五、撲動與顫動
當(dāng)自發(fā)性異位搏動的頻率超過了陣發(fā)性心動過速范圍時，即形成撲動與顫動。根據(jù)異位搏動起源的部位可分為心房撲動、心房顫動(簡稱房撲、房顫)及心室撲動、與心室顫動(簡稱室撲、室顫)，是最危險的心律失常。
(一)房撲、房顫
1.病因
(1)大多數(shù)持續(xù)性房撲、房顫見于有器質(zhì)性心臟病者：風(fēng)心病、冠心病、高血壓性心臟病。
(2)甲狀腺功能亢進(jìn)。
2.臨床表現(xiàn)
(1)臨床癥狀決定于心室率的快慢，如心室率不快者可無任何癥狀，心室率快者可有心悸、胸悶，誘發(fā)心絞痛及心功能不全。
(2)房顫病人聽診時心律完全不規(guī)則;第一心音強弱不等;脈搏短絀。
(3)腦動脈栓塞：房撲、房顫使心房不能有效收縮排血，血流淤滯，易引起心房內(nèi)血栓形成，血栓脫落即可并發(fā)體循環(huán)動脈栓塞。
3.心電圖特征
(1)房撲：
1)P波消失，代之以頻率250 ~ 350次/分、波幅一致，間隔規(guī)則的F波。
2)F波常與QRS波群形成某種固定比例：如2：1或4：10
3)QRS波群間隔可規(guī)則也可不規(guī)則。
(2)房顫
1)P波消失，代之以頻率350—600次/分、形狀大小不同，間隔不勻的f波。
2)QRS波群間隔絕對不規(guī)則。
4.治療要點
(1)洋地黃：可控制心室率并轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。
(2)維拉帕米、地爾硫草：終止房撲、房顫作用。
(3)奎尼丁、胺碘酮：用于持續(xù)性房顫病人的轉(zhuǎn)復(fù)
(4)同步電復(fù)律：以上措施無效時。
(二)室撲、室顫
1.病因
(1)缺血性心臟�。喝缂毙孕募」Ｋ�。
(2)嚴(yán)重缺氧和嚴(yán)重低血鉀。
(3)奎尼丁、洋地黃中毒。
(4)心臟手術(shù)、電擊傷等。
2.臨床表現(xiàn)
(1)意識喪失。
(2)呼吸停止。
(3)大動脈搏動消失。
3.心電圖特征
(1)室撲：無正常QRS -T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率達(dá)150-300次/分。
(2)室顫：QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)形態(tài)、振幅、頻率均極不規(guī)則的波動。150~500次/分
4.治療要點 室撲和室顫為最嚴(yán)重的心律失常，心室完全失去排血功能，病人在短時間內(nèi)死亡，應(yīng)爭分奪秒進(jìn)行搶救。
(1)立即非同步直流電除顫。
(2)配合胸外心臟按壓、人工呼吸等心肺復(fù)蘇術(shù)。
(3)靜脈注射利多卡因100mg以及其他藥物，如阿托品、腎上腺素。
例：治療心室顫動最有效的措施是
A.靜脈注射溴卞胺
B.胸外心臟按壓
C.心腔內(nèi)注射腎上腺素
D.靜脈注射利多卡因
E.非同步直流電復(fù)律
答案：E
六、房室傳導(dǎo)阻滯
房室傳導(dǎo)阻滯是指沖動自心房傳人心室的過程中發(fā)生傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)。
(一)病因
1.器質(zhì)性心臟病 最常見， 如 冠心病、風(fēng)心病、高心病等。
2.藥物中毒 洋地黃中毒。
3.電解質(zhì)紊亂。
(二)臨床表現(xiàn)
1.第一度房室傳導(dǎo)阻滯 無癥狀。
2.第二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯(文氏現(xiàn)象) 心悸與心搏脫漏感，聽診第一心音強度 可隨心率間期改變而改變。
3.第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯(莫氏現(xiàn)象) 乏力，頭暈，心悸胸悶，易發(fā)展成完全性房室傳導(dǎo)阻滯。
4.第三度房室傳導(dǎo)阻滯 臨床癥狀取決于心室率。
(1)組織器官灌注不足的表現(xiàn)：疲乏、暈厥、心絞痛、心功能不全等癥狀。
(2)阿—斯綜合征(是指心室率過慢導(dǎo)致腦缺血，意識喪失，甚至抽搐)。
(3)心率通常在20-40次/分，血壓偏低。
(三)心電圖特征
1.第一度房室傳導(dǎo)阻滯 P—R間期大于0.20秒，無QRS波群脫落。
2.第二度I型房室傳導(dǎo)阻滯
(1)PR間期逐漸延長，直至QRS波群脫落。
(2)脫落后的P—R間期最短，之后又逐漸延長，周而復(fù)始。
3.第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯
(1)P—R間期固定，可正常亦可延長。
(2)有間期性的QRS波群脫落。
4.第三度房室傳導(dǎo)阻滯
(1)P—P間隔相等，R—R間隔相等，P與QRS波群間無關(guān)。
(2)P波頻率大于QRS波頻率。
(四)治療要點
1.第一度或第二度I型房室傳導(dǎo)阻滯
2.第二度Ⅱ型或第三度房室傳導(dǎo)阻滯治療原發(fā)病。
(1)阿托品或異丙腎上腺素加快心室率。
(1) 心臟起博治療。
例：關(guān)于房顫正確的是
A.多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病病人
B.心率多為350-600次/分
C.心室率快而規(guī)則
D.最易發(fā)生阿斯綜合征
E.脈率>心率
答案：A
6-2
七、心律失常病人的護(hù)理
(一)主要護(hù)理措施
1.病情觀察
(1)觀察心慌、胸悶、乏力、氣短頭暈、暈厥等癥狀有無好轉(zhuǎn)或惡化。
(2)神志變化，生命體征，心率和心律的變化。
(3)病情變化時及時描記心電圖。嚴(yán)重者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心律失常
2.嚴(yán)重心律失常的護(hù)理措施
(1)臥床休息，避免左側(cè)臥位。保持情緒穩(wěn)定。
(2)吸氧。
(3)立即建立靜脈通路，為搶救作準(zhǔn)備。
(4)備好抗心律失常藥物和其他搶救藥品以及除顫器、臨時起搏器。
(5)室顫時立即予非同步直流電除顫。
(6)遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，觀察療效和副作用。
(二)健康教育
1.勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，情緒穩(wěn)定。
2.快速性心律失常者應(yīng)戒煙，避免攝人刺激性食物，心動過緩者應(yīng)避免摒氣用力的動作，如用力排便等，以免因迷走神經(jīng)興奮而加重心動過緩。
3.嚴(yán)格按醫(yī)囑服用抗心律失常藥。
4.教會病人及家屬測脈搏，自我監(jiān)測病情。
5.教會病人家屬心肺復(fù)蘇技術(shù)。
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