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第二節(jié)　胃十二指腸潰瘍的外科治療

　　胃、十二指腸潰瘍是極為常見(jiàn)的疾病。多見(jiàn)于男性青壯年；十二指腸潰瘍與胃潰瘍的比例為3：1～4：1；約5%胃潰瘍發(fā)生癌變。大部分病人經(jīng)內(nèi)科治療可以痊愈，僅少數(shù)病人需外科治療。
　　（一）病因病理
　　潰瘍病的病因較復(fù)雜，主要致病因素是胃酸分泌過(guò)多與胃黏膜屏障受損。幽門螺桿菌致消化性潰瘍的原因是感染胃黏膜炎癥反應(yīng)、釋放促胃液素的反饋抑制機(jī)制發(fā)生障礙，并且抑制生長(zhǎng)抑素釋放，促進(jìn)胃酸分泌。其他，持續(xù)強(qiáng)烈的精神緊張、憂慮、過(guò)度腦力勞動(dòng)都與潰瘍發(fā)病有一定關(guān)系。
　　本病屬于慢性潰瘍，多為單發(fā)，表現(xiàn)為位于胃十二指腸壁的局限性圓形或橢圓形缺損，直徑通常小于2cm，可深達(dá)肌層，較難愈合。若潰瘍向深層侵蝕，可引起出血或穿孔，幽門處較大潰瘍愈合后形成瘢痕可導(dǎo)致幽門狹窄。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　主要為典型的節(jié)律性、周期性上腹部疼痛。十二指腸潰瘍表現(xiàn)為上腹部饑餓痛，進(jìn)餐后緩解，疼痛性質(zhì)為燒灼痛或鈍痛，且具有周期性發(fā)作的特點(diǎn)。體檢在臍部偏右上方有壓痛。胃潰瘍特點(diǎn)為進(jìn)餐后上腹痛，進(jìn)餐后疼痛不能緩解，甚至加重，容易引起大出血、急性穿孔等并發(fā)癥，壓痛點(diǎn)常位于劍突與臍間的正中線或略偏左。
　�。ㄈ�）輔助檢查
　　X線鋇餐檢查可在胃十二指腸部位顯示一周圍光滑、整齊的龕影。胃鏡檢查可明確潰瘍部位，并可經(jīng)活檢作病理及幽門螺桿菌檢查。十二指潰瘍病人作迷走神經(jīng)切斷術(shù)前、術(shù)后測(cè)定胃酸，對(duì)評(píng)估迷走神經(jīng)切斷是否完整有幫助。
　�。ㄋ模┏Ｒ�(jiàn)并發(fā)癥
　　1.胃、十二指腸潰瘍急性穿孔 活動(dòng)期胃十二指腸潰瘍向深部侵蝕，穿破漿膜發(fā)生穿孔后，具有強(qiáng)烈刺激性的胃、十二指腸液及食物進(jìn)入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎；數(shù)小時(shí)后細(xì)菌繁殖逐漸發(fā)展為細(xì)菌性腹膜炎。
　�。�1）臨床表現(xiàn)和診斷：可因飲食過(guò)量，精神過(guò)度緊張或勞累等因素誘發(fā)。表現(xiàn)為突然的持續(xù)性上腹刀割樣劇痛，很快擴(kuò)散至全腹，常伴有惡心、嘔吐，面色蒼白，出冷汗，四肢濕冷。檢查：腹式呼吸減弱或消失，全腹有腹膜刺激征，腹肌緊張呈“板樣”強(qiáng)直，肝濁音界縮小或消失；腸鳴音減弱或消失。全身可出現(xiàn)發(fā)熱、脈快，甚至腸麻痹、感染性休克。X線檢查多數(shù)有膈下游離氣體。腹腔穿刺抽出黃色混濁液體。
　　（2）治療原則：空腹?fàn)顟B(tài)下潰瘍穿孔，癥狀輕，腹膜炎較局限；病人一般情況好，可采用非手術(shù)治療。若經(jīng)非手術(shù)治療6～8小時(shí)后病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)改手術(shù)治療。
　　2.胃、十二指腸潰瘍大出血 潰瘍侵蝕基底血管并致破裂出血后，因血容量減少、血壓降低、血管破裂處血塊形成等原因，出血多能自行停止；部分病例可發(fā)生再次出血。
　�。�1）臨床表現(xiàn)和診斷：主要癥狀是突然大量嘔血或解柏油樣大便，常有頭暈、目眩、無(wú)力、心悸甚至昏厥。當(dāng)失血量超過(guò)800ml時(shí)，可出現(xiàn)出冷汗、脈搏細(xì)速、呼吸淺快、血壓降低等休克現(xiàn)象。纖維胃鏡檢查可鑒別出血的原因和部位。實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容，若短期內(nèi)反復(fù)測(cè)定可見(jiàn)進(jìn)行性下降。
