒和細菌是主要的病原體。
(3)理化因素：
(4)氣候：寒冷
(5)過敏因素：尤為喘息型患者
2.內(nèi)因
(1) 自主神經(jīng)功能紊亂
(2)呼吸道局部防御功能降低
(3)遺傳因素
(二)臨床表現(xiàn)
本病臨床特征為慢性反復發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴喘息，病情常緩慢進展，可并發(fā)慢性阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病。
1.咳嗽、咳痰 初期癥狀僅在寒冷季節(jié)出現(xiàn)，重癥患者四季發(fā)作，在冬春季加劇，早晚加重。支氣管黏膜充血、水腫、異物刺激，分泌物積聚于氣管內(nèi)，引起咳嗽。痰液多為白色黏痰，細菌感染時呈膿痰，若咳嗽劇烈使支氣管黏膜微血管破裂則出現(xiàn)血痰。痰量以夜間或清晨較多。
2.喘息 由支氣管痙攣、支氣管黏膜水腫、管壁肥厚和痰液阻塞引起。
3.體征 早期多無異常體征，急性發(fā)作期可在肺底聞及散在的干、濕噦音，咳嗽、咳痰后啰音可消失。喘息型患者呼氣延長，伴哮鳴音。
4.分型 分為兩型：單純型僅有咳嗽、咳痰;
喘息型除咳嗽、咳痰外還有喘息和哮鳴音，哮鳴音在陣咳時加劇，睡眠時明顯。
5.分期 根據(jù)病情分為：
�、偌毙园l(fā)作期，指1周內(nèi)咳、痰、喘癥狀中任何一項明顯加劇;
�、诼赃w延期，指咳、痰、喘癥狀遷延1個月以上者;
�、嗯R床緩解期，經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持2個月以上者。
(三)有關(guān)檢查
1.血液檢查 慢性支氣管炎急性發(fā)作期，白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例增多。
2.痰液檢查 痰培養(yǎng)可了解致病菌種類指導治療。
3.X線檢查 肺紋理增多及紊亂。
臨床診斷： 每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年
(四)治療原則
1.控制感染
2.鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘
2. 腎上腺皮質(zhì)激素
3. 霧化吸人
(五)護理措施
1.病情觀察 詳細觀察病人咳嗽、咳痰情況，如痰量及顏色等，及時正確采集痰標本送檢以幫助診斷，并為治療提供依據(jù)。
2.協(xié)助病人排痰 對年老體弱及臥床病人要協(xié)助其拍背翻身，囑其深呼吸。痰液黏稠時可霧化吸人。
3.協(xié)助治療 急性發(fā)作期要保證及時、準確地應用抗生素及平喘祛痰藥。
4.飲食護理 給予高蛋白、高維生素清淡食物，保證充足的水分攝人，以利痰液排出。
5.找出發(fā)病誘因 如吸煙者要勸其戒煙;上呼吸道原發(fā)病如鼻竇炎等易誘發(fā)慢性支氣管炎急性發(fā)作，要首先治療原發(fā)病。
(六)健康教育
慢性支氣管炎的治療是長期的，應向病人宣傳疾病的有關(guān)知識，自覺戒煙，控制各種誘發(fā)因素，加強體育鍛煉，提高機體免疫力，控制呼吸道感染，鼓勵病人樹立治療信心，積極主動配合治療。
二、慢性阻塞性肺氣腫
慢性阻塞性肺氣腫是指終末支氣管遠端氣腔的擴張、過度充氣、肺組織彈性回縮力減低。
(一)病因
凡能引起細支氣管炎性變化和通氣阻塞的因素，均可導致彌慢性肺氣腫。常見的病因有：慢支(最常見)、支氣管哮喘、支氣管擴張、塵肺、肺纖維化。吸煙、空氣污染、感染引起慢支的因素均可引起肺氣腫。
(二)臨床表現(xiàn)
1.癥狀
(1)呼吸困難：早期僅在勞動時出現(xiàn)現(xiàn)明顯的呼吸困難，以后逐漸加重，輕度活動，甚至休息時也出現(xiàn)明顯的呼吸困難。感染時呼吸困難加重
(2)咳嗽、咳痰：由慢支引起的肺氣腫，咳聲低沉無力，痰量增加，反復咯膿痰。
(3)呼吸衰竭：當氣候驟變引起慢性支氣管炎發(fā)作時，支氣管分泌物增多，進一步加重通氣功能障礙，胸悶、氣短加重。嚴重時出現(xiàn)呼吸衰竭的癥狀，如發(fā)紺、頭痛、嗜睡、意識障礙。
