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第二節(jié)　原發(fā)性肝癌

　　（一）病因病理
　　原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機制迄今未明。可能與病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉菌、亞硝胺類致癌物、水土因素等密切相關(guān)。
　　大體病理形態(tài)可分為結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型三類。以結(jié)節(jié)型多見，常為單個或多個大小不等結(jié)節(jié)散布于肝內(nèi)，多伴有肝硬化。按組織學(xué)類型可分為肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和混合型三類；我國以肝細(xì)胞型為主。
　　原發(fā)性肝癌容易侵犯門靜脈分支，癌栓經(jīng)門靜脈系統(tǒng)在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。肝外血行轉(zhuǎn)移依次見于肺、骨、腦等。淋巴轉(zhuǎn)移主要累及肝門淋巴結(jié)，其次為胰周，腹膜后及主動脈旁淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)。此外，向鄰近臟器直接蔓延或腹腔種植轉(zhuǎn)移也常見。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　早期缺乏典型表現(xiàn)，多數(shù)病人在普查或體檢時發(fā)現(xiàn)。肝癌的臨床表現(xiàn)最常見的有肝區(qū)疼痛，半數(shù)以上病人以此為首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性隱痛、刺痛或脹痛，夜間或勞累后加重。癌腫累及橫膈時有右肩背部牽涉痛。中、晚期病人的肝臟呈進(jìn)行性腫大、質(zhì)地較硬、表面高低不平、有明顯結(jié)節(jié)或腫塊。癌腫位于肝右葉頂部者，肝濁音界上移、膈肌固定或活動受限，甚至出現(xiàn)胸腔積液。伴發(fā)熱、腹脹、食欲減退、乏力、消瘦等全身和消化道癥狀，晚期病人出現(xiàn)惡病質(zhì)。
　　常見并發(fā)癥有肝性腦病、上消化道出血、癌腫破裂出血及繼發(fā)性感染等。部分病人可有癌旁綜合征的表現(xiàn)，如低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高膽固醇血癥及高鈣血癥；如發(fā)生肺、骨、腦等肝外轉(zhuǎn)移，可呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。
　�。ㄈ�）輔助檢查
　　1.定性診斷 血清甲胎蛋白（AFP）檢測，可用于普查，有助于發(fā)現(xiàn)無癥狀的早期病人，如AFP呈持續(xù)陽性或定量＞500μg／L，并排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等，應(yīng)高度懷疑肝細(xì)胞癌。
　　血清酶學(xué)對原發(fā)性肝癌的診斷缺乏專一性和特異性，只能作為輔助指標(biāo)。
　　2.定位診斷 影像學(xué)檢查包括B超、CT和MRI、放射性核素掃描、血管造影。B型超聲檢查是目前肝癌定位檢查中首選的方法，能發(fā)現(xiàn)直徑為2～3cm或更小病變，可顯示腫瘤的部位、大小、形態(tài)及肝靜脈或門靜脈有無栓塞等。動態(tài)顯像和放射性核素斷層掃描（ECT）可分辨1～2cm直徑的病變。CT和MRI檢查可檢出直徑1.0cm左右的小肝癌，并顯示腫瘤與周圍臟器和重要血管的關(guān)系。選擇性肝動脈造影或數(shù)字減影肝血管造影（DSA）可發(fā)現(xiàn)直徑僅0.5cm的肝癌。
　　在B超引導(dǎo)下行細(xì)針肝穿刺活檢，雖有確診的意義，但有出血、腫瘤破裂和腫瘤沿針道轉(zhuǎn)移的危險。必要時可行腹腔鏡探查以明確診斷。
　　（四）鑒別診斷
　　1.肝臟良性腫瘤 常見有肝海綿狀血管瘤、肝囊腫等。通常病程長，發(fā)展緩慢、臨床癥狀不明顯，病人全身情況好，無肝硬化病史。AFP陰性。借助B超檢查、CT檢查以及肝動脈造影等可鑒別診斷。
　　2.肝包蟲病 好發(fā)于牧區(qū)，有牛、羊、犬等接觸史。病程遷延，但全身情況好；B超檢查示肝臟內(nèi)有液性暗區(qū)，Casoni試驗和補體結(jié)合試驗常陽性，而AFP為陰性。
