第三節(jié) 護(hù)理
一、護(hù)理評(píng)估
1.健康史 了解引起休克的各種原因,如有無(wú)大量失血、失液、嚴(yán)重?zé)齻p傷、各種嚴(yán)重感染等。
2.身體狀況 評(píng)估休克癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果,重要器官功能,了解休克的嚴(yán)重程度。
(1)意識(shí)和表情:休克早期病人呈興奮狀態(tài),煩躁不安;休克加重時(shí)表情淡漠、意識(shí)模糊,反應(yīng)遲鈍,甚至昏迷。若病人意識(shí)清楚,對(duì)刺激反應(yīng)正常,表明循環(huán)血量基本補(bǔ)足。
。2)皮膚色澤及溫度:評(píng)估有無(wú)皮膚口唇黏膜蒼白,四肢濕冷;休克晚期可出現(xiàn)發(fā)紺,皮膚呈現(xiàn)花斑狀。補(bǔ)充血容量后,若四肢轉(zhuǎn)暖,皮膚干燥,說(shuō)明末梢循環(huán)恢復(fù),休克有好轉(zhuǎn)。
(3)血壓與脈壓:休克時(shí)收縮壓常低于90mmHg,脈壓小于20mmHg。
(4)脈搏:休克早期脈率增快;休克加重時(shí)脈細(xì)弱,甚至摸不到。臨床常用脈率/收縮壓(mmHg)計(jì)算休克指數(shù),指數(shù)為0.5表示無(wú)休克;>1.0~1.5表示有休克;>2.0為嚴(yán)重休克。
。5)呼吸:注意呼吸次數(shù)及節(jié)律。休克加重時(shí)呼吸急促、變淺、不規(guī)則。當(dāng)呼吸增至30次/分以上或8次/分以下,則表示病情危重。
(6)體溫:大多偏低,但感染性休克病人有高熱,若體溫突升至40℃以上或驟降至36℃以下,則病情危重。
。7)尿量及尿比重:是反映腎血液灌流情況的重要指標(biāo)之一。每小時(shí)尿量少于25ml、尿比重增高,表明腎血管收縮或血容量不足。尿量大于30ml/h時(shí),表明休克有改善。
3.輔助檢查
(1)周?chē)獧z查:紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值可提示失血情況。血細(xì)胞比容增高,反映血漿丟失。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增加,常提示感染存在。
(2)動(dòng)脈血?dú)夥治觯河兄诹私庥袩o(wú)酸堿平衡失調(diào)。動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO 2)正常值為4.8~5.8kPa(36~44mmHg)。休克時(shí),因肺過(guò)度換氣,可致PaCO2低于正常;若換氣不足,PaC02明顯升高。若超過(guò)5.9~6.6kPa(45~50mmHg)而通氣良好,提示嚴(yán)重肺功能不全。PaCO2高于8kPa(60mmHg),吸人純氧后仍無(wú)改善,應(yīng)考慮有急性呼吸窘迫綜合征。
。3)動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定:反映細(xì)胞缺氧程度,正常值為1.0~1.5mmol/L。休克時(shí)間越長(zhǎng),血流灌注障礙越嚴(yán)重,動(dòng)脈血乳酸鹽濃度也越高,提示病情嚴(yán)重,預(yù)后不良。
。4)血漿電解質(zhì)測(cè)定:測(cè)定血鉀、鈉、氯等,了解體液代謝或酸堿平衡失調(diào)的程度。
。5)DIC的監(jiān)測(cè):測(cè)血小板、出凝血時(shí)間、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間及其他凝血因子。血小板低于80×10 9/L,纖維蛋白原少于1.5g/L,凝血酶原時(shí)間較正常延長(zhǎng)3秒以上時(shí)應(yīng)考慮有DIC。
。6)中心靜脈壓:正常值為0.59~1.18kPa(6~12cmH 20)。低于0.49kPa(5cmH20)表示血容量不足;高于l.47kPa(15cmH20)表示有心功能不全;高于1.96kPa(20cmH20)則提示充血性心力衰竭。
(7)肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP):正常值為1.06~1.59kPa(8~12mmHg)。小于0.8kPa反映血容量不足;增高提示肺循環(huán)阻力增加,大于4.0kPa(30mmHg)提示有肺水腫。
。8)心排血量(C0)和心臟指數(shù)(CI):成年人正常值為4~6L/min。CI正常值為2.5~3.5L/(min·m 2)。休克時(shí),C0多降低。但有些感染性休克時(shí)可增高。
4.心理—社會(huì)狀況評(píng)估 病人及家屬的情緒反應(yīng),心理承受能力及對(duì)疾病治療及預(yù)后的了解程度。
二、護(hù)理措施
。ㄒ唬補(bǔ)充血容量,恢復(fù)有效循環(huán)血量
1.專(zhuān)人護(hù)理 休克病人病情嚴(yán)重,應(yīng)置于重危病室,并設(shè)專(zhuān)人護(hù)理。
