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第十八章　腹部損傷病人的護(hù)理

第一節(jié)　概述

　　本節(jié)考點(diǎn)：
　　（1）分類
　�。�2）病因病理
　　（3）臨床表現(xiàn)
　�。�4）輔助檢查
　�。�5）治療要點(diǎn)
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　　腹部損傷可分為開放性和閉合性兩大類。開放性損傷時(shí)，腹膜破損者為穿透?jìng)�（多伴�?nèi)臟損傷），無腹膜破損者為非穿透?jìng)�（偶伴�?nèi)臟損傷）；其中投射物有入、出口者為貫通傷，有入口無出口者為盲管傷。而閉合性腹部損傷時(shí)，由于體表無傷口，要確定是否伴有內(nèi)臟損傷有一定困難。
　　（二）病因
　　開放性損傷多由刀刺、槍彈等所引起，閉合性損傷常為高處墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等鈍性暴力所致。無論是開放性或閉合性損傷，都可導(dǎo)致腹內(nèi)臟器損傷。在開放性損傷常見的受損內(nèi)臟依次為肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管等；在閉合性損傷常見的受損內(nèi)臟依次為脾、腎、小腸、肝、腸系膜等。胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置較深，損傷發(fā)生率較低。
　　腹部損傷的嚴(yán)重程度及范圍取決于暴力的強(qiáng)度、速度、著力部位和作用方向等因素，也受解剖特點(diǎn)、內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài)等內(nèi)在因素影響。肝、脾及腎的組織結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富、位置比較固定，受到暴力打擊后容易破裂；上腹受到碰撞、擠壓時(shí)，胃竇、十二指腸水平部或胰腺可被壓在脊柱上而斷裂；上段空腸、末段回腸等為腸道的固定部分比活動(dòng)部分易受損；空腔臟器在充盈時(shí)比排空時(shí)更易破裂。
　�。ㄈ�）臨床表現(xiàn)
　　致傷原因、受傷器官及傷情的不同，臨床表現(xiàn)可有很大的不同。
　　肝、脾、胰、腎等實(shí)質(zhì)性臟器或大血管損傷時(shí)，主要臨床表現(xiàn)是腹腔內(nèi)（或腹膜后）出血，包括病人面色蒼白，脈搏加快，嚴(yán)重時(shí)脈搏細(xì)弱，血壓不穩(wěn)定，甚至休克；腹痛多呈持續(xù)性，不很劇烈；腹膜刺激征不嚴(yán)重。但肝破裂伴有肝內(nèi)、外膽管斷裂或胰腺損傷伴有胰管斷裂時(shí)，可因膽汁或胰液溢人腹腔而出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。腎臟損傷時(shí)可出現(xiàn)血尿。
　　胃腸道、膽道、膀胱等空腔臟器破裂時(shí)，主要臨床表現(xiàn)是彌漫性腹膜炎。除消化道癥狀（惡心、嘔吐、嘔血或便血等）及之后出現(xiàn)的全身性感染癥狀外，腹膜刺激征最為突出。上消化道破裂時(shí)，因胃液、膽汁或胰液的強(qiáng)烈化學(xué)刺激，立即引起劇烈腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛等典型的腹膜炎體征。下消化道破裂時(shí)，腹膜炎體征出現(xiàn)較晚，程度較輕，但造成的細(xì)菌污染遠(yuǎn)較上消化道破裂時(shí)嚴(yán)重。有時(shí)可有氣腹征，隨后出現(xiàn)腸麻痹、腹脹或感染性休克。
　　（四）輔助檢查
　　當(dāng)腹內(nèi)臟器損傷診斷一旦確定，尤其是伴有休克者，應(yīng)抓緊時(shí)間治療，不能為了進(jìn)行某種檢查而搬動(dòng)病人，以免加重病情。
　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查 紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容等數(shù)值明顯下降，表示腹腔內(nèi)有大量失血。空腔臟器破裂時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例明顯上升，但也是機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的一種應(yīng)激反應(yīng)，診斷意義不很大。血、尿淀粉酶值升高多提示胰腺或胃腸道損傷。血尿提示有泌尿系統(tǒng)損傷，但其程度可能與傷情不成正比。
　　2.影像學(xué)檢查
　�。�1）B超檢查：主要用于對(duì)肝、脾、胰、腎等實(shí)質(zhì)性臟器損傷的診斷。若發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液和積氣，則有助于空腔臟器破裂或穿孔的診斷。
　　（2）X線檢查：可了解有無氣胸、腹腔游離氣體、腹腔內(nèi)積液以及某些臟器的大小、形態(tài)和位置的改變，有無肋骨骨折：腹膜后積氣或腰大肌影消失等。
　�。�3）CT檢查：能清晰地顯示實(shí)質(zhì)性臟器的損傷及其范圍程度。
　　3.診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù) 診斷陽性率可達(dá)90%左右。
　　4.其他檢查 選擇性血管造影、MRI檢查、無氣腹腔鏡檢查可協(xié)助診斷。
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　　首先處理威脅生命的因素，如窒息、開放性氣胸或張力性氣胸、明顯的外出血等，包括心肺復(fù)蘇、止血、輸液抗休克等。若腹部有開放性損傷且有內(nèi)臟脫出，勿予強(qiáng)行回納腹腔，以免加重腹腔污染，應(yīng)用消毒碗覆蓋脫出物，初步包扎傷口后，迅速轉(zhuǎn)送，回納應(yīng)在手術(shù)室麻醉后進(jìn)行。
　　1.非手術(shù)治療 適應(yīng)于輕度的單純性實(shí)質(zhì)性臟器損傷或一時(shí)不能確定有無內(nèi)臟損傷而生命體征平穩(wěn)者。需嚴(yán)密觀察病情變化，并根據(jù)這些變化，不斷綜合分析，以便盡早明確診斷，抓住手術(shù)治療的時(shí)機(jī)。治療方法包括：①不隨便搬動(dòng)傷者，以免加重傷情；②為避免掩蓋病情，不注射止痛劑；③積極補(bǔ)充血容量，防治休克；④應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防或治療可能存在的腹腔內(nèi)感染；⑤禁食，疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時(shí)，進(jìn)行胃腸減壓。
　　2.手術(shù)治療 已確診為腹腔內(nèi)臟器破裂，或非手術(shù)治療者在觀察期間出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)終止觀察，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查：①腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者；②腸鳴音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)腹脹明顯者；③全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快，或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升者；④紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者；⑤血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定，甚至下降者；⑥胃腸道出血不易控制者；⑦經(jīng)積極抗休克治療，情況不見好轉(zhuǎn)反而繼續(xù)惡化者。剖腹探查手術(shù)是治療腹內(nèi)臟器損傷的關(guān)鍵，手術(shù)包括全面探查、止血、修補(bǔ)、切除，或引流有關(guān)病灶及清除腹內(nèi)殘留的液體和異物。