第三節(jié) 心律失常
一、概述
正常心電圖
各種原因引起心臟沖動(dòng)起源或沖動(dòng)傳導(dǎo)的異常均可使心臟活動(dòng)的節(jié)律發(fā)生改變，稱為心律失常。
心律失常的分類
1. 沖動(dòng)形成異常：
包括：①竇性心律失常(如竇性心動(dòng)過速等);
�、诋愇恍穆墒С＃罕粍�(dòng)、主動(dòng)(包括過早搏動(dòng)、陣發(fā)性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、顫動(dòng)和心室撲動(dòng)、顫動(dòng))。
2.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 包括房室傳導(dǎo)阻滯等。
機(jī)理：形成異常：自律性增高、觸發(fā)活動(dòng)，傳導(dǎo)異常：折返
二、竇性心律失常
(一)竇性心動(dòng)過速
(二)竇性心動(dòng)過緩 心排血量
(三)病態(tài)竇房結(jié)綜合征
由于竇房結(jié)或其周圍組織的器質(zhì)性病變導(dǎo)致竇房結(jié)功能障礙，從而產(chǎn)出多種心律失常的綜合表現(xiàn)。
病因：冠心病、心肌病、心肌炎等。
臨床表現(xiàn)：
1.頭暈、乏力、暈厥、心絞痛。
2.阿—斯綜合征。
心電圖特征
1.心動(dòng)過緩 伴有竇性停搏、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯。
.2.心動(dòng)過速 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。
3.慢—快綜合征。
(四)治療要點(diǎn)
理想治療是安裝永久人工心臟起搏器。
三、期前收縮 (過早搏動(dòng))
期前收縮 (又稱早搏)是由于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過早發(fā)出沖動(dòng)控制心臟收縮。根據(jù)異位起搏點(diǎn)的部位不同，分為房性、房室交界性、室性3類。其中以房性和室性為更常見。
(一)病因
1.健康人 情緒緊張，體力過勞，過多吸煙、飲酒或飲茶，屬生理性。
2.各種心臟病 冠心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎、心肌病、二尖瓣脫垂等，屬病理性。
3.藥物、電解質(zhì)紊亂。
(二)臨床表現(xiàn)
1.偶發(fā)早搏一般無癥狀或有漏跳感覺。
2.頻發(fā)早搏或早搏連續(xù)出現(xiàn)時(shí) 出現(xiàn)心悸、乏力、心絞痛、胸悶、憋氣。
3.體征心律不齊，早搏的第一心音常增強(qiáng)，而第二心音相對(duì)減弱甚至消失。
(三)心電圖特征
1.房性早搏
(1)P波提前出現(xiàn)，其形態(tài)與竇性P波稍有差別。
(2)其P—R間期大于0.12秒。
(3)其后繼以形態(tài)正常的QRS波。
(4)早搏后常為不完全代償間歇。
2.房室交界性早搏
(1)QRS波群提前出現(xiàn)，其形態(tài)與竇性QRS波群基本相同。
(2)提前出現(xiàn)的QRS波群之前、之中、或之后可見逆型P波。
(3)P—R間期小于0.12秒R—P間期<0.20秒。
(4)早搏后多有一完全代償間歇。
3.室性早搏
(1)QRS—T波群提前出現(xiàn)，其前無P波。
(2)提前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)異常，寬大畸形，時(shí)限常≥0.12秒。
(3)早搏后可見一完全代償間歇。
(四)治療要點(diǎn)
1.病因治療 解除病因。
2.控制早搏 抗心律失常藥物治療。
(1)房性早搏、交界性早搏：維拉帕米(異搏定)、普羅帕酮(心律平)、胺碘酮等。
(2)急性心肌梗死急性期多發(fā)室性早搏：利多卡因靜滴或靜注，以避免室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)的發(fā)生。
(3)洋地黃所致的室性早搏可選用苯妥英鈉或利多卡因。
四、陣發(fā)性心動(dòng)過速
陣發(fā)性心動(dòng)過速是一種陣發(fā)性快速而規(guī)則的異位心律，由3個(gè)或3分以上連續(xù)發(fā)生的早搏形成，具有突然發(fā)生、突然終止的特點(diǎn)。根據(jù)異位節(jié)律點(diǎn)的部位可分為房性、房室交界性和室性3類，由于臨床上房性與房室交界性陣發(fā)性心動(dòng)過速不易區(qū)分，且治療上無差異，故二者統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。
