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第二節(jié)　甲狀腺功能亢進

　　本節(jié)考點：
　�。�1）病因病理
　�。�2）分類
　�。�3）臨床表現(xiàn)
　�。�4）輔助檢查
　　（5）外科治療
　�。�6）護理措施
　　甲狀腺功能亢進癥，簡稱甲亢，是由于各種原因?qū)е抡�常甲狀腺素分泌的反饋控制機制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素過多而出現(xiàn)以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱。

　　一、病因病理
　　原發(fā)性甲亢的病因迄今尚未完全闡明。近年來在病人血中發(fā)現(xiàn)了兩類刺激甲狀腺的自身抗體，為G類免疫球蛋白，來源于淋巴細(xì)胞，都能抑制TSH，并與TSH受體結(jié)合，從而導(dǎo)致甲狀腺分泌大量甲狀腺素，因此認(rèn)為原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病。至于繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤的病因，也未完全明確，或許與結(jié)節(jié)本身自主性分泌紊亂有關(guān)。
　　甲亢的病理學(xué)改變?yōu)榧谞钕傧袤w內(nèi)血管增多、擴張，淋巴細(xì)胞浸潤。濾泡壁細(xì)胞多呈高柱狀并增生，形成乳頭狀突起伸入濾泡腔內(nèi)，而濾泡腔內(nèi)膠體減少。

　　二、分類
　　按引起甲亢的原因可分為三類：
　�。�1）原發(fā)性甲亢：最常見，指在甲狀腺腫大的同時出現(xiàn)功能亢進癥狀。年齡多在20～40歲。腺體多呈彌漫性腫大，兩側(cè)對稱，常伴有眼球突出，故又稱“突眼性甲狀腺腫”。
　　（2）繼發(fā)性甲亢：較少見，指在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)生甲亢。年齡多在40歲以上。腫大腺體呈結(jié)節(jié)狀，兩側(cè)不對稱，無眼球突出，容易發(fā)生心肌損害。
　�。�3）高功能腺瘤；少見，腺體內(nèi)有單個的自主性高功能結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮改變，病人無眼球突出。

　　三、臨床表現(xiàn)
　　包括甲狀腺腫大、性情急躁、容易激動、失眠、雙手常有細(xì)速顫動、多汗、怕熱、皮膚潮濕、食欲亢進但消瘦、體重減輕、易疲乏、心悸、胸部不適、脈快有力（脈率常在每分鐘100次以上，休息和睡眠時仍快）、脈壓增大等。部分病人可出現(xiàn)停經(jīng)、陽痿等內(nèi)分泌功能紊亂或腸蠕動亢進、腹瀉等癥狀。

　　四、輔助檢查
　　1.基礎(chǔ)代謝率測定 可根據(jù)脈壓和脈率計算或用基礎(chǔ)代謝率測定器測定，后者較可靠。常用計算公式：基礎(chǔ)代謝率%＝（脈率＋脈壓）－111。正常值為±10%，增高至＋20%～＋30%為輕度甲亢，＋30%～＋60%為中度甲亢，＋60%以上為重度甲亢。測定基礎(chǔ)代謝率必須在清晨空腹靜臥時進行。
　　2.甲狀腺攝¹³¹I率測定 正常甲狀腺24小時內(nèi)攝取的¹³¹I量為人體總量的30%～40%，若2小時內(nèi)攝¹³¹I量超過25%，或24小時內(nèi)超過50%，并且吸¹³¹I高峰提前出現(xiàn)，均可診斷甲亢，但不反映甲亢的嚴(yán)重程度。
　　3.血清T3、T4含量測定 甲亢時，血清T₃可高于正常值的4倍左右，上升較早而快；而T₄上升則較遲緩，僅高于正常的2.5倍。

　　五、外科治療
　　甲狀腺大部切除術(shù)仍是目前治療中度甲亢的一種最常用而有效的療法，能使90%～95%的病人獲得痊愈，手術(shù)死亡率低于1%，主要缺點是有一定的并發(fā)癥和約4%～5%的病人術(shù)后甲亢復(fù)發(fā)，也有少數(shù)病人術(shù)后發(fā)生甲狀腺功能減退。
　　手術(shù)適應(yīng)證：①繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原發(fā)性甲亢；③腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢；④抗甲狀腺藥物或¹³¹I治療后復(fù)發(fā)者，或長期堅持用藥有困難者。
　　手術(shù)禁忌證：①青少年病人；②癥狀較輕者；③老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，不能耐受手術(shù)治療者。

