第三節(jié) 肝膿腫
臨床上以細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫為常見(jiàn)。
一、細(xì)菌性肝膿腫
細(xì)菌性肝膿腫系指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。最常見(jiàn)致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌,其次為鏈球菌、類桿菌屬等。
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膽道感染是病原菌入侵肝臟最主要的途徑和最常見(jiàn)的病因,肝膿腫常為多發(fā)性,以左外葉最多見(jiàn)。其他入侵途徑是:體內(nèi)其他部位化膿性病灶的病原菌經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)肝臟、或腹腔內(nèi)臟器感染的細(xì)菌栓子脫落進(jìn)入門靜脈引起肝膿腫、或肝臟毗鄰部位感染的細(xì)菌經(jīng)淋巴入侵肝臟、或經(jīng)肝臟開(kāi)放性傷口直接入侵。
。ǘ┡R床表現(xiàn)
寒戰(zhàn)和高熱是最常見(jiàn)的早期癥狀,多為弛張熱,全身膿毒血癥癥狀明顯。肝區(qū)出現(xiàn)持續(xù)性脹痛或鈍痛,可伴有右肩牽涉痛或胸痛。有非特異性消化道癥狀如惡心、嘔吐、食欲不振等,少數(shù)嚴(yán)重者可出現(xiàn)黃疸。
體檢發(fā)現(xiàn)肝區(qū)壓痛和肝大。右下胸部和肝區(qū)有叩擊痛。有時(shí)可見(jiàn)右季肋部呈飽滿狀態(tài),甚至局限性隆起,或有皮膚凹陷性水腫。
肝膿腫可向上穿破肝表面可形成膈下膿腫;若向胸腔穿破形成膿胸或心包積液;膿腫穿破入腹腔引起腹膜炎;少數(shù)肝膿腫穿破血管壁,引起上消化道大出血。
。ㄈ┹o助檢查
1.實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,中性粒細(xì)胞可高達(dá)90%以上,有核左移現(xiàn)象和中毒顆粒。肝功能檢查可有輕度異常。
2.影像學(xué)檢查 X線胸腹部檢查示肝臟陰影增大,右膈肌抬高和活動(dòng)受限。B超能明確其部位和大小。必要時(shí)CT、MRI檢查。
。ㄋ模┲委熢瓌t
處理原則是早診斷,早治療,包括原發(fā)病的處理,避免并發(fā)癥。
1.非手術(shù)治療 使用有效、足量的抗菌藥物,積極的支持治療,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。
單個(gè)較大的膿腫可在B型超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿,或經(jīng)穿刺置管、持續(xù)沖洗引流,并注入抗生素治療。
2.手術(shù)治療 對(duì)較大膿腫有穿破可能,或已穿入胸腹腔,或慢性膿腫者需手術(shù)切開(kāi)引流,必要時(shí)行肝葉切除術(shù)。
。ㄎ澹┳o(hù)理措施
1.病情觀察 加強(qiáng)對(duì)生命體征和腹部體征的觀察。肝膿腫若繼發(fā)膿毒血癥、急性化膿性膽管炎者或出現(xiàn)中毒性休克征象時(shí),可危及生命,應(yīng)立即搶救。
2.營(yíng)養(yǎng)支持 提供腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持。
3.高熱和疼痛的護(hù)理。
4.引流管護(hù)理 護(hù)理時(shí)應(yīng)妥善固定引流管、病人半臥位、每天更換引流瓶、嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,每天用生理鹽水多次或持續(xù)沖洗膿腔,觀察和記錄膿腔引流液的性質(zhì)和量。當(dāng)膿腔引流液少于10ml時(shí),可拔除引流管,改為凡士林紗條引流,適時(shí)換藥,直至膿腔閉合。
二、阿米巴性肝膿腫
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阿米巴性肝膿腫是腸道阿米巴感染的并發(fā)癥,阿米巴滋養(yǎng)體經(jīng)腸壁潰瘍破損處的門靜脈侵入肝臟。大多為單發(fā)性的大膿腫,好發(fā)于肝右葉,尤以右肝頂部多見(jiàn)。
