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第九節(jié)　腹外疝病人的護(hù)理

　　體內(nèi)某個(gè)器官或組織離開其正常解剖部位，通過(guò)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損處或孔隙進(jìn)入另一部位，即稱為疝。疝最多發(fā)生在腹部，腹部疝尤以腹外疝多見。腹外疝是腹內(nèi)器官或組織連同壁腹膜并經(jīng)腹壁的薄弱點(diǎn)或孔隙向體表突出而形成的包塊（疝塊）。腹外疝根據(jù)其發(fā)生部位可以分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝。其中以腹股溝斜疝的發(fā)病率最高，約占全部腹外疝的75%～90%，是最常見的外科疾病之一。典型的腹外疝由疝環(huán)（門戶、腹壁薄弱點(diǎn)或孔隙）、疝內(nèi)容物（疝內(nèi)容物是進(jìn)入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織，以小腸最為多見，大網(wǎng)膜次之）、疝囊（包裹疝內(nèi)容物的囊狀結(jié)構(gòu)）和疝外被蓋（疝囊以外的各層組織，皮膚、皮下、肌層、筋膜等）組成。

　　一、病因及分類
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　　腹壁強(qiáng)度降低和腹內(nèi)壓力增高是腹外疝發(fā)病的兩個(gè)主要原因。
　　1.腹壁強(qiáng)度降低 是疝突出的門戶，發(fā)生腹外疝的局部腹壁均為強(qiáng)度減弱的區(qū)域。造成腹壁強(qiáng)度減弱的原因有先天性結(jié)構(gòu)缺陷和發(fā)育異常及后天性腹壁肌功能喪失和缺損。前者如精索或子宮圓韌帶穿過(guò)腹股溝管（腹股溝斜疝）、股動(dòng)靜脈穿過(guò)股管、臍血管穿過(guò)臍環(huán)（臍疝）以及腹白線發(fā)育不全等，后者包括手術(shù)切口愈合不良（切口疝）、外傷、感染、腹壁神經(jīng)損傷、年老、久病或肥胖所致肌萎縮（腹股溝直疝）等。
　　2.腹內(nèi)壓力增高 是疝突出的動(dòng)力且促進(jìn)門戶打開，腹內(nèi)壓力增高既可引起腹壁解剖結(jié)構(gòu)的病理性變化，利于疝的形成，又可直接或促進(jìn)腹腔內(nèi)臟器官經(jīng)腹壁薄弱區(qū)或缺損處突出形成疝。慢性咳嗽、便秘、排尿困難（如前列腺增生癥）、腹水、妊娠、舉重、嬰兒經(jīng)常啼哭等是引起腹內(nèi)壓力增高的常見因素。
　�。ǘ�）分類
　　根據(jù)疝的可復(fù)程度和血供情況等，腹外疝可分以下4種類型：
　　1.易復(fù)性疝 凡疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的，稱為易復(fù)性疝。
　　2.難復(fù)性疝 疝內(nèi)容物不能或不能完全回納入腹腔內(nèi)，稱難復(fù)性疝。
　　3.嵌頓性疝 疝環(huán)較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張疝囊頸而進(jìn)入疝囊，隨后因疝囊頸的彈性收縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，稱為嵌頓性疝。
　　4.絞窄性疝 嵌頓若未能及時(shí)解除，腸管及其系膜受壓程度不斷加重，可使動(dòng)脈血流減少，最后導(dǎo)致全阻斷，即為絞窄性疝。嵌頓性疝和絞窄性疝實(shí)際只是一個(gè)病理過(guò)程的兩個(gè)階段，臨床很難截然區(qū)分。