　　六、護理措施
　　1.術(shù)前準(zhǔn)備 為了避免病人在基礎(chǔ)代謝率高亢的情況下進行手術(shù)的危險，充分而完善的術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)順利進行和預(yù)防甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。
　�。�1）心理護理：多與病人交談，消除病人的焦慮和恐懼心理，保持情緒穩(wěn)定。對精神過度緊張或失眠者，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜和安眠藥物。
　�。�2）術(shù)前檢查：除全面的體格檢查和必要的化驗檢查外，還包括：①頸部透視或攝片，了解氣管有無受壓或移位；②檢查心臟有無擴大、雜音或心律不齊等，并作心電圖檢查；③喉鏡檢查，確定聲帶功能；④測定基礎(chǔ)代謝率，了解甲亢程度，選擇手術(shù)時機；⑤檢查神經(jīng)肌肉的應(yīng)激反應(yīng)是否增高，測定血鈣、血磷含量，了解甲狀旁腺功能狀態(tài)。
　�。�3）藥物準(zhǔn)備：術(shù)前通過藥物降低基礎(chǔ)代謝率是甲亢病人手術(shù)準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)。有兩種方法：
　　1）開始即口服碘劑，2～3周后甲亢癥狀得到基本控制（病人情緒穩(wěn)定。睡眠良好，體重增加，脈率每分鐘90次以下，脈壓恢復(fù)正常，基礎(chǔ)代謝率在＋20%以下），便可進行手術(shù)。常用的碘劑是復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此逐日每次增加1滴至每次16滴為止，然后維持此劑量。
　　2）先用硫脲類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后停藥，改服2周碘劑，再行手術(shù)。
　　碘劑的作用在于抑制蛋白水解酶，減少甲狀球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放，還能減少甲狀腺的血流量，減少腺體充血，使腺體縮小變硬。但由于碘劑不能抑制甲狀腺素的合成，因此一旦停服后，貯存于甲狀腺濾泡內(nèi)的甲狀球蛋白大量分解，將使甲亢癥狀重新出現(xiàn)、甚至加重，因此凡不準(zhǔn)備施行手術(shù)治療的甲亢病人均不能服用碘劑。由于硫脲類藥物能使甲狀腺腫大充血，手術(shù)時極易發(fā)生出血，增加手術(shù)困難和危險，因此服用硫脲類藥物后必須加用碘劑。
　　對于不能耐受碘劑或合并應(yīng)用硫脲類藥物，或?qū)Υ藘深愃幬餆o反應(yīng)的病人，主張與碘劑合用或單用普萘洛爾作術(shù)前準(zhǔn)備。普萘洛爾是一種β腎上腺素能受體阻滯劑，能控制甲亢的癥狀，縮短術(shù)前準(zhǔn)備的時間，而且用藥后不會引起腺體充血，有利于手術(shù)操作。服用方法為：每6小時服藥1次，每次20～60mg，一般4～7日后脈率即降至正常水平，便可施行手術(shù)。由于普萘洛爾在體內(nèi)的有效半衰期不到8小時，故最后一次服用須在術(shù)前1～2小時，術(shù)后繼續(xù)口服4～7日。另外，術(shù)前不用阿托品，以免引起心動過速。
　�。�4）飲食護理：給予病人高熱量、高蛋白和富含維生素的食物，并保證足夠的液體入量。增加營養(yǎng)，少食多餐，保證術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)良好。禁用對中樞神經(jīng)有興奮作用的濃茶、咖啡等刺激性飲料，戒煙、酒。
　　（5）其他：指導(dǎo)病人練習(xí)頭頸過伸位：病人平臥，將軟枕置于病人肩下，每日練習(xí)數(shù)次，使機體適應(yīng)手術(shù)時體位。指導(dǎo)突眼病人注意保護眼睛，睡前用抗生素眼膏敷眼，可戴黑眼罩或以油紗布遮蓋，以避免角膜過度暴露后干燥受損，發(fā)生潰瘍。心率過快者給予口服利舍平O.25mg或普萘洛爾10mg，每日3次；發(fā)生心力衰竭者予以洋地黃制劑。安排通風(fēng)良好、安靜的休息環(huán)境，指導(dǎo)病人減少活動，適當(dāng)臥床，以免體力消耗。減少探視，避免過多外來刺激影響病人情緒。
　　2.術(shù)后護理
