第三節(jié) 甲狀腺腫瘤
本節(jié)考點(diǎn)：
（1）臨床表現(xiàn)
�。�2）護(hù)理措施
甲狀腺腺瘤是最常見的甲狀腺良性腫瘤，根據(jù)病理形態(tài)學(xué)表現(xiàn)可分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種。前者多見，周圍有完整的包膜，后者少見，常不易與乳頭狀腺癌區(qū)分。本病多見于40歲以下的女性。
甲狀腺腺瘤病人多無不適癥狀，常在無意間或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)頸部腫塊。結(jié)節(jié)多為單發(fā)，呈圓形或橢圓形，質(zhì)地稍硬，表面光滑，邊界清楚，無壓痛，能隨吞咽上下移動(dòng)。腺瘤生長緩慢，經(jīng)歷數(shù)年或更長時(shí)間仍保持單發(fā)。若乳頭狀囊性腺瘤因囊壁血管破裂而發(fā)生囊內(nèi)出血時(shí)，腫瘤體積可在短期內(nèi)迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。
甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%，多數(shù)甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞。按腫瘤的病理類型可分為：①乳頭狀腺癌：約占成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部。多見于30～45歲女性，惡性程度低，生長較緩慢，較早便出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好。②濾泡狀腺癌：約占20%。多見于50歲左右的中年人，中度惡性，發(fā)展較迅速，主要經(jīng)血液循環(huán)轉(zhuǎn)移至肺、肝和骨及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，預(yù)后不如乳頭狀腺癌。③未分化癌：約占15%。多見于70歲左右的老年人，高度惡性，發(fā)展迅速，早期即可發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，除侵犯氣管和（或）喉返神經(jīng)或食管外，常經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至肺、骨等處，預(yù)后很差。④髓樣癌：較少見，僅占7%。來源于濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞，惡性程度中等，可兼有頸淋巴結(jié)侵犯和血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后不如乳頭狀腺癌，但較未分化癌好。
甲狀腺癌病人發(fā)病初期多無明顯癥狀，僅在頸部發(fā)現(xiàn)單個(gè)、固定、質(zhì)硬、表面高低不平、隨吞咽上下移動(dòng)的腫塊。腫塊逐漸增大，吞咽時(shí)上下移動(dòng)度減低。晚期可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起的Horner綜合征，及頸叢淺支受侵出現(xiàn)耳、枕、肩等部位的疼痛，和局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移（多見于顱骨、椎骨、胸骨、盆骨等扁骨和肺）等表現(xiàn)。
一、臨床表現(xiàn)
1.甲狀腺腺瘤病人多無不適癥狀，常在無意間或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)頸部腫塊。結(jié)節(jié)多為單發(fā)，呈圓形或橢圓形，質(zhì)地稍硬，表面光滑，邊界清楚，無壓痛，能隨吞咽上下移動(dòng)。腺瘤生長緩慢，經(jīng)歷數(shù)年或更長時(shí)間仍保持單發(fā)。若乳頭狀囊性腺瘤因囊壁血管破裂而發(fā)生囊內(nèi)出血時(shí)，腫瘤體積可在短期內(nèi)迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。
2.甲狀腺癌病人發(fā)病初期多無明顯癥狀，僅在頸部發(fā)現(xiàn)單個(gè)、固定、質(zhì)硬、表面高低不平、隨吞咽上下移動(dòng)的腫塊。腫塊逐漸增大，吞咽時(shí)上下移動(dòng)度減低。晚期可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起的Horner綜合征及頸叢淺支受侵出現(xiàn)耳、枕、肩等部位的疼痛和局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移（多見于顱骨、椎骨、胸骨、盆骨等扁骨和肺）等表現(xiàn)。
二、護(hù)理措施