　�。�2）治療原則：大多數(shù)胃十二指腸潰瘍大出血經(jīng)非手術(shù)治療止血，或行急診胃鏡止血。手術(shù)指征為：①嚴(yán)重大出血，短期內(nèi)出現(xiàn)休克；②經(jīng)非手術(shù)治療出血不止或暫時(shí)止血又復(fù)發(fā)；③60歲以上的老年病人，血管硬化，難以自止；④不久前曾發(fā)生過(guò)類似大出血；⑤同時(shí)存在潰瘍穿孔或幽門梗阻。大多數(shù)潰瘍出血的病人行胃大部切除術(shù)，在病情危急時(shí)，可采用貫穿縫扎術(shù)止血。
　　3.胃、十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻 幽門附近的潰瘍瘢痕組織使幽門狹窄，必須手術(shù)治療。若幽門括約肌反射性痙攣、幽門炎性水腫引起幽門梗阻者，無(wú)須外科手術(shù)。
　�。�1）臨床表現(xiàn)和診斷：進(jìn)食后上腹不適、飽脹感及陣發(fā)性胃收縮痛，隨之出現(xiàn)食欲減退、惡心、噯氣，噯氣帶有酸臭味。嘔吐是最為突出的癥狀，常發(fā)生在下午或晚間，嘔吐物為宿食，嘔吐量大，不含膽汁，有腐敗酸臭味；嘔吐后自覺(jué)胃部舒適。腹部檢查上腹可見(jiàn)胃型和蠕動(dòng)波，可聞?wù)袼�聲。梗阻�?yán)重者，有營(yíng)養(yǎng)不良性消瘦、脫水、電解質(zhì)紊亂和低鉀低氯性堿中毒癥狀。X線鋇餐造影檢查可見(jiàn)胃擴(kuò)大，張力減低，排空延遲。胃鏡檢查可見(jiàn)胃內(nèi)大量潴留的胃液和食物殘?jiān)?/span>。
　　（2）治療原則：常用胃大部切除手術(shù)解除梗阻，使食物和胃液進(jìn)入小腸。
　�。ㄎ澹┩饪浦委熯m應(yīng)證
　　內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍；胃、十二指腸潰瘍急性穿孔；胃、十二指腸潰瘍大出血；胃、十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻；胃潰瘍惡變者。
　　（六）手術(shù)方式
　　1.胃大部切除術(shù) 是最常用的方法。切除范圍：胃的遠(yuǎn)側(cè)2／3～3／4，包括胃體的遠(yuǎn)側(cè)部分、胃竇部、幽門和十二指腸球部的近側(cè)。胃大部切除術(shù)治療潰瘍的依據(jù)是：①切除胃竇部，消除了由于促胃液素引起的胃酸分泌；②切除大部分胃體，減少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁細(xì)胞、主細(xì)胞數(shù)；③切除了潰瘍的好發(fā)部位；④切除了潰瘍本身。
　　（1）畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)：胃大部切除后，將殘胃與十二指腸吻合。優(yōu)點(diǎn)是重建后的胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，多適用于治療胃潰瘍。
　�。�2）畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)：適用于各種胃十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。切除遠(yuǎn)端胃大部后，縫閉十二指腸殘端，殘胃與上段空腸吻合。十二指腸潰瘍切除困難時(shí)可行潰瘍曠置。優(yōu)點(diǎn)是即使胃切除較多，胃空腸吻合也不致張力過(guò)大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低。缺點(diǎn)是胃空腸吻合改變了正常的解剖生理關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃腸道功能紊亂的可能性較畢Ⅰ式多
　　2.迷走神經(jīng)切斷術(shù) 治療潰瘍病的原理是：①消除了頭相胃酸分泌；②消除了迷走神經(jīng)引起的促胃液素分泌，從而阻斷了胃相胃酸分泌，術(shù)后胃酸分泌量大大下降。手術(shù)有三種類型：
