第二節(jié) 原發(fā)性肝癌
(一)病因病理
原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機制迄今未明。可能與病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉菌、亞硝胺類致癌物、水土因素等密切相關(guān)。
大體病理形態(tài)可分為結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型三類。以結(jié)節(jié)型多見,常為單個或多個大小不等結(jié)節(jié)散布于肝內(nèi),多伴有肝硬化。按組織學(xué)類型可分為肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和混合型三類;我國以肝細(xì)胞型為主。
原發(fā)性肝癌容易侵犯門靜脈分支,癌栓經(jīng)門靜脈系統(tǒng)在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。肝外血行轉(zhuǎn)移依次見于肺、骨、腦等。淋巴轉(zhuǎn)移主要累及肝門淋巴結(jié),其次為胰周,腹膜后及主動脈旁淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)。此外,向鄰近臟器直接蔓延或腹腔種植轉(zhuǎn)移也常見。
。ǘ┡R床表現(xiàn)
早期缺乏典型表現(xiàn),多數(shù)病人在普查或體檢時發(fā)現(xiàn)。肝癌的臨床表現(xiàn)最常見的有肝區(qū)疼痛,半數(shù)以上病人以此為首發(fā)癥狀,多為持續(xù)性隱痛、刺痛或脹痛,夜間或勞累后加重。癌腫累及橫膈時有右肩背部牽涉痛。中、晚期病人的肝臟呈進(jìn)行性腫大、質(zhì)地較硬、表面高低不平、有明顯結(jié)節(jié)或腫塊。癌腫位于肝右葉頂部者,肝濁音界上移、膈肌固定或活動受限,甚至出現(xiàn)胸腔積液。伴發(fā)熱、腹脹、食欲減退、乏力、消瘦等全身和消化道癥狀,晚期病人出現(xiàn)惡病質(zhì)。
常見并發(fā)癥有肝性腦病、上消化道出血、癌腫破裂出血及繼發(fā)性感染等。部分病人可有癌旁綜合征的表現(xiàn),如低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高膽固醇血癥及高鈣血癥;如發(fā)生肺、骨、腦等肝外轉(zhuǎn)移,可呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。
。ㄈ┹o助檢查
1.定性診斷 血清甲胎蛋白(AFP)檢測,可用于普查,有助于發(fā)現(xiàn)無癥狀的早期病人,如AFP呈持續(xù)陽性或定量>500μg/L,并排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等,應(yīng)高度懷疑肝細(xì)胞癌。
血清酶學(xué)對原發(fā)性肝癌的診斷缺乏專一性和特異性,只能作為輔助指標(biāo)。
2.定位診斷 影像學(xué)檢查包括B超、CT和MRI、放射性核素掃描、血管造影。B型超聲檢查是目前肝癌定位檢查中首選的方法,能發(fā)現(xiàn)直徑為2~3cm或更小病變,可顯示腫瘤的部位、大小、形態(tài)及肝靜脈或門靜脈有無栓塞等。動態(tài)顯像和放射性核素斷層掃描(ECT)可分辨1~2cm直徑的病變。CT和MRI檢查可檢出直徑1.0cm左右的小肝癌,并顯示腫瘤與周圍臟器和重要血管的關(guān)系。選擇性肝動脈造影或數(shù)字減影肝血管造影(DSA)可發(fā)現(xiàn)直徑僅0.5cm的肝癌。
在B超引導(dǎo)下行細(xì)針肝穿刺活檢,雖有確診的意義,但有出血、腫瘤破裂和腫瘤沿針道轉(zhuǎn)移的危險。必要時可行腹腔鏡探查以明確診斷。
(四)鑒別診斷
1.肝臟良性腫瘤 常見有肝海綿狀血管瘤、肝囊腫等。通常病程長,發(fā)展緩慢、臨床癥狀不明顯,病人全身情況好,無肝硬化病史。AFP陰性。借助B超檢查、CT檢查以及肝動脈造影等可鑒別診斷。
2.肝包蟲病 好發(fā)于牧區(qū),有牛、羊、犬等接觸史。病程遷延,但全身情況好;B超檢查示肝臟內(nèi)有液性暗區(qū),Casoni試驗和補體結(jié)合試驗常陽性,而AFP為陰性。