2.建立靜脈通路 迅速建立1~2條靜脈輸液通道。必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈插管,可同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP。
3.合理補(bǔ)液 一般先快速輸入晶體液,以增加回心血量和心搏出量。后輸膠體液,以減少晶體液滲入血管外第三間隙。根據(jù)血壓及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)情況調(diào)整輸液速度。
4.記錄出入量 輸液時(shí),尤其在搶救過(guò)程中,應(yīng)有專(zhuān)人準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類(lèi)、數(shù)量、時(shí)間、速度等,并詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。
5.嚴(yán)密觀察病情變化 每15~30分鐘測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓1次。觀察意識(shí)表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。若病人從煩躁轉(zhuǎn)為平靜,淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對(duì)答自如;唇色紅,肢體轉(zhuǎn)暖;尿量>30ml/h,提示休克好轉(zhuǎn)。
(二)改善組織灌注
1.休克體位 將病人頭和軀干抬高20°~30°,下肢抬高15°~20°,可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能,并可增加回心血量。
2.使用抗休克褲 抗休克褲充氣后在腹部與腿部加壓,使血液回流入心臟,改善組織灌流,同時(shí)可以控制腹部和下肢出血。當(dāng)休克糾正后,由腹部開(kāi)始緩慢放氣,每15秒測(cè)量血壓1次,若血壓下降超過(guò)5mmHg,應(yīng)停止放氣,并重新注氣。
3.應(yīng)用血管活性藥物 應(yīng)用血管擴(kuò)張藥過(guò)程中,監(jiān)測(cè)血壓的變化,及時(shí)調(diào)整輸液速度,預(yù)防血壓驟降引起不良后果。使用時(shí)從低濃度、慢速度開(kāi)始,每5~10分鐘測(cè)1次血壓,血壓平穩(wěn)后每15~30分鐘測(cè)1次,并按藥物濃度嚴(yán)格控制滴速。嚴(yán)防血管收縮藥物外滲,若注射部位出現(xiàn)紅腫、疼痛,應(yīng)立即更換滴注部位,患處用O.25%普魯卡因封閉,以免發(fā)生皮下組織壞死。
(三)增強(qiáng)心肌功能
遵醫(yī)囑給予增強(qiáng)心肌功能的藥物,如靜脈注射毛花苷丙快速達(dá)到洋地黃化(O.8mg/d)。用藥過(guò)程中,注意觀察心率變化及藥物的副作用。
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1.觀察呼吸形態(tài),監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú),了解缺氧程度。病情許可時(shí),鼓勵(lì)病人作深、慢呼吸及有效咳嗽。協(xié)助病人作雙上肢運(yùn)動(dòng),促進(jìn)肺的擴(kuò)張。遵醫(yī)囑給予吸氧,嚴(yán)重呼吸困難者,可行氣管插管或氣管切開(kāi),并盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。
2.避免誤吸、窒息:昏迷病人,頭偏向一側(cè)或置入通氣管,以免舌后墜或嘔吐物誤吸。有氣道分泌物時(shí)及時(shí)清除。
3. 協(xié)助病人咳嗽、咳痰:痰液及分泌物堵塞呼吸道時(shí),及時(shí)清除,必要時(shí)給予霧化吸入。病情許可時(shí),每2小時(shí)翻身、拍背1次。
(五)預(yù)防感染
1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。
2.遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。
。┱{(diào)節(jié)體溫
1.密切觀察體溫變化。
2.保暖 休克時(shí)體溫降低,應(yīng)予以保暖。一般室內(nèi)溫度以20℃左右為宜。切忌應(yīng)用熱水袋、電熱毯等進(jìn)行體表加溫,以防燙傷及皮膚血管擴(kuò)張,后者使心、肺、腦、腎等重要臟器的血流灌注進(jìn)一步減少。此外,加熱可增加局部組織耗氧量,加重缺氧,不利于休克的糾正。
3.庫(kù)存血的復(fù)溫 輸血前應(yīng)將庫(kù)存血復(fù)溫后再輸入。
4.降溫 感染性休克高熱時(shí),應(yīng)予物理降溫。必要時(shí)采用藥物降溫。
。ㄆ撸╊A(yù)防意外損傷
對(duì)于煩躁或神志不清的病人,應(yīng)加床旁護(hù)欄,以防墜床;必要時(shí),四肢以約束帶固定于床旁。