　�。�1）迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：在食管裂孔水平切斷左、右腹腔迷走神經(jīng)干，使肝、膽、胰、胃和小腸完全失去迷走神經(jīng)的支配。其缺點(diǎn)是術(shù)后可引起腹腔器官功能紊亂，如胃排空延遲、小腸運(yùn)動(dòng)減退、出現(xiàn)頑固性腹瀉等。
　�。�2）選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：在迷走神經(jīng)前干分出肝支，后干分出腹腔支后切斷迷走神經(jīng)。此種術(shù)式避免了術(shù)后發(fā)生其他內(nèi)臟功能的紊亂，但可引起術(shù)后胃蠕動(dòng)的張力減退，需同時(shí)加幽門成形術(shù)或胃空腸吻合術(shù)。
　�。�3）高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：僅切斷前、后迷走神經(jīng)分布至胃底、體的分支，保留肝支、腹腔支及分布至胃竇的“鴉爪”。該手術(shù)在消除頭相胃酸分泌的同時(shí)，不會(huì)引起胃潴留，不需附加引流手術(shù)，保留了幽門括約肌的功能，減少了膽汁反流和傾倒綜合征發(fā)生的機(jī)會(huì)。由于迷走神經(jīng)的解剖變異、手術(shù)操作困難和術(shù)后復(fù)發(fā)率高是該手術(shù)的主要問(wèn)題
　　（七）護(hù)理措施
　　1.術(shù)前護(hù)理
　�。�1）心理護(hù)理：增強(qiáng)其對(duì)治療的信心，使病人能積極配合治療和護(hù)理。
　�。�2）飲食和營(yíng)養(yǎng)：擇期手術(shù)病人飲食應(yīng)少量多餐，給予高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化、無(wú)刺激的食物。
　�。�3）用藥護(hù)理：按時(shí)應(yīng)用減少胃酸分泌、解痙及抗酸的藥物，觀察藥物療效。
　　（4）急性穿孔病人的護(hù)理：嚴(yán)密觀察病人生命體征、腹痛、腹膜刺激征、腸鳴音變化等。伴有休克者應(yīng)平臥，禁食、禁飲、胃腸減壓，可減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。
　　輸液，應(yīng)用抗生素，作好急癥手術(shù)準(zhǔn)備。
　�。�5）合并出血病人的護(hù)理：取平臥位，暫時(shí)禁食，輸液、輸血，按時(shí)應(yīng)用止血藥物，觀察和記錄嘔血、便血量和循環(huán)血量變化。若出血仍在繼續(xù)者，應(yīng)急癥手術(shù)。
　�。�6）合并幽門梗阻病人的護(hù)理：非完全性梗阻者可進(jìn)無(wú)渣半流質(zhì)，輸液、輸血，糾正營(yíng)養(yǎng)不良及低氯、低鉀性堿中毒。術(shù)前3天，每晚用300～500ml溫等滲鹽水洗胃，以減輕胃壁水腫和炎癥，有利于術(shù)后吻合口愈合。
　　（7）準(zhǔn)備行迷走神經(jīng)切斷術(shù)病人的護(hù)理：手術(shù)前測(cè)定病人的胃酸，包括夜間12小時(shí)分泌量、最大分泌量及胰島素試驗(yàn)分泌量，便于手術(shù)前后對(duì)比，以了解手術(shù)效果。
　�。�8）手術(shù)前常規(guī)護(hù)理。
　　2.術(shù)后護(hù)理
　�。�1）一般護(hù)理：血壓平穩(wěn)后取低半臥位，禁食、胃腸減壓、輸液及應(yīng)用抗生素。觀察生命體征，以及胃腸減壓和引流管吸出液的量和性質(zhì)。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，拔除胃管后當(dāng)日可少量飲水或米湯，第2日進(jìn)半量流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)病人術(shù)后早期活動(dòng)。
　�。�2）胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：