2.體征 早期僅有慢支體征。典型肺氣腫患者的胸廓呈桶狀胸;呼吸運動減弱，兩側(cè)語顫減低，叩診過清音，肺下界及肝濁音界下移，心濁音界縮小，肺底移動度減少，兩肺肺泡呼吸音減弱，呼氣延長，有干、濕性噦音。患者呼吸費力，兩肩高聳，輔助呼吸肌參與呼吸。
3.并發(fā)癥 本病可并發(fā)自發(fā)性氣胸、肺部急性感染、慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭。
(三)有關(guān)檢查
1.X線檢查 早期可無異常，典型改變?yōu)榉螝饽[征象。
2.肺功能檢查 用力呼氣流速持續(xù)減低，殘氣量增加，殘氣容積占肺總量百分比增加。
3.血氣分析 中、重癥病人有低氧血癥和高碳酸血癥，甚至出現(xiàn)代償性呼吸性酸中毒。
4.心電圖 可有低電壓。
(四) 治療原則 1、平穩(wěn)期：家庭氧療 每天15小時以上持續(xù)低流量吸氧，1-2 L/分 夜間不停。 2、 急性加重期：盡早選用有效抗生素
主要護理診斷
1.清理呼吸道無效 與痰液黏稠、支氣管痙攣有關(guān)。
2.低效性呼吸形態(tài) 與支氣管阻塞、呼吸阻力增加有關(guān)。
3.氣體交換受阻 與慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)感染有關(guān)。
4.活動無耐力 與低氧血癥、營養(yǎng)不良等有關(guān)。
5.潛在并發(fā)癥 自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭。
(五)護理措施
1.避免吸煙和氣道刺激物、麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑，以及非危急手術(shù)或所有加重本病的因素。
2.對慢支患者在急性發(fā)作期控制呼吸道感染，祛痰鎮(zhèn)咳，解除氣道阻塞中的可逆因素。
3.氧療適用于安靜時Pa02低于7.3~8kPa(55~60mmHg)和運動后出現(xiàn)嚴重低氧血癥(Pa02<5.33kPa)患者，一般采用鼻導管持續(xù)低流量吸氧，1-2 L/分，氧濃度25-29% 。
4.運動和呼吸肌功能鍛煉 呼吸操、散步、腹式呼吸和縮唇呼氣等。
5.改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高機體免疫功能，改善癥狀和運動耐力。
保持呼吸道通暢：有效咳嗽、叩擊、濕化、機械吸痰
(六)健康教育
1.讓病人及其家人了解本病的主要病因、治療目的、用藥及并發(fā)癥，并認識到積極參與診治及康復過程可減少患者急性發(fā)作、改善呼吸功能、延緩病情進展、提高生活質(zhì)量，但為此必須耐心，要有長期準備。
2.避免任何刺激因素
(1)避免上呼吸道感染。
(2)戒煙，除講解吸煙的危害外，而且要引導戒煙行為。
(3)改善居住環(huán)境，避免塵埃、煙霧，COPD(慢性阻塞性肺疾病)患者不宜到高原地區(qū)。
3.呼吸訓練 進行腹式呼吸和縮唇呼氣訓練
4.全身運動 適當?shù)娜磉\動可以鍛煉骨骼肌，提高全身運動的力量和耐力，而且還可調(diào)節(jié)情緒，增加生活情趣。運動的強度和時間應根據(jù)病人的具體情況確定，運動前、中、后均應動態(tài)評估癥狀的變化，有時還應監(jiān)測動脈血氧分析，療效評定可以從行走的距離或速度，以及運動前后呼吸、心率的變化中獲得。
5.家庭氧療的指導
4. 關(guān)注病人的心理問題 此類病人常有明顯的孤獨感、抑郁感，應注意對病人予以心理上的關(guān)注和幫助。
例：根據(jù)病情，慢性支氣管炎可分為
A. 急性發(fā)作期、慢性遷延期、臨床緩解期
B. 急性發(fā)作期、慢性遷延期
C. 急性發(fā)作期、臨床緩解期
D. 潛伏期、急性發(fā)作期、臨床緩解期
E. 潛伏期、急性發(fā)作期、慢性遷延期
答案：A
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