　�。�1）病情觀察：密切監(jiān)測病人生命體征的變化，若脈率過快，遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射利血平。觀察傷口滲血情況，注意引流液的量和顏色，及時更換浸濕的敷料，估計并記錄出血量。讓病人發(fā)音，觀察有無聲音嘶啞或聲調(diào)降低。了解病人進流質(zhì)飲食后的反應(yīng)，如有無嗆咳或誤咽，以早期判斷有無神經(jīng)損傷。
　　（2）體位和引流：病人血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半坐臥位，以利呼吸和引流切口內(nèi)積血。手術(shù)野常規(guī)放置橡皮片或引流管引流24～48小時，以利于觀察切口內(nèi)出血情況并及時引流切口內(nèi)的積血，預(yù)防術(shù)后氣管受壓。
　�。�3）活動和咳痰：指導(dǎo)病人在床上變換體位，起身活動時可用手置于頸后以支撐頭部。指導(dǎo)病人深呼吸、有效咳嗽，并用手固定頸部以減少震動；亦可行超聲霧化吸入幫助病人及時排出痰液，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥。
　�。�4）飲食：先給予病人少量溫或涼水，若無嗆咳、誤咽等不適，可給予便于吞咽的微溫流質(zhì)飲食，過熱可使手術(shù)部位血管擴張，加重滲血。以后逐步過渡到半流食和軟食。
　�。�5）藥物：病人術(shù)后繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次，以每次16滴開始，逐日每次減少1滴，直至病情平穩(wěn)。
　�。�6）主要并發(fā)癥的預(yù)防與護理：
　　1）術(shù)后呼吸困難和窒息：多發(fā)生于術(shù)后48小時內(nèi)，是最危急的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至窒息。常見原因為：①切口內(nèi)出血壓迫氣管，主要因手術(shù)時止血不完善或血管結(jié)扎線滑脫所引起；②喉頭水腫，主要是手術(shù)創(chuàng)傷所致，亦可因氣管插管引起；③氣管塌陷，是由于氣管壁長期受腫大的甲狀腺壓迫，發(fā)生軟化，切除甲狀腺體的大部分后，軟化的氣管壁失去支撐的結(jié)果。
　　發(fā)現(xiàn)上述情況時，須立即進行床旁搶救，及時剪開縫線，敞開切口，迅速除去血腫，結(jié)扎出血的血管。若呼吸仍無改善則立即行氣管切開；待病情好轉(zhuǎn)，再送手術(shù)室作進一步檢查、止血和其他處理。對喉頭水腫者立即應(yīng)用大劑量激素：地塞米松30mg靜脈滴入，呼吸困難無好轉(zhuǎn)時行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。因此，術(shù)后病人床旁應(yīng)常規(guī)放置氣管切開包和無菌手套。
　　2）喉返神經(jīng)損傷：主要是手術(shù)處理甲狀腺下極時，不慎將喉返神經(jīng)切斷、縫扎、鉗夾或牽拉過度所致；少數(shù)是由于血腫或瘢痕組織壓迫或牽拉引起。前者在術(shù)中立即出現(xiàn)癥狀，后者在術(shù)后數(shù)日才出現(xiàn)癥狀。損傷的后果與損傷的性質(zhì)（永久性或暫時性）和范圍（單側(cè)或雙側(cè)）密切相關(guān)。切斷、縫扎引起的屬永久性損傷；鉗夾、牽拉或血腫壓迫所致者多為暫時性，經(jīng)理療等處理后，一般在3～6個月內(nèi)可逐漸恢復(fù)。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，多引起聲音嘶啞，可由健側(cè)聲帶代償性地向患側(cè)過度內(nèi)收而恢復(fù)發(fā)音；兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷可導(dǎo)致兩側(cè)聲帶麻痹，引起失聲、呼吸困難，甚至窒息，多需立即作氣管切開。
　　3）喉上神經(jīng)損傷：多在處理甲狀腺上極時，離腺體太遠，分離不仔細(xì)和將神經(jīng)與周圍組織一同大束結(jié)扎所致。若外支損傷，可使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、聲調(diào)降低。若內(nèi)支損傷，則使喉部黏膜感覺喪失，病人喪失喉部的反射性咳嗽，在進食、特別是飲水時，容易誤咽發(fā)生嗆咳。一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)正常。