　　1）術(shù)后胃出血：術(shù)后短期內(nèi)從胃管引流出大量鮮血，甚至嘔血和黑便。術(shù)后胃出血多可采用非手術(shù)療法，包括禁食、應(yīng)用止血藥物和輸新鮮血。若非手術(shù)療法不能達(dá)到止血效果時(shí)，應(yīng)手術(shù)止血。
　　2）十二指腸殘端破裂：是BillrothⅡ式胃大部切除術(shù)后近期的嚴(yán)重并發(fā)癥，可因十二指腸潰瘍切除困難，潰瘍大，瘢痕水腫嚴(yán)重，使縫合處愈合不良；或因胃腸吻合口輸入段梗阻，使十二指腸腔內(nèi)壓力升高而致殘端破裂。一般多發(fā)生在術(shù)后3～6天。表現(xiàn)為右上腹突發(fā)劇痛和局部明顯壓痛、腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎癥狀。應(yīng)立即手術(shù)處理，分別于十二指腸內(nèi)和腹腔置管，術(shù)后予以持續(xù)減壓引流，同時(shí)，糾正水、電解質(zhì)的失衡；給予腸外營(yíng)養(yǎng)或術(shù)中行空腸造瘺，術(shù)后予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；應(yīng)用抗生素抗感染。
　　3）胃腸吻合口破裂或瘺：多發(fā)生在術(shù)后5～7日。多數(shù)因吻合處張力過(guò)大、低蛋白血癥、組織水腫等致組織愈合不良而發(fā)生。早期吻合口破裂可引起明顯的腹膜炎癥狀和體征，須立即行手術(shù)處理。后期發(fā)生者，可形成局限性膿腫或向外穿破而發(fā)生腹外瘺。若已形成膿腫或外瘺，則行局部引流、胃腸減壓和積極的支持治療。一般在數(shù)周后吻合口瘺常能自行愈合。
　　4）殘胃蠕動(dòng)無(wú)力或稱胃排空延遲：發(fā)生在術(shù)后7～10天，多為進(jìn)食流質(zhì)數(shù)日、情況良好的病人，在改進(jìn)半流質(zhì)或不易消化的食物后突然發(fā)生上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐帶有食物的胃液和膽汁。處理包括禁食、胃腸減壓，腸外營(yíng)養(yǎng)支持，糾正低蛋白，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物：如甲氧氯普胺、多潘立酮。輕者3～4日自愈，嚴(yán)重者可持續(xù)20～30日，一般均能經(jīng)非手術(shù)治療治愈。
　　5）術(shù)后梗阻：根據(jù)梗阻部位分為輸入段梗阻、吻合口梗阻和輸出段梗阻。
　　輸入段梗阻：多見(jiàn)于BillrothⅡ式胃大部切除術(shù)后，可分為兩類：①急性完全性輸入段梗阻，屬閉袢性腸梗阻。典型癥狀是：病人突然發(fā)生上腹部劇痛、頻繁嘔吐，量少，不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解。上腹偏右有壓痛，甚至捫及包塊。血清淀粉酶升高，有時(shí)出現(xiàn)黃疸，可有休克癥狀。應(yīng)緊急手術(shù)治療。②慢性不完全性梗阻：多由于輸入段太長(zhǎng)、扭曲，或輸入段太短，在吻合口處形成銳角，使輸入段內(nèi)膽汁、胰液和十二指腸液排空不暢而滯留。進(jìn)食后消化液分泌明顯增加，積累到一定量時(shí)，潴留液克服梗阻，涌人殘胃而致嘔吐。臨床表現(xiàn)為進(jìn)食后15～30分鐘左右，上腹突然脹痛或絞痛，并噴射狀嘔吐大量含膽汁液體，嘔吐后癥狀消失。若癥狀在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)不能緩解，需手術(shù)治療。
　　吻合口梗阻：常由于吻合口過(guò)小或畢Ⅱ式胃切除胃空腸吻合術(shù)后、輸出段逆行套疊堵塞吻合口等引起。病人表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹飽脹，嘔吐；嘔吐物為食物，不含膽汁。X線檢查可見(jiàn)造影劑完全停留在胃內(nèi)，須再次手術(shù)解除梗阻。