由于甲狀腺腺瘤有誘發(fā)甲亢（20%）和惡變（10%）的可能，故應(yīng)早期行包括腺瘤的患側(cè)甲狀腺大部分或部分切除，若腺瘤小可行單純腺瘤切除。切除標(biāo)本須經(jīng)病理學(xué)檢查，若為惡性應(yīng)按甲狀腺癌治療。
手術(shù)是除未分化癌以外各類型甲狀腺癌的基本治療方法。手術(shù)范圍和療效與腫瘤的病理類型有關(guān)。一般多行患側(cè)腺體連同峽部全切除，對側(cè)腺體大部分切除，并根據(jù)病情及病理類型，決定是否加行頸部淋巴結(jié)清掃或放射性核素治療等，未分化癌通常采用放射外照射治療。
1.術(shù)前護(hù)理 了解病人對所患甲狀腺疾病的感受和認(rèn)識(shí)，對擬行治療方案的想法。告知病人甲狀腺腫瘤手術(shù)的必要性、手術(shù)的方法、術(shù)后的注意事項(xiàng)及疾病的預(yù)后等，并指導(dǎo)病人練習(xí)頭頸過伸位。必要時(shí)，剃除其耳后毛發(fā)，以便行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)�！ �2.術(shù)后護(hù)理
�。�1）病情觀察：密切監(jiān)測病人生命體征的變化。觀察傷口滲血情況，注意引流液的量和顏色，及時(shí)更換浸濕的敷料，估計(jì)并記錄出血量。了解病人的發(fā)音和吞咽情況，判斷有無聲音嘶啞或音調(diào)降低、誤咽或嗆咳。
�。�2）體位和引流：病人血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半坐臥位，以利呼吸和引流切口內(nèi)積血。若手術(shù)置引流管，予以正確連接引流裝置，以利于觀察切口內(nèi)出血情況并及時(shí)引流切口內(nèi)的積血，預(yù)防術(shù)后氣管受壓。如有血腫形成并壓迫氣管，立即配合床旁搶救，拆除切口縫線、清除血腫。
�。�3）活動(dòng)和咳痰：指導(dǎo)病人在床上變換體位，起身活動(dòng)時(shí)可用手置于頸后以支撐頭部。指導(dǎo)病人深呼吸、有效咳嗽，并用手固定頸部以減少震動(dòng)；亦可行超聲霧化吸入幫助病人及時(shí)排出痰液，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥。
�。�4）飲食：先給予病人少量溫或涼水，若無嗆咳、誤咽等不適，可給予便于吞咽的微溫流質(zhì)飲食，過熱可使手術(shù)部位血管擴(kuò)張，加重滲血。以后逐步過渡到半流食和軟食。向病人說明飲食、營養(yǎng)對于切口愈合、機(jī)體修復(fù)的重要性。
�。�5）功能鍛煉：行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的病人，斜方肌不同程度受損，因此，切口愈合后應(yīng)開始肩關(guān)節(jié)和頸部的功能鍛煉，隨時(shí)注意保持患肢高于健側(cè)，以糾正肩下垂的趨勢。
�。�6）心理護(hù)理：幫助病人面對現(xiàn)實(shí)，不同病理類型的甲狀腺癌的預(yù)后有明顯差異，在積極治療的同時(shí)，指導(dǎo)病人調(diào)整心態(tài)，良好的心理、軀體和社會(huì)適應(yīng)狀態(tài)是戰(zhàn)勝癌癥的主要力量。
�。�7）藥物：對于甲狀腺全切除的病人，應(yīng)早期給予足夠量的甲狀腺素制劑。
�。�8）其他：行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的病人，手術(shù)創(chuàng)傷較大，疼痛不適時(shí)可給予鎮(zhèn)靜止痛，以保證休息。若癌腫較大、長期壓迫氣管，可造成氣管軟化，術(shù)后尤應(yīng)注意病人的呼吸情況，床旁備氣管切開包和無菌手套，一旦發(fā)現(xiàn)病人有窒息的危險(xiǎn)，立即行氣管切開并床旁搶救。
3.健康教育
�。�1）情緒 指導(dǎo)病人調(diào)整心態(tài)，保持良好心情，配合后續(xù)治療。
�。�2）藥物治療 對于甲狀腺全切除者，應(yīng)早期給予足夠量的甲狀腺素制劑，每日120～180mg，以抑制促甲狀腺激素的分泌，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。
�。�3）功能鍛煉 指導(dǎo)術(shù)后病人早期下床活動(dòng)，注意保護(hù)頭頸部。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)者，斜方肌不同程度受損，因此，切口愈合后應(yīng)開始肩關(guān)節(jié)和頸部的功能鍛煉，功能鍛煉應(yīng)至少持續(xù)至出院后3個(gè)月。
�。�4）復(fù)診和隨診 囑病人定期門診復(fù)查，以了解甲狀腺的功能，若發(fā)現(xiàn)頸部結(jié)節(jié)、腫塊，及時(shí)治療。如果出現(xiàn)傷口紅、腫、熱、痛、體溫升高時(shí)及時(shí)就診。
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