　　3.繼發(fā)性肝癌 指人體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到肝臟而發(fā)生的腫瘤。病人先有肝外原發(fā)性癌腫的表現(xiàn)，但也有部分病人即使已出現(xiàn)繼發(fā)性肝癌的癥狀，但原發(fā)癌灶仍未被發(fā)現(xiàn)。繼發(fā)性肝癌AFP多為陰性。繼發(fā)性肝癌已屬晚期，大多無手術(shù)指征，預(yù)后較差。
　　（五）治療原則
　　處理原則是早期診斷、早期治療，以手術(shù)治療為主，輔以其他綜合治療。
　　1.手術(shù)治療 肝切除術(shù)是目前治療肝癌最有效的方法。小肝癌的手術(shù)切除率高達(dá)80%以上，術(shù)后5年生存率可達(dá)60%～70%。主要術(shù)式有肝葉切除、半肝切除、肝三葉切除或局部肝切除等。
　　手術(shù)不能切除的肝癌，可視病情單獨或聯(lián)合應(yīng)用肝動脈結(jié)扎、肝動脈插管化療、冷凍、激光、微波、射頻等方法，有一定療效。肝移植但因遠(yuǎn)期療效不理想一般不考慮。
　　2.其他治療 包括放療、免疫治療、基因治療等。
　�。�六）護(hù)理措施
　　1.術(shù)前護(hù)理 護(hù)士通過與病人的交流和溝通，鼓勵其表達(dá)出自己的想法和擔(dān)憂。鼓勵家屬與病人共同面對疾病，增強應(yīng)對能力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極參與和配合治療。協(xié)助做好各項檢查，全面評估病人身體狀況，做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。
　　2.術(shù)后護(hù)理
　　（1）術(shù)后常規(guī)護(hù)理：術(shù)后24小時內(nèi)臥床休息，避免劇烈咳嗽。為防止術(shù)后出血，一般不鼓勵病人早期活動。接受半肝以上切除者，間歇給氧3～4天。飲食以富含蛋白、熱量、維生素和膳食纖維為原則，必要時提供腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持或補充白蛋白等。做好腹腔雙腔引流管的護(hù)理，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血。
　�。�2）體液平衡的護(hù)理：對肝功能不良伴腹水者，積極保肝治療，嚴(yán)格控制水和鈉鹽的攝入量，準(zhǔn)確記錄24小時出入水量。
　�。�3）肝動脈插管化療病人的護(hù)理：
　　1）向病人解釋肝動脈插管化療的目的及注意事項。
　　2）作好導(dǎo)管護(hù)理：①妥善固定和維護(hù)導(dǎo)管；②嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，防止細(xì)菌逆行性感染；③為防止導(dǎo)管堵塞，注藥后用肝素稀釋液（25U／ml）2～3ml沖洗導(dǎo)管；④治療期間病人可出現(xiàn)消化道反應(yīng)及血白細(xì)胞數(shù)減少，若癥狀嚴(yán)重，藥物減量；血白細(xì)胞計數(shù)＜4×10⁹／L，暫�；�療；若系胃、膽、胰、脾動脈栓塞而出現(xiàn)上消化道出血及膽囊壞死等并發(fā)癥時，須密切觀察生命體征和腹部體征，及時通知醫(yī)師進(jìn)行處理。
　　3）拔管后，加壓壓迫穿刺點15分鐘且臥床24小時，防止局部形成血腫。
　　3.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理
　�。�1）癌腫破裂出血：是原發(fā)性肝癌常見的并發(fā)癥，應(yīng)告誡病人盡量避免致腹內(nèi)壓驟升的動作，以防腫瘤破裂；若病人突然主訴腹痛，且伴腹膜刺激征，應(yīng)高度懷疑腫瘤破裂出血，及時通知醫(yī)師，積極配合搶救。
　�。�2）上消化道出血：是晚期肝癌、肝硬化伴食管-胃底靜脈曲張者的并發(fā)癥。病人飲食以少粗纖維的軟食為主，忌濃茶、咖啡、辛辣刺激性食物，以免誘發(fā)出血；加強肝功能的監(jiān)測，及時糾正或控制出凝血功能的異常。
　　一旦發(fā)生上消化道大出血，在補充血容量同時使用雙氣囊三腔管壓迫止血、經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)止血。
　�。�3）肝性腦病：常發(fā)生于肝功能失代償或瀕臨失代償?shù)脑�發(fā)性肝癌者。對病人加強生命體征和意識狀態(tài)的觀察，若出現(xiàn)性格行為變化，如欣快感、表情淡漠或撲翼樣震顫等前驅(qū)癥狀時，及時通知醫(yī)師。
　　4.健康教育
　�。�1）在病情和體力允許的情況下可適量活動，但切忌過量、過度運動。
　�。�2）多食營養(yǎng)豐富的均衡飲食。伴有腹水、水腫者，應(yīng)嚴(yán)格控制入水量，限制食鹽攝入量。
　�。�3）定期隨訪，并接受化療或放療。