　　輸出段梗阻：多因粘連、大網(wǎng)膜水腫，或炎性腫塊壓迫等所致。表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。若不能自行緩解，應(yīng)手術(shù)解除梗阻。
　　6）傾倒綜合征：①早期傾倒綜合征：多發(fā)生在餐后10～30分鐘內(nèi)，因胃容積減少及失去對(duì)胃排空的控制，多量高滲食物快速進(jìn)入十二指腸或空腸，大量細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至腸腔，循環(huán)血量驟然減少。同時(shí)，腸遭受刺激后釋放多種消化道激素，如5羥色胺、緩激肽樣多肽、血管活性肽、神經(jīng)緊張素、血管活性腸肽等，引起一系列血管舒縮功能的紊亂。表現(xiàn)為上腹飽脹不適，惡心嘔吐、腹瀉、腸鳴頻繁，可有絞痛；伴有全身無(wú)力、頭昏、暈厥、面色潮紅或蒼白、大汗淋漓、心悸、心動(dòng)過(guò)速等。癥狀持續(xù)60～90分鐘后自行緩解。多數(shù)病人經(jīng)調(diào)整飲食后，癥狀可減輕或消失。包括少食多餐，避免過(guò)甜、過(guò)咸、過(guò)濃流質(zhì)，宜進(jìn)低糖類、高蛋白飲食。暫時(shí)限制飲水。進(jìn)餐后平臥10～20分鐘。多數(shù)病人在術(shù)后半年到1年內(nèi)能逐漸自愈。②晚期傾倒綜合征又稱低血糖綜合征：為高滲食物迅速進(jìn)入小腸、快速吸收，由于高血糖使胰島素大量釋放，繼而發(fā)生反應(yīng)性低血糖。表現(xiàn)為餐后2～4小時(shí)，病人出現(xiàn)心慌、無(wú)力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡，也可導(dǎo)致虛脫。出現(xiàn)癥狀時(shí)稍進(jìn)飲食，尤其是糖類即可緩解。飲食中減少糖類含量，增加蛋白質(zhì)比例，少量多餐可防止其發(fā)生。
　　3.健康教育
　�。�1）病人避免工作過(guò)于勞累，不熬夜，注意勞逸結(jié)合。并強(qiáng)調(diào)喝酒、抽煙對(duì)其疾病的危害性。
　�。�2）與病人討論并計(jì)劃其治療性飲食胃大部切除術(shù)后一年內(nèi)胃容量受限，宜少量多餐，進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，以后逐步過(guò)渡至均衡飲食。飲食宜定時(shí)定量，少食腌、熏食品，避免過(guò)冷、過(guò)燙、過(guò)辣及油煎炸食物。
　�。�3）講解手術(shù)后期并發(fā)癥的表現(xiàn)和防治方法
　　1）堿性反流性食管炎：多發(fā)生于術(shù)后數(shù)月至數(shù)年，由于堿性十二指腸液、膽汁反流入胃，破壞了胃黏膜的屏障作用所致。主要臨床表現(xiàn)有：①劍突下持續(xù)性燒灼痛。進(jìn)食后加重，制酸劑無(wú)效；②嘔吐物含膽汁，吐后疼痛不減輕；③體重減輕或貧血。癥狀輕者用H₁受體拮抗劑等治療，嚴(yán)重者需手術(shù)治療。
　　2）吻合口潰瘍：多數(shù)發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)，主要癥狀為潰瘍病癥狀重現(xiàn)，纖維胃鏡檢查可明確診斷，可行手術(shù)治療。
　　3）營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥：由于胃腸道吸收功能紊亂或障礙，常見(jiàn)有營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、脂肪瀉、骨質(zhì)疏松等。應(yīng)注意調(diào)節(jié)飲食，補(bǔ)充缺乏的營(yíng)養(yǎng)素，必要時(shí)，可用藥物預(yù)防和治療。
　　4）殘胃癌：指因良性疾病行胃大部切除術(shù)5年以上，殘胃發(fā)生的原發(fā)癌。多發(fā)生于術(shù)后20～25年，與殘胃常有萎縮性胃炎有關(guān)。病人有胃癌的癥狀，纖維胃鏡可明確診斷，需行手術(shù)治療。
　�。�4）定期門診隨訪，若有不適及時(shí)就診。