　　二、臨床表現(xiàn)
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　　1.易復(fù)性斜疝 除腹股溝區(qū)有腫塊和偶有脹痛外，并無(wú)其他癥狀。常在站立、行走、咳嗽或用力時(shí)出現(xiàn)腫塊，腫塊多呈帶蒂柄的梨形，可降至陰囊或大陰唇。如病人平臥休息用手將腫塊推送向腹腔回納而消失。
　　2.難復(fù)性斜疝 除脹痛稍重外，主要特點(diǎn)是疝塊不能完全回納。滑動(dòng)性斜疝多見于右側(cè)腹股溝區(qū)，除了疝塊不能完全回納外，尚有“消化不良”和便秘等癥狀。
　　3.嵌頓性疝 多發(fā)生于斜疝，其主要原因是強(qiáng)體力勞動(dòng)或用力排便等腹內(nèi)壓驟增。表現(xiàn)為疝塊突然增大，伴有明顯疼痛，平臥或用手推送不能使之回納。腫塊緊張發(fā)硬，且有明顯觸痛，還可伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐、腹脹、停止排便排氣等機(jī)械性腸梗阻的臨床表現(xiàn)。若為大網(wǎng)膜，局部疼痛常較輕微。疝一旦嵌頓，自行回納的機(jī)會(huì)較少。多數(shù)病人的癥狀逐步加重，若不及時(shí)處理，終將發(fā)展成絞窄性疝。
　　4.絞窄性疝 臨床癥狀多較嚴(yán)重，因疝內(nèi)容物發(fā)生感染，侵及周圍組織，會(huì)引起疝塊局部軟組織的急性炎癥和腹膜炎的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒癥。但在腸袢壞死穿孔時(shí)，可因疝內(nèi)壓力驟降而使疼痛暫時(shí)有所緩解，因此疼痛減輕但腫塊仍存在者，不可當(dāng)作是病情好轉(zhuǎn)。
　�。ǘ�）腹股溝直疝
　　病人站立時(shí)，在腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨結(jié)節(jié)外上方出現(xiàn)一半球形腫塊，不伴有疼痛或其他癥狀；因疝囊頸寬大，平臥后腫塊多能自行消失；直疝不進(jìn)入陰囊，故極少發(fā)生嵌頓。常見于年老體弱者。
　　
　　三、輔助檢查
　　1.透光試驗(yàn) 腹股溝斜疝透光試驗(yàn)陰性，此檢查方法可與鞘膜積液鑒別。
　　2.實(shí)驗(yàn)室檢查 疝內(nèi)容物繼發(fā)感染時(shí)，血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比例升高；糞便檢查顯示隱血試驗(yàn)陽(yáng)性或見白細(xì)胞。
　　3.X線檢查 疝嵌頓或絞窄疝時(shí)X線檢查可見腸梗阻征象。

　　四、治療原則
　�。ㄒ唬┓鞘中g(shù)治療
　　因?yàn)閶胗變焊辜】呻S生長(zhǎng)逐漸強(qiáng)壯，疝有自行消失的可能，故半歲以下嬰幼兒可暫不手術(shù)�？刹捎妹蘧�束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán)，防止疝塊突出，并給發(fā)育中的腹肌以加強(qiáng)腹壁的機(jī)會(huì)。
　　年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病而不能手術(shù)者，白天可在回納疝塊后，將醫(yī)用疝帶一端的軟壓墊對(duì)著疝環(huán)頂住，阻止疝塊突出。長(zhǎng)期使用疝帶可使疝囊頸受到反復(fù)摩擦而增厚，易致疝囊與疝內(nèi)容物粘連，增加疝嵌頓的發(fā)病率。
　�。ǘ�）手術(shù)治療
　　腹股溝疝一般均應(yīng)及早施行手術(shù)治療。手術(shù)方法可歸納為單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)和疝修補(bǔ)術(shù)。
　　1.單純疝囊高位結(jié)扎術(shù) 僅適用于嬰幼兒及絞窄性斜疝因腸壞死而局部有嚴(yán)重感染、暫不宜行疝修補(bǔ)術(shù)者。
　　2.疝修補(bǔ)術(shù)
　�。�1）無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)：系利用人工合成網(wǎng)片材料，在無(wú)張力的情況下進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)。該方法最大優(yōu)點(diǎn)是材料易于獲得、創(chuàng)傷小、術(shù)后下床早、恢復(fù)快，但都有潛在的排異和感染的危險(xiǎn)。
　�。�2）經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)：基本原理是從腹腔內(nèi)部用合成纖維網(wǎng)片加強(qiáng)腹壁缺損處或用釘（縫線）使內(nèi)環(huán)縮小，有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點(diǎn)，并可同時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)疝、雙側(cè)疝。
　�。�3）嵌頓性和絞窄性疝的處理：嵌頓性疝具備下列情況者可先試行手法復(fù)位。
　　1）嵌頓時(shí)間在3～4小時(shí)內(nèi)，局部壓痛不明顯（未腸梗阻），也無(wú)腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者（未感染）。
　　2）年老體弱或伴有其他較嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸袢尚未絞窄壞死者。
　　手法復(fù)位后，必須嚴(yán)密觀察腹部體征，一旦出現(xiàn)腹膜炎或腸梗阻的表現(xiàn)，應(yīng)盡早手術(shù)探查。除上述情況外，嵌頓性疝原則上需要緊急手術(shù)治療，以防疝內(nèi)容物壞死，并解除伴發(fā)的腸梗阻。絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)治療。