第四節(jié) 支氣管哮喘
是由多種細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞)和細(xì)胞組分參與的呼吸道慢性炎癥。
一、病因和發(fā)病機(jī)制
(一)病因
病因還不十分清楚，受遺傳和環(huán)境的雙重影響是較一致的看法。環(huán)境中的激發(fā)因素包括：吸人物、感染、食物、藥物，、氣候變化、運(yùn)動等也都可能誘發(fā)哮喘。
(一) 發(fā)病機(jī)制
1、免疫學(xué)機(jī)制
多數(shù)學(xué)者認(rèn)為哮喘和變態(tài)反應(yīng)(包括速發(fā)型、遲發(fā)型)
2、氣道慢性炎癥
3、氣道高反應(yīng)性
4、神經(jīng)因素(β—腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn))等有關(guān)。
病理生理改變：1、支氣管平滑肌痙攣、
2、黏膜水腫
3、腺體分泌增加
導(dǎo)致可逆性的氣道阻塞
二、臨床表現(xiàn)
(一)癥狀和體征
典型的表現(xiàn)為發(fā)作性呼氣性呼吸困難，咳嗽伴哮鳴音。重癥患者呈端坐呼吸，大汗，甚至出現(xiàn)發(fā)紺、奇脈、胸腹反常運(yùn)動等體征。癥狀常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。每次發(fā)作，歷時數(shù)小時至數(shù)天，經(jīng)支氣管舒張藥或自行緩解。
(二)分期
根據(jù)臨床表現(xiàn)，分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期。
急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級。輕、中、重、危重。
慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重程度分級。
緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療，癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。
(三)并發(fā)癥
肺不張、肺炎、自發(fā)性氣胸、COPD、呼衰等。
三、有關(guān)檢查
(一)肺功能檢查
1.哮喘發(fā)作時，有關(guān)呼氣流速的指標(biāo)，如一秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)、呼氣流量峰值(PEF)等均顯著下降。晝夜PEF 變異率>20%符合呼吸道其流受阻可逆性改變的特點(diǎn)。
2.支氣管反應(yīng)性測定呈高反應(yīng)性。
(二)血?dú)夥治?/p>
嚴(yán)重發(fā)作時PaC02降低，PaC02早期下降，出現(xiàn)呼吸性堿中毒，如病情進(jìn)一步發(fā)展， PaC02上升，出現(xiàn)呼吸性酸中毒，或呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒。
(三)特異性變應(yīng)原的檢測
血清IgE可增高。過敏原皮試。
四、治療原則
治療原則是消除病因，控制發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)。
(一)脫離過敏原
去除或脫離激發(fā)因素。
(二)緩解發(fā)作
1.支氣管舒張劑
1)最常用的是β2受體激動劑，如沙丁胺醇(舒喘靈)。首選吸人，必要時口服。
2)茶堿類
3)抗膽堿藥。
(三)控制發(fā)作 抗炎藥
(1)糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物。有3種給藥途徑：
吸人：如倍氯米松，藥物吸人后直接作用于呼吸道局部，用量小，全身副作用少，為目前推薦的長期抗炎治療的首選途徑。少數(shù)患者可引起口咽念珠菌感染，聲音嘶啞或呼吸道不適。噴藥后用清水漱口，可減輕局部反應(yīng)和胃腸吸收。吸人治療常需連續(xù)、規(guī)則吸1周，方能生效。
口服： 強(qiáng)的松可用于吸人糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需要短期加強(qiáng)者。一般30—40mg/d，癥狀緩解后逐漸減量至≤10mg/d。然后停用或改用吸人劑。
靜脈：適用于重至嚴(yán)重哮喘發(fā)作者，應(yīng)盡早使用。常用藥有琥珀酸氫化可的松、地塞米松等。用藥后4—6小時起作用，癥狀緩解后逐漸減量，然后改用口服和吸人劑維持。
(2)色甘酸二鈉：用于預(yù)防變應(yīng)原引起速發(fā)和遲發(fā)反應(yīng)，應(yīng)在哮喘發(fā)作前霧化吸人孕婦慎用。
(3) 其他藥物
(四)不同時期的治療
糾正脫水，抑制感染，必要時進(jìn)行氧療及機(jī)械通氣。
哮喘的用藥要兼顧解痙和抗炎兩方面。用藥必須個體化，聯(lián)合用藥，以最小量、最簡單的聯(lián)合，副作用最少，能達(dá)到最佳控制癥狀為原則，并且根據(jù)病情變化做必要調(diào)整，使哮喘得到控制。
(五)免疫療法
五、護(hù)理
(一)護(hù)理評估
重點(diǎn)了解患者呼吸困難的具體表現(xiàn)，發(fā)作對日常生活活動的影響;仔細(xì)尋找可能的激發(fā)因素以及發(fā)作的應(yīng)對情況。
(二)常用護(hù)理診斷
1.低效性呼吸型態(tài) 與支氣管哮喘有關(guān)。
2.體液不足或有體液不足的危險 與體液丟失增加、水分?jǐn)z人不足有關(guān)。
3.執(zhí)行治療方案無效 不能正確使用止喘藥或害怕激素的副作用。
4.知識缺乏 缺乏預(yù)防哮喘及氣霧劑的使用方法 的知識等。
(三)護(hù)理措施
1.病情觀察 動態(tài)觀察呼吸困難、呼吸音、哮鳴音及血?dú)夥治龅茸兓�，警惕氣胸、呼衰等并發(fā)癥。
2.一般護(hù)理 協(xié)助患者采取舒適的半臥或坐位。室內(nèi)必須無已知過敏原，布局力求簡單。保證充足水分2500-3000ml/d，食物易吞咽。哮喘發(fā)作嚴(yán)重時，盡可能讓患者用非語言方式表達(dá)其需求與感受，及時提供所需的幫助，減輕其身心負(fù)荷。
1. 按醫(yī)囑用藥、正確用藥并觀察副作用。禁用能誘發(fā)哮喘的藥物。(阿斯匹林、普萘洛爾)
2. 健康教育
教育內(nèi)容至少應(yīng)包括以下幾方面：
(一)讓患者了解哮喘，樹立哮喘能控制的信念。
(二)識別個案的激發(fā)因素，并會采取相應(yīng)的回避措施。
(三)按醫(yī)囑用藥，正確用藥，對吸人止喘藥及激素類藥物的使用應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)指導(dǎo)。
(四)病情的自動監(jiān)測，做好哮喘日記及峰流速的監(jiān)測。
(五)再次發(fā)作時的自我管理。
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