第十三章 第四節(jié) 結(jié)核性腦膜炎
結(jié)核性腦膜炎簡稱結(jié)腦，是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的一型，常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以內(nèi)，尤其3～6個(gè)月內(nèi)最易發(fā)生。嬰幼兒多見，以冬、春季為多。
一、病因及發(fā)病機(jī)制
病原菌為人型或牛型結(jié)核桿菌。結(jié)腦為全身性粟粒型結(jié)核的一部分，由于小兒血—腦脊液屏障功能差，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，免疫功能不完善，入侵的結(jié)核菌易經(jīng)血行播散，由肺或骨結(jié)核等播散而來。
結(jié)核菌使軟腦膜呈彌漫性特異性改變：多發(fā)結(jié)核結(jié)節(jié)；大量炎性滲出物，尤以顱底部最為明顯；腦血管亦呈炎性改變，嚴(yán)重者致腦組織缺血軟化出現(xiàn)癱瘓。
二、臨床表現(xiàn)
多緩慢起病，嬰兒可以驟起高熱、驚厥發(fā)病，典型臨床表現(xiàn)分3期：
1．早期(前驅(qū)期)
約1—2周。主要癥狀為性情改變、精神呆滯、喜哭、易怒、睡眠不安、雙目凝視等，同時(shí)有低熱、嘔吐、便秘，年長兒可訴頭痛，嬰兒則表現(xiàn)為嗜睡或發(fā)育遲滯等。
2．中期(腦膜刺激征期)
約1～2周，因顱內(nèi)高壓出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或驚厥，體溫進(jìn)一步增高。腦膜刺激征(頸強(qiáng)直，克匿格征、布魯津斯基征)陽性是結(jié)腦最主要和常見的體征。幼嬰兒則以前囟飽滿為主。此期還可出現(xiàn)腦神經(jīng)障礙，最常見者為面神經(jīng)癱瘓。
3．晚期(昏迷期)
約1—3周，上述癥狀逐漸加重，由意識朦朧、半昏迷進(jìn)入完全昏迷。頻繁驚厥甚至可呈強(qiáng)直狀態(tài)�；純簶O度消瘦，明顯出現(xiàn)水、鹽代謝紊亂。最終死于因腦疝而導(dǎo)致呼吸及血管運(yùn)動中樞麻痹。
三、輔助檢查
1．腦脊液
壓力增高，外觀透明或呈毛玻璃樣，靜置12—24小時(shí)后，可有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜形成，取之涂片檢查，可查到結(jié)核菌。白細(xì)胞總數(shù)(50—500)X106／L，分類以淋巴細(xì)胞為主，糖和氯化物含量同時(shí)降低為結(jié)腦典型改變，蛋白定量增加。
2．X線胸片 有結(jié)核病改變，其中90％為活動性肺結(jié)核。胸片證實(shí)有血行播散對確診結(jié)腦有重要意義。
3．結(jié)核菌素試驗(yàn) 約半數(shù)結(jié)腦患兒結(jié)核菌素試驗(yàn)可呈陰性反應(yīng)。
四、治療原則
1．一般治療 休息、營養(yǎng)。
2．抗結(jié)核治療 需聯(lián)合使用易透過血—腦屏障的抗結(jié)核藥。
(1)強(qiáng)化治療階段：用INH+RFP+PZA+SM，3—4個(gè)月。
(2)鞏固治療階段：繼用INH+RFP 9—12個(gè)月，或腦脊液正常后6個(gè)月，總療程不少于12個(gè)月。
3．控制顱內(nèi)壓
(1)腎上腺糖皮質(zhì)激素，常用潑尼松。
(2)用20％甘露醇降顱壓。
(3)對急性腦積水或慢性腦積水急性發(fā)作者，用藥物降顱壓無效或疑有腦疝者，應(yīng)行側(cè)腦室引流術(shù)。
五、護(hù)理措施
1．密切觀察病情變化
(1)觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、驚厥、雙瞳大小及對光反射情況等，早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓或腦疝，便于及時(shí)采取搶救措施。
(2)患兒應(yīng)絕對臥床休息，保持室內(nèi)安靜，護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，減少對患兒的刺激。在驚厥發(fā)作時(shí)齒間應(yīng)置牙墊，防舌咬傷及墜床跌傷。
(3)遵醫(yī)囑使用腎上腺皮質(zhì)激素、脫水劑、利尿劑和呼吸興奮劑。配合醫(yī)師為患兒做腰椎穿刺，顱壓高時(shí)腰椎穿刺應(yīng)在應(yīng)用脫水劑半小時(shí)后進(jìn)行，腰穿后去枕平臥4—6小時(shí)，以防發(fā)生頭痛。
2．保持呼吸道通暢
3．皮膚、黏膜的護(hù)理
4．做好飲食護(hù)理，保持水、電解質(zhì)平衡
5．心理護(hù)理
6．健康教育
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