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第三節(jié)　乳腺癌

　　本節(jié)考點：
　�。�1）病因
　�。�2）病理
　�。�3）臨床表現(xiàn)
　�。�4）治療要點
　　（5）護理措施
　　乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。國內(nèi)資料統(tǒng)計顯示：近年來乳腺癌的發(fā)病率為23／10萬，呈上升趨勢，占各種惡性腫瘤的7%～10%，已逐漸成為我國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。

　　一、病因
　　乳腺癌的病因尚未闡明。但有報道指出，雌酮及雌二醇與乳腺癌的發(fā)生有直接關(guān)系。20歲前本病少見，20歲后本病的發(fā)病率迅速上升，絕經(jīng)期前后的婦女發(fā)病率繼續(xù)上升，可能與年老者雌酮含量增高有關(guān)。
　　乳腺癌發(fā)生的易感因素：①乳腺癌家族史：一級親屬中有乳腺癌病史者，發(fā)病危險性是普通人群的2～3倍；②內(nèi)分泌因素：月經(jīng)初潮早于12歲、絕經(jīng)期遲于50歲、40歲以上未孕或初次足月產(chǎn)遲于35歲與乳腺癌發(fā)病均有關(guān)；③部分乳房良性疾病：多數(shù)認(rèn)為乳腺小葉有上皮高度增生或不典型增生者可能與乳腺癌發(fā)病有關(guān)；④營養(yǎng)過剩、肥胖、高脂飲食：可加強或延長雌激素對乳腺上皮細(xì)胞的刺激，從而增加發(fā)病機會；⑤環(huán)境因素和生活方式。

　　二、病理
　　1.病理類型 乳腺癌分型方法較多，目前我國多采用以下方法：
　�。�1）非浸潤性癌：屬早期，預(yù)后較好。
　�。�2）早期浸潤性癌：仍屬早期，預(yù)后較好。
　�。�3）浸潤性特殊癌：分化程度高，預(yù)后尚好。
　　（4）浸潤性非特殊癌：此類癌是乳腺癌中最常見的類型，占70%～80%，一般分化低，預(yù)后較上述類型差。
　　2.轉(zhuǎn)移途徑
　�。�1）局部擴展：癌細(xì)胞沿導(dǎo)管或筋膜間隙蔓延，繼而侵及Cooper韌帶和皮膚。
　�。�2）淋巴轉(zhuǎn)移：可循乳房淋巴液的四條輸出途徑擴散。轉(zhuǎn)移部位與乳腺癌細(xì)胞原發(fā)部位有一定關(guān)系，原發(fā)癌灶位于乳頭、乳暈區(qū)及乳房外側(cè)者，約80%發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；位于乳房內(nèi)側(cè)者，約70%發(fā)生胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞也可通過逆行途徑轉(zhuǎn)移到對側(cè)腋窩或腹股溝淋巴結(jié)。
　　（3）血行轉(zhuǎn)移：乳腺癌細(xì)胞可經(jīng)淋巴途徑進入靜脈，或直接侵入血循環(huán)而發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。一般易侵犯肺、骨骼和肝臟。血行轉(zhuǎn)移除見于晚期乳腺癌病人外，亦可見于早期乳腺癌病人。

　　三、臨床表現(xiàn)
　　早期表現(xiàn)是患側(cè)乳房出現(xiàn)無痛性、單發(fā)的小腫塊，質(zhì)硬，表面不甚光滑，與周圍組織分界不清，且不易推動。常無自覺癥狀，病人多在無意中（洗澡、更衣）發(fā)現(xiàn)。隨著腫塊增大，乳房局部隆起；若癌腫侵及cooper韌帶，可使其縮短而致癌腫表面皮膚凹陷，呈“酒窩征”；鄰近乳頭或乳暈的癌腫因侵及乳管使之收縮，可將乳頭牽向癌腫側(cè)；乳頭深部癌塊侵及乳管可使乳頭內(nèi)陷。腫塊繼續(xù)增大，若皮內(nèi)和皮下淋巴管被癌細(xì)胞阻塞而引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫，皮膚呈“橘皮樣”改變。
　　乳腺癌發(fā)展至晚期全身呈惡病質(zhì)表現(xiàn)：消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱等。局部癌腫侵入胸筋膜、胸肌時可固定于胸壁而不易推動；如癌細(xì)胞侵入大片皮膚，表面出現(xiàn)多個堅硬小結(jié)或條索，呈衛(wèi)星樣圍繞原發(fā)病灶，即衛(wèi)星結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)彼此融合、彌漫成片、延伸至背部和對側(cè)胸壁，使胸壁緊縮呈鎧甲狀時，呼吸受限；有時癌腫侵及皮膚使之破潰形成潰瘍，易出血、伴惡臭。
　　乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移常見部位為患側(cè)腋窩淋巴結(jié)。先為少數(shù)、散在、質(zhì)硬、無痛、可被推動；繼之個數(shù)增多并融合成團，甚至與皮膚或深部組織粘連。有肺和胸膜轉(zhuǎn)移者可出現(xiàn)咳嗽、胸、痛、氣急、呼吸困難；椎骨轉(zhuǎn)移者常伴腰背痛，股骨轉(zhuǎn)移則易引起病理性骨折；肝轉(zhuǎn)移者可伴有肝腫大和黃疸。