3.繼發(fā)性肝癌 指人體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到肝臟而發(fā)生的腫瘤。病人先有肝外原發(fā)性癌腫的表現(xiàn),但也有部分病人即使已出現(xiàn)繼發(fā)性肝癌的癥狀,但原發(fā)癌灶仍未被發(fā)現(xiàn)。繼發(fā)性肝癌AFP多為陰性。繼發(fā)性肝癌已屬晚期,大多無手術(shù)指征,預(yù)后較差。
(五)治療原則
處理原則是早期診斷、早期治療,以手術(shù)治療為主,輔以其他綜合治療。
1.手術(shù)治療 肝切除術(shù)是目前治療肝癌最有效的方法。小肝癌的手術(shù)切除率高達(dá)80%以上,術(shù)后5年生存率可達(dá)60%~70%。主要術(shù)式有肝葉切除、半肝切除、肝三葉切除或局部肝切除等。
手術(shù)不能切除的肝癌,可視病情單獨或聯(lián)合應(yīng)用肝動脈結(jié)扎、肝動脈插管化療、冷凍、激光、微波、射頻等方法,有一定療效。肝移植但因遠(yuǎn)期療效不理想一般不考慮。
2.其他治療 包括放療、免疫治療、基因治療等。
。┳o(hù)理措施
1.術(shù)前護(hù)理 護(hù)士通過與病人的交流和溝通,鼓勵其表達(dá)出自己的想法和擔(dān)憂。鼓勵家屬與病人共同面對疾病,增強應(yīng)對能力,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極參與和配合治療。協(xié)助做好各項檢查,全面評估病人身體狀況,做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。
2.術(shù)后護(hù)理
(1)術(shù)后常規(guī)護(hù)理:術(shù)后24小時內(nèi)臥床休息,避免劇烈咳嗽。為防止術(shù)后出血,一般不鼓勵病人早期活動。接受半肝以上切除者,間歇給氧3~4天。飲食以富含蛋白、熱量、維生素和膳食纖維為原則,必要時提供腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持或補充白蛋白等。做好腹腔雙腔引流管的護(hù)理,應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血。
。2)體液平衡的護(hù)理:對肝功能不良伴腹水者,積極保肝治療,嚴(yán)格控制水和鈉鹽的攝入量,準(zhǔn)確記錄24小時出入水量。
。3)肝動脈插管化療病人的護(hù)理:
1)向病人解釋肝動脈插管化療的目的及注意事項。
2)作好導(dǎo)管護(hù)理:①妥善固定和維護(hù)導(dǎo)管;②嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,防止細(xì)菌逆行性感染;③為防止導(dǎo)管堵塞,注藥后用肝素稀釋液(25U/ml)2~3ml沖洗導(dǎo)管;④治療期間病人可出現(xiàn)消化道反應(yīng)及血白細(xì)胞數(shù)減少,若癥狀嚴(yán)重,藥物減量;血白細(xì)胞計數(shù)<4×109/L,暫;煟蝗粝滴、膽、胰、脾動脈栓塞而出現(xiàn)上消化道出血及膽囊壞死等并發(fā)癥時,須密切觀察生命體征和腹部體征,及時通知醫(yī)師進(jìn)行處理。
3)拔管后,加壓壓迫穿刺點15分鐘且臥床24小時,防止局部形成血腫。
3.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理
。1)癌腫破裂出血:是原發(fā)性肝癌常見的并發(fā)癥,應(yīng)告誡病人盡量避免致腹內(nèi)壓驟升的動作,以防腫瘤破裂;若病人突然主訴腹痛,且伴腹膜刺激征,應(yīng)高度懷疑腫瘤破裂出血,及時通知醫(yī)師,積極配合搶救。
。2)上消化道出血:是晚期肝癌、肝硬化伴食管-胃底靜脈曲張者的并發(fā)癥。病人飲食以少粗纖維的軟食為主,忌濃茶、咖啡、辛辣刺激性食物,以免誘發(fā)出血;加強肝功能的監(jiān)測,及時糾正或控制出凝血功能的異常。
一旦發(fā)生上消化道大出血,在補充血容量同時使用雙氣囊三腔管壓迫止血、經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)止血。
。3)肝性腦病:常發(fā)生于肝功能失代償或瀕臨失代償?shù)脑l(fā)性肝癌者。對病人加強生命體征和意識狀態(tài)的觀察,若出現(xiàn)性格行為變化,如欣快感、表情淡漠或撲翼樣震顫等前驅(qū)癥狀時,及時通知醫(yī)師。
4.健康教育
。1)在病情和體力允許的情況下可適量活動,但切忌過量、過度運動。
。2)多食營養(yǎng)豐富的均衡飲食。伴有腹水、水腫者,應(yīng)嚴(yán)格控制入水量,限制食鹽攝入量。
。3)定期隨訪,并接受化療或放療。