。ǘ┡R床表現(xiàn)
臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和肝大,應(yīng)與細(xì)菌性肝膿腫鑒別見(jiàn)下表。
細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別
|
細(xì)菌性肝膿腫 |
阿米巴性肝膿腫 |
病史 |
繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病 |
阿米巴痢疾 |
癥狀 |
病情急驟嚴(yán)重,全身膿毒血癥癥狀明顯,有寒戰(zhàn)、高熱,多為弛張熱 |
起病較緩慢,病程較長(zhǎng),可有高熱,或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗,癥狀較輕 |
血液化驗(yàn) |
白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞可明顯增加血液細(xì)菌培養(yǎng)可呈陽(yáng)性 |
白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增加,如無(wú)繼發(fā)細(xì)菌感染,血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性,血清學(xué)阿米巴抗體檢測(cè)陽(yáng)性 |
糞便檢查 |
無(wú)特殊發(fā)現(xiàn) |
部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體 |
膿液 |
多為黃白色膿液,涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 |
大多為棕褐色膿液,無(wú)臭味,鏡檢有時(shí)可找到阿米巴滋養(yǎng)體。若無(wú)混合感染,涂片和培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌 |
診斷性治療 |
抗生素治療有效 |
抗阿米巴藥物治療有好轉(zhuǎn) |
膿腫 |
較小,常為多發(fā)性 |
較大多為單發(fā),多見(jiàn)于肝右葉 |
。ㄈ┲委熢瓌t
1.以非手術(shù)治療為主,包括應(yīng)用抗阿米巴藥物(甲硝唑、氯喹等),治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察藥物的副作用。因吐根堿毒性大,可引起心肌損害、血壓下降、心律失常等,目前基本不再采用。加強(qiáng)支持治療,糾正貧血及維護(hù)肝功能。
2.手術(shù)治療
。1)經(jīng)皮肝穿刺置管閉式引流術(shù):病情重、膿腔較大者,在抗阿米巴治療同時(shí),可在B型超聲引導(dǎo)下多次穿刺抽膿或留置導(dǎo)管作閉式引流。
。2)手術(shù)切開(kāi)引流:適用于:①經(jīng)抗阿米巴藥物治療及穿刺抽膿,而膿腔未縮小或高熱不退者;②巨大膿腫(直徑大于10cm)或膿腫位置表淺者:③膿腫合并細(xì)菌感染;④膿腫已穿破胸、腹腔或鄰近臟器;⑤膿腫位于肝臟左外葉,有穿破心包的危險(xiǎn);或誤傷腹腔臟器的危險(xiǎn)。為防止繼發(fā)二重感染,阿米巴肝膿腫手術(shù)引流后采用閉式引流。護(hù)理措施參照細(xì)菌性肝膿腫。
例題
1.與原發(fā)性肝癌致病無(wú)關(guān)的是(。
A.病毒性肝炎
B.肝硬化
C.黃曲霉菌
D.亞硝胺類致癌物
E.熱食熱飲
『正確答案』E
2.肝癌病人最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀(。。
A.肝區(qū)疼痛
B.右肩背部牽涉痛
C.腹脹、食欲減退
D.乏力
E.消瘦
『正確答案』A
3.用于普查原發(fā)性肝癌,有助于發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的早期病人,常用的檢查方法是(。
A.B超
B.CT
C.MRI
D.AFP
E.CEA
『正確答案』D
4.關(guān)于細(xì)菌性肝膿腫說(shuō)法正確的是( )。
A.起病較緩慢,病程較長(zhǎng)
B.大多為棕褐色膿液,無(wú)臭味
C.寒戰(zhàn)、高熱,多為弛張熱
D.較大,多為單發(fā)
E.多見(jiàn)于肝右葉
『正確答案』C