　　四、治療原則
　　以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療、內(nèi)分泌治療、生物治療等綜合治療措施。
　　1.手術(shù)治療 目前應(yīng)用的乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌擴大根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)、全乳房切除術(shù)、保留乳房的乳腺癌切除術(shù)等5種手術(shù)方式均屬治療性手術(shù)�，F(xiàn)力主縮小手術(shù)范圍，而加強術(shù)后綜合輔助治療。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)病理分型、疾病分期及輔助治療的條件而定。對可切除的乳腺癌病人，手術(shù)應(yīng)達到局部及區(qū)域淋巴結(jié)最大限度的清除，以提高生存率，之后再考慮外觀及功能。如對于Ⅰ期、Ⅱ期的乳腺癌病人可采用乳腺癌改良根治術(shù)或保留乳房的乳腺癌切除術(shù)；胸骨旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者如術(shù)后無放療條件可行擴大根治術(shù)；而綜合輔助治療較差的地區(qū)，乳腺癌根治術(shù)還是比較適合的。
　　2.化學(xué)藥物治療 是一種必要的全身性輔助治療，需在手術(shù)后近期內(nèi)開始，聯(lián)合化療的效果優(yōu)于單藥化療。國家衛(wèi)生部《乳腺癌診治規(guī)范》推薦的方案有CMF（環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）、ACMF（阿霉素、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）、CAF（環(huán)磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）和MF0（絲裂霉素、氟尿嘧啶、長春新堿）等。
　　3.放射治療 屬局部治療的方法之一，術(shù)前放療可用于局部進展期乳腺癌；在保留乳房的乳腺癌切除術(shù)后，放療是一重要組成部分。目前根治術(shù)后不作常規(guī)放療，對復(fù)發(fā)高危病例，放療可減少腋淋巴結(jié)陽性病人的局部復(fù)發(fā)率，提高生存質(zhì)量。
　　4.內(nèi)分泌治療 癌腫細(xì)胞中雌激素受體含量高者，稱激素依賴性腫瘤，可通過調(diào)節(jié)內(nèi)分泌治療。
　�。�1）去勢治療：年輕婦女可采用卵巢去勢治療，包括藥物（LHR類似物）、手術(shù)或X線去勢。
　　（2）抗雌激素治療：常用他莫昔芬，該藥可降低乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，對雌激素受體、孕激素受體陽性的絕經(jīng)后婦女效果尤為明顯，同時可減少對側(cè)乳腺癌的發(fā)生率。
　�。�3）芳香化酶抑制劑：這類藥物能抑制腎上腺分泌的雄激素轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に剡^程中的芳香化環(huán)節(jié)，從而降低雌二醇，達到治療乳腺癌的目的。
　　5.生物治療 近年來漸推廣使用曲妥珠單抗注射液，是通過轉(zhuǎn)基因技術(shù)制備，對C-erB-2過度表達的乳腺癌病人有一定效果，特別是對其他化療藥物無效的也能有部分療效。