(一)病因
1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速
(1)無明顯器質(zhì)性心臟病者。
(2)器質(zhì)性心臟病者：風(fēng)濕性心臟病、冠心病。
(3)甲狀腺功能亢進(jìn)。
(4)洋地黃中毒。
2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過速(室速)
(1)多見于有器質(zhì)性心臟病人，最常見為冠心病急性心肌梗死，其他如心肌病、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病。
(2)藥物中毒：洋地黃中毒、奎尼丁或胺碘酮中毒。
(3)電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、低鎂血癥。
(二)臨床表現(xiàn)
1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速
(1)癥狀：突發(fā)突止，發(fā)作時(shí)病人可感心悸、頭暈、胸悶、心絞痛，甚至發(fā)生心功能不全、休克，癥狀輕重取決于發(fā)作時(shí)的心率及持續(xù)時(shí)間。
(2)體征：聽診心尖部第一心音強(qiáng)度恒定，心律整齊。
2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過速
(1)癥狀：發(fā)作時(shí)可嚴(yán)重影響心室排血量，使心、腦、腎血流供應(yīng)驟然減少，臨床上可出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛、呼吸困難、發(fā)紺、意識(shí)障礙、低血壓、暈厥、休克甚至猝死。
(2)體征：聽診心率在140-200次/分，心律規(guī)則。
(三)心電圖特征
1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速
(1)心率150-.-250次/分，節(jié)律規(guī)則。
(2)QRS波形態(tài)及時(shí)限大多正常。
(3)P波往往不易辨認(rèn)。
(4)起始突然，通常由一個(gè)早搏觸發(fā)。
2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過速
(1)3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室性早搏。
(2)QRS波形態(tài)畸形，時(shí)限大于0.12秒，有繼發(fā)ST-T改變，T波方向常與QRS波群主波方向相反。
(3)心室率一般為140-220次/分，節(jié)律規(guī)則。
(4)若能發(fā)現(xiàn)P波，則P波與QRS波無關(guān)，且頻率比QRS波慢，即有房室分離現(xiàn)象。
(5)常有心室奪獲與室性融合波。
(四)治療要點(diǎn)
1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速
(1)終止發(fā)作：
1) 刺激迷走神經(jīng)：如壓迫眼球、誘導(dǎo)惡心，按摩頸動(dòng)脈竇，將面部浸于冰水中。
2)洋地黃類：如西地蘭靜注0.4mg。
3)抗心律失常藥：首選異搏定，劑量5mg經(jīng)稀釋后靜脈緩注無效時(shí)，時(shí)隔10分鐘后可重復(fù)5mg，其他可選用心律平、艾司洛爾、胺碘酮等藥物。
4)ATP：5-20mg靜注。
5)同步直流電復(fù)律術(shù)：以上方法無效時(shí)。
2)射頻消融術(shù)：對(duì)于長期頻繁發(fā)作，且癥狀較重，口服藥物預(yù)防效果不佳者。
2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 因極容易發(fā)展成心室顫動(dòng)，故必須給予緊急處理。
(1)如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，其首選藥物為利多卡因靜注，首次劑量為100mg，維共量可以1—4mg/min靜滴。其他藥物可選用心律平、胺碘酮、普魯卡因酰胺、溴芐胺等;
(2)洋地黃中毒所致的室速則應(yīng)首選苯妥英鈉靜注，并補(bǔ)充鉀鹽。
(3)如病人已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、腦血流灌注不足等征象，應(yīng)迅速施行同步直流電復(fù)律術(shù)。
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