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第三節(jié)　護(hù)理

　　一、護(hù)理評(píng)估
　　1.健康史 了解引起休克的各種原因，如有無(wú)大量失血、失液、嚴(yán)重?zé)齻�、損傷、各種嚴(yán)重感染等。
　　2.身體狀況 評(píng)估休克癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，重要器官功能，了解休克的嚴(yán)重程度。
　　（1）意識(shí)和表情：休克早期病人呈興奮狀態(tài)，煩躁不安；休克加重時(shí)表情淡漠、意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷。若病人意識(shí)清楚，對(duì)刺激反應(yīng)正常，表明循環(huán)血量基本補(bǔ)足。
　�。�2）皮膚色澤及溫度：評(píng)估有無(wú)皮膚口唇黏膜蒼白，四肢濕冷；休克晚期可出現(xiàn)發(fā)紺，皮膚呈現(xiàn)花斑狀。補(bǔ)充血容量后，若四肢轉(zhuǎn)暖，皮膚干燥，說(shuō)明末梢循環(huán)恢復(fù)，休克有好轉(zhuǎn)。
　　（3）血壓與脈壓：休克時(shí)收縮壓常低于90mmHg，脈壓小于20mmHg。
　　（4）脈搏：休克早期脈率增快；休克加重時(shí)脈細(xì)弱，甚至摸不到。臨床常用脈率／收縮壓（mmHg）計(jì)算休克指數(shù)，指數(shù)為0.5表示無(wú)休克；＞1.0～1.5表示有休克；＞2.0為嚴(yán)重休克。
　�。�5）呼吸：注意呼吸次數(shù)及節(jié)律。休克加重時(shí)呼吸急促、變淺、不規(guī)則。當(dāng)呼吸增至30次／分以上或8次／分以下，則表示病情危重。
　　（6）體溫：大多偏低，但感染性休克病人有高熱，若體溫突升至40℃以上或驟降至36℃以下，則病情危重。
　�。�7）尿量及尿比重：是反映腎血液灌流情況的重要指標(biāo)之一。每小時(shí)尿量少于25ml、尿比重增高，表明腎血管收縮或血容量不足。尿量大于30ml／h時(shí)，表明休克有改善。
　　3.輔助檢查
　　（1）周?chē)�血檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值可提示失血情況。血細(xì)胞比容增高，反映血漿丟失。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增加，常提示感染存在。
　　（2）動(dòng)脈血?dú)夥治觯河兄�于了解有無(wú)酸堿平衡失調(diào)。動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO ₂）正常值為4.8～5.8kPa（36～44mmHg）。休克時(shí)，因肺過(guò)度換氣，可致PaCO₂低于正常；若換氣不足，PaC0₂明顯升高。若超過(guò)5.9～6.6kPa（45～50mmHg）而通氣良好，提示嚴(yán)重肺功能不全。PaCO₂高于8kPa（60mmHg），吸人純氧后仍無(wú)改善，應(yīng)考慮有急性呼吸窘迫綜合征。
　�。�3）動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定：反映細(xì)胞缺氧程度，正常值為1.0～1.5mmol／L。休克時(shí)間越長(zhǎng)，血流灌注障礙越嚴(yán)重，動(dòng)脈血乳酸鹽濃度也越高，提示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良。
　�。�4）血漿電解質(zhì)測(cè)定：測(cè)定血鉀、鈉、氯等，了解體液代謝或酸堿平衡失調(diào)的程度。
　�。�5）DIC的監(jiān)測(cè)：測(cè)血小板、出凝血時(shí)間、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間及其他凝血因子。血小板低于80×10 ⁹／L，纖維蛋白原少于1.5g／L，凝血酶原時(shí)間較正常延長(zhǎng)3秒以上時(shí)應(yīng)考慮有DIC。
　�。�6）中心靜脈壓：正常值為0.59～1.18kPa（6～12cmH ₂0）。低于0.49kPa（5cmH₂0）表示血容量不足；高于l.47kPa（15cmH₂0）表示有心功能不全；高于1.96kPa（20cmH₂0）則提示充血性心力衰竭。
　　（7）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：正常值為1.06～1.59kPa（8～12mmHg）。小于0.8kPa反映血容量不足；增高提示肺循環(huán)阻力增加，大于4.0kPa（30mmHg）提示有肺水腫。
　�。�8）心排血量（C0）和心臟指數(shù)（CI）：成年人正常值為4～6L／min。CI正常值為2.5～3.5L／（min·m ²）。休克時(shí)，C0多降低。但有些感染性休克時(shí)可增高。
　　4.心理—社會(huì)狀況評(píng)估 病人及家屬的情緒反應(yīng)，心理承受能力及對(duì)疾病治療及預(yù)后的了解程度。