　　五、護理措施
　　1.術(shù)前護理
　　（1）心理護理：乳房是女性標(biāo)志之一，術(shù)前病人對癌癥有恐懼感、對手術(shù)害怕、對預(yù)后恐懼及對根治術(shù)后胸部形態(tài)改變的擔(dān)憂。故應(yīng)多了解和關(guān)心病人，傾聽病人的想法和要求，加強心理疏導(dǎo)，向病人和家屬解釋手術(shù)的必要性和重要性，解除其思想顧慮。
　　介紹病人與曾接受過類似手術(shù)且已痊愈的婦女聯(lián)系，通過成功者的現(xiàn)身說法使其相信一側(cè)乳房切除將不影響正常的家庭生活、工作和社交；告知病人今后行乳房重建的可能，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心、以良好的心態(tài)面對疾病和治療。
　�。�2）飲食護理：鼓勵和提供病人進食高蛋白、高能量、富含維生素和膳食纖維的食物，為術(shù)后創(chuàng)面愈合和機體康復(fù)創(chuàng)造有利條件。
　　2.術(shù)后護理
　　（1）病情觀察：密切監(jiān)測病人生命體征的變化。擴大根治術(shù)病人注意呼吸，及時發(fā)現(xiàn)有無氣胸，鼓勵病人深呼吸防治肺部并發(fā)癥。注意不可在患肢量血壓、注射及抽血。
　　（2）體位：病人術(shù)后血壓平穩(wěn)后可取半臥位，有利于呼吸和引流。
　�。�3）飲食：術(shù)后6小時無惡心、嘔吐等麻醉反應(yīng)者，可正常飲食，并保證足夠熱量和維生素，以利于機體康復(fù)。
　�。�4）切口和引流：
　　1）皮瓣：觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況并記錄。注意傷口敷料，用胸帶加壓包扎，使皮瓣與胸壁貼合緊密，松緊度適宜，以維持正常血運為宜；觀察患側(cè)上肢遠端血液循環(huán)，若包扎過緊，皮膚呈青紫色伴皮膚溫度降低、脈搏不能捫及，提示腋部血管受壓，應(yīng)及時調(diào)整胸帶的松緊度；若胸帶松脫，應(yīng)及時加壓包扎。
　　2）引流管：術(shù)后留置引流管，以及時引流皮瓣下的滲液和積氣，使皮瓣緊貼創(chuàng)面，避免壞死、感染，促進愈合。護理時應(yīng)注意：①觀察引流液色、質(zhì)、量并記錄，注意有無出血；②妥善固定引流管，病人臥床時固定于床旁，起床時固定于上衣；③保證引流通暢和有效的負(fù)壓吸引，連接固定，定時擠壓引流管或負(fù)壓吸引器；④引流過程中若有局部積液、皮瓣不能緊貼胸壁且有波動感，應(yīng)報告醫(yī)師，及時處理。術(shù)后3～5天，皮瓣下無積液、創(chuàng)面與皮膚緊貼即可拔管。若拔管后仍有皮下積液，可在嚴(yán)格消毒后抽液并局部加壓包扎。
　�。�5）潛在并發(fā)癥的預(yù)防：
　　1）患側(cè)上肢腫脹：為乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)腋窩淋巴結(jié)切除后上肢淋巴回流不暢或頭靜脈被結(jié)扎、腋靜脈栓塞、局部積液或感染等因素導(dǎo)致回流障礙所致。指導(dǎo)病人平臥時用軟枕抬高患側(cè)上肢，下床活動時用吊帶托扶；需他人扶持時只能扶健側(cè)，以防腋窩皮瓣滑動而影響創(chuàng)面愈合；按摩患側(cè)上肢或進行握拳、屈、伸肘運動，以促進淋巴回流；肢體腫脹嚴(yán)重者，可戴彈力袖或使用彈力繃帶以利于回流；局部感染者，應(yīng)用抗生素治療。
　　2）氣胸：乳腺癌擴大根治術(shù)有損傷胸膜可能，術(shù)后應(yīng)加強觀察。病人若感胸悶、呼吸困難，應(yīng)作肺部聽診、叩診和X線檢查，以盡早診斷盡早治療。
　�。�6）功能鍛煉：為盡快恢復(fù)患肢功能，應(yīng)鼓勵和協(xié)助病人早期開始患側(cè)上肢的功能鍛煉。如無特殊情況，術(shù)后24小時內(nèi)開始活動手部及腕部，術(shù)后3～5天活動肘部；術(shù)后1周，待皮瓣基本愈合后可進行肩部活動、手指爬墻運動（逐漸遞增幅度），直至患側(cè)手指能高舉過頭、自行梳理頭發(fā)�；贾�負(fù)重不宜過大或過久。
　�。�7）心理護理：術(shù)后繼續(xù)給予病人及家屬心理上的支持。取得病人配偶的情感支持、理解與合作，鼓勵夫妻雙方坦誠相待，引導(dǎo)病人盡早正視現(xiàn)實，鼓勵其表述手術(shù)創(chuàng)傷對自己今后角色的影響，表達對其同情和提供改善自我形象的措施或方法。注意保護病人隱私，操作時避免過度暴露，必要時用屏風(fēng)遮擋。
　　3.健康教育
　�。�1）活動 術(shù)后近期避免用患側(cè)上肢搬動、提取重物。
　�。�2）避孕 術(shù)后5年內(nèi)應(yīng)避免妊娠，以免促使乳腺癌的復(fù)發(fā)。
　�。�3）化療或放療 化療期間定期復(fù)查血常規(guī)，一旦出現(xiàn)骨髓抑制現(xiàn)象（血白細(xì)胞計數(shù)＜4×10 ⁹／L），應(yīng)暫停。放療期間注意保護皮膚，出現(xiàn)放射性皮炎時及時就診。
　�。�4）義乳或假體 義乳和假體是病人改善自我形象的方法，及介紹其作用和應(yīng)用。如出院時暫佩戴無重量的義乳，有重量的義乳在治愈后佩帶。根治術(shù)后3個月行乳房再造術(shù)，但有腫瘤轉(zhuǎn)移或乳腺炎者，嚴(yán)禁假體植入。
　　（5）自我檢查 多數(shù)乳房疾病是由病人自己發(fā)現(xiàn)的，定期的乳房自查有助于及早發(fā)現(xiàn)乳房的病變。檢查最好在月經(jīng)后的4～7天。
　　自查方法：①望診：站在鏡前以各種姿勢（兩臂放松垂于身體兩側(cè)、雙手撐腰、向前彎腰或雙手高舉枕于頭后）比較兩側(cè)乳房大小，形狀是否對稱、輪廓有無改變、乳頭有無內(nèi)陷及皮膚顏色；②觸診：平臥或側(cè)臥，將手指平放于對側(cè)乳房，從外上象限開始繞乳頭環(huán)形觸摸，檢查有無腫塊；③用拇指及示指輕輕擠壓乳頭檢查有無溢液。④檢查兩側(cè)腋窩有無腫大淋巴結(jié)；疑有異常及時就醫(yī)。