　　4）手足抽搐：由于手術(shù)時甲狀旁腺誤傷、切除或其血液供應(yīng)受累所致。隨著血鈣濃度下降（降至2.0mmol／L以下，嚴(yán)重者降至1.O～1.5mmol／L），神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性顯著提高，手足抽搐多在術(shù)后1～3天出現(xiàn)。多數(shù)病人癥狀輕且短暫，只有面部、唇部或手足部的針刺樣麻木感或強直感，經(jīng)2～3周后，未受損傷的甲狀旁腺增生，起到代償作用，癥狀便消失。嚴(yán)重者可出現(xiàn)面肌和手足伴有疼痛的持續(xù)性痙攣，每天發(fā)作多次，每次持續(xù)10～20分鐘或更長，甚至可發(fā)生喉和膈肌痙攣，引起窒息死亡。預(yù)防的關(guān)鍵在于切除甲狀腺時，注意保留腺體背面部分的完整。發(fā)生手足抽搐后，適當(dāng)限制病人肉類、乳品和蛋類等食品（因含磷較高，影響鈣的吸收）。抽搐發(fā)作時，立即靜脈注射1O%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20ml。癥狀輕的病入口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣2～4g，每日3次；癥狀較重或長期不能恢復(fù)的病人，可加服維生素D3，每日5萬～10萬U，以促進鈣在腸道內(nèi)的吸收。最有效的治療是口服雙氫速甾醇油劑，能明顯提高血鈣含量，降低神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性。
　　5）甲狀腺危象：是甲亢的嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后12～36小時。原因是甲狀腺素過量釋放引起的暴發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象，其發(fā)生多與術(shù)前準(zhǔn)備不充分、甲亢癥狀未能很好控制及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)。主要表現(xiàn)為：高熱（＞39℃）、脈快（＞120次／分）、大汗、煩躁不安、譫妄，甚至昏迷，常伴有嘔吐、水瀉。處理不及時或不當(dāng)，可迅速發(fā)展至昏迷，虛脫、休克，常很快死亡。
　　術(shù)后早期加強巡視，觀察病情，一旦發(fā)生危象，立即處理，包括：①口服復(fù)方碘化鉀溶液首次3～5ml或緊急時將10%碘化鈉5～10ml加入10%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，以降低循環(huán)血液中甲狀腺素水平；②氫化可的松：每日200～400ml，分次靜脈滴注，以拮抗應(yīng)激反應(yīng)；③腎上腺素能阻滯劑：可選用利舍平1～2mg肌內(nèi)注射，4～8小時后為危象有所減輕；或普萘洛爾5mg加入葡萄糖溶液100ml中靜脈滴注，以降低周圍組織對腎上腺素的反應(yīng)；④鎮(zhèn)靜劑：常用苯巴比妥鈉100mg，或冬眠合劑Ⅱ號半量肌內(nèi)注射，6～8小時1次；⑤降溫：用退熱、冬眠藥物和物理降溫等綜合措施，保持病人體溫在37℃左右；⑥靜脈輸入大量葡萄糖溶液補充能量；⑦吸氧：減輕組織缺氧；⑧心力衰竭者，加用洋地黃制劑。
　　3.健康教育
　�。�1）情緒 指導(dǎo)病人自我控制情緒，保持精神愉快、心境平和。
　�。�2）藥物 說明甲亢術(shù)后繼續(xù)服藥的重要性并督促執(zhí)行。教會病人正確服用碘劑的方法，如將碘劑滴在餅干、面包等固體食物上，一并服下，以保證劑量準(zhǔn)確。
　�。�3）功能鍛煉 切口未愈合前，囑病人活動時頭頸肩同時運動。頭頸部在制動一段時間后，可開始鍛煉，促進頸部的功能恢復(fù)。
　�。�4）隨診和復(fù)診 如果出現(xiàn)傷口紅、腫、熱、痛、體溫升高、心悸、手足震顫、抽搐等情況及時到醫(yī)院就診。定期門診復(fù)查，若發(fā)現(xiàn)頸部結(jié)節(jié)、腫塊，及時治療。