第十四章 第四節(jié) 充血性心力衰竭
一、病因
1.心血管因素 當心臟發(fā)生心肌病損或長期負荷過重,心肌收縮逐步減退。先天性心臟病引起者最多見;心肌炎;梗阻性病變。
2.非心血管因素 呼吸系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、嚴重貧血、維生素B1缺乏、酸中毒等
3.常見誘因 急性感染、輸液過量或過快、手術、嚴重失血及各種心律失常等
小兒心功能分級:
I級:僅有心臟病體征,無癥狀,活動不受限,心功能代償;
Ⅱ級:活動量大時出現(xiàn)癥狀,活動輕度受限;
Ⅲ級:活動稍多即出現(xiàn)癥狀,活動明顯受限;
Ⅳ級:安靜休息時也有癥狀,活動完全受限。
二、臨床表現(xiàn)
1.年長兒心衰的臨床表現(xiàn)與成人相似,小兒全心衰較多見。
表現(xiàn):心率快、呼吸急促、煩躁不安、面色發(fā)灰或發(fā)紺、肝臟迅速增大等。
體檢:可見膚色蒼白,頸靜脈怒張,心臟擴大,心率過速,心音低鈍、有奔馬律,呼吸急促,重者端坐呼吸,肺底可聞及濕噦音,肝大有壓痛,肝-頸靜脈回流征陽性。
2.嬰幼兒心衰 常見癥狀為喂養(yǎng)困難,煩躁多汗,哭聲低弱,肝增大達肋下3cm以上,頸靜脈怒張、水腫和肺部羅音不明顯。
診斷指標:
①安靜時心率增快,嬰兒>180次/分,幼兒>160次/分
②呼吸困難:青紫突然加重,安靜時呼吸>60次/分
③肝大超過肋緣下3cm
④心音明顯低鈍,或出現(xiàn)奔馬律。
⑤突然煩躁不安,面色蒼白或發(fā)灰,而不能用原有疾病解釋。
⑥尿少、下肢浮腫,已除外營養(yǎng)不良、腎炎、維生素B;缺乏等原因所造成者
上述前四項為臨床診斷的主要指征。尚可結合其它幾項以及1~2項輔助檢查進行綜合分析。
三、輔助檢查
①胸部 X線檢查
②心電圖檢查
③超聲心動圖檢查
四、治療原則
采取綜合措施,除吸氧、鎮(zhèn)靜外,應用速效強心苷制劑的同時應用快速強效利尿劑及血管擴張劑,積極祛除病因及誘因,并給予促進心肌代謝的藥物。
1.臥床休息
2.強心甙的應用 地高辛最常用,還可選用毛花甙丙靜注。
3.利尿劑合理應用 速尿間歇給藥
4.其他藥物
血管擴張劑 可減輕心臟的前、后負荷,如硝普鈉等
五、護理措施
1.減輕心臟負擔,增強心肌功能
①休息:半臥位,床頭抬高15°-30°
②減輕心負荷:避免患兒用力,輸液速度:<5ml/kg/h
③密切觀察患兒的生命體征及精神狀態(tài)、肢體溫度和尿量等,并記錄;
④按醫(yī)囑用藥,及時評估用藥效果。
2.提高活動耐力
①加強日常生活護理,少食多餐;盡量避免激動和情緒緊張;
②吸氧,急性肺水腫患兒吸氧時可用20%-30%的乙醇濕化;
③根據(jù)心功能分級安排不同的休息,心功能Ⅱ級者應增加休息時間,但可起床在室內(nèi)做輕微體力活動;Ⅲ級者應限制活動,增加臥床時間;Ⅳ級者應絕對臥床休息。隨著心功能的恢復逐步增加活動量。
3.控制鈉、水入量
4.預防強心甙中毒,注意:
①給藥前:若靜脈注射,配藥時須用lml注射器準確抽取藥液,再以葡萄糖液稀釋,注射前數(shù)脈率或心率;
②給藥時:注射速度要慢(不少于5分鐘),密切觀察患兒脈搏變化;不能與其他藥液混合注射;
③給藥后:用藥后1一2小時要監(jiān)測患兒心率和心律,并注意心力衰竭表現(xiàn)是否改善;
④用藥期間:需補鉀;暫停進食鈣含量高的食物;密切觀察患兒有無中毒表現(xiàn),若發(fā)現(xiàn)應及時報告醫(yī)生,并備好鉀鹽、阿托品、苯妥英鈉、利多卡因等藥物,按醫(yī)囑應用。
5.健康指導
例:一6kg男嬰,發(fā)生心衰時輸液速度應控制在:
A.5滴/分以下
B.7-8滴/分
C.10滴/分
D.10-15滴/分
E.20滴/分
參考答案解析:B
心衰患兒,為減輕心負荷,應避免患兒用力,盡量減少刺激,必要時應用鎮(zhèn)靜藥物,輸液速度宜慢,一般每小時<5ml/kg。該患兒體重6kg,1ml液體大約是15滴,計算每小時輸入的液量應少于450滴,因此每分鐘大約為7-8滴。
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