　　二、護(hù)理措施
　�。ㄒ唬�補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量
　　1.專(zhuān)人護(hù)理 休克病人病情嚴(yán)重，應(yīng)置于重危病室，并設(shè)專(zhuān)人護(hù)理。
　　2.建立靜脈通路 迅速建立1～2條靜脈輸液通道。必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈插管，可同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP。
　　3.合理補(bǔ)液 一般先快速輸入晶體液，以增加回心血量和心搏出量。后輸膠體液，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。根據(jù)血壓及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)情況調(diào)整輸液速度。

　　4.記錄出入量 輸液時(shí)，尤其在搶救過(guò)程中，應(yīng)有專(zhuān)人準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類(lèi)、數(shù)量、時(shí)間、速度等，并詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。
　　5.嚴(yán)密觀察病情變化 每15～30分鐘測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓1次。觀察意識(shí)表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。若病人從煩躁轉(zhuǎn)為平靜，淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對(duì)答自如；唇色紅，肢體轉(zhuǎn)暖；尿量＞30ml／h，提示休克好轉(zhuǎn)。
　　（二）改善組織灌注
　　1.休克體位 將病人頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量。
　　2.使用抗休克褲 抗休克褲充氣后在腹部與腿部加壓，使血液回流入心臟，改善組織灌流，同時(shí)可以控制腹部和下肢出血。當(dāng)休克糾正后，由腹部開(kāi)始緩慢放氣，每15秒測(cè)量血壓1次，若血壓下降超過(guò)5mmHg，應(yīng)停止放氣，并重新注氣。
　　3.應(yīng)用血管活性藥物 應(yīng)用血管擴(kuò)張藥過(guò)程中，監(jiān)測(cè)血壓的變化，及時(shí)調(diào)整輸液速度，預(yù)防血壓驟降引起不良后果。使用時(shí)從低濃度、慢速度開(kāi)始，每5～10分鐘測(cè)1次血壓，血壓平穩(wěn)后每15～30分鐘測(cè)1次，并按藥物濃度嚴(yán)格控制滴速。嚴(yán)防血管收縮藥物外滲，若注射部位出現(xiàn)紅腫、疼痛，應(yīng)立即更換滴注部位，患處用O.25%普魯卡因封閉，以免發(fā)生皮下組織壞死。
　　（三）增強(qiáng)心肌功能
　　遵醫(yī)囑給予增強(qiáng)心肌功能的藥物，如靜脈注射毛花苷丙快速達(dá)到洋地黃化（O.8mg／d）。用藥過(guò)程中，注意觀察心率變化及藥物的副作用。
　�。ㄋ模┍３趾粑�道通暢
　　1.觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)�，了解缺氧程度。病情許可時(shí)，鼓勵(lì)病人作深、慢呼吸及有效咳嗽。協(xié)助病人作雙上肢運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肺的擴(kuò)張。遵醫(yī)囑給予吸氧，嚴(yán)重呼吸困難者，可行氣管插管或氣管切開(kāi)，并盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。
　　2.避免誤吸、窒息：昏迷病人，頭偏向一側(cè)或置入通氣管，以免舌后墜或嘔吐物誤吸。有氣道分泌物時(shí)及時(shí)清除。
　　3. 協(xié)助病人咳嗽、咳痰：痰液及分泌物堵塞呼吸道時(shí)，及時(shí)清除，必要時(shí)給予霧化吸入。病情許可時(shí)，每2小時(shí)翻身、拍背1次。
　　（五）預(yù)防感染
　　1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。
　　2.遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。
　�。�六）調(diào)節(jié)體溫
　　1.密切觀察體溫變化。
　　2.保暖 休克時(shí)體溫降低，應(yīng)予以保暖。一般室內(nèi)溫度以20℃左右為宜。切忌應(yīng)用熱水袋、電熱毯等進(jìn)行體表加溫，以防燙傷及皮膚血管擴(kuò)張，后者使心、肺、腦、腎等重要臟器的血流灌注進(jìn)一步減少。此外，加熱可增加局部組織耗氧量，加重缺氧，不利于休克的糾正。
　　3.庫(kù)存血的復(fù)溫 輸血前應(yīng)將庫(kù)存血復(fù)溫后再輸入。
　　4.降溫 感染性休克高熱時(shí)，應(yīng)予物理降溫。必要時(shí)采用藥物降溫。
　�。ㄆ撸╊A(yù)防意外損傷
　　對(duì)于煩躁或神志不清的病人，應(yīng)加床旁護(hù)欄，以防墜床；必要時(shí)，四肢以約束帶固定于床旁。