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第六節(jié)　慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理

　　慢性阻塞性肺疾病是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，把具有氣流受阻特征的一類疾病稱為慢性阻塞性肺疾病，簡(jiǎn)稱COPD。
　　包括：慢性支氣管炎
　　慢性阻塞性肺氣腫
　　慢性阻塞性肺疾�。�COPD ）
　　慢性支氣管炎（簡(jiǎn)稱慢支）是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，�？刹�發(fā)慢性阻塞性肺氣腫。
　　肺氣腫概念：是指終末支氣管遠(yuǎn)端的氣道彈性減退、氣腔異常擴(kuò)大，或同時(shí)伴有氣道壁破壞的病理狀態(tài)。
　　原因：慢支是引起的慢性阻塞性肺氣腫的最多見的原因
　　肺氣腫主要癥狀：病人在咳嗽、咳痰的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難，可并發(fā)慢性肺源性心臟病和Ⅱ型呼衰。

　　一、病因
　　1.吸煙　重要的發(fā)病因素
　　2.感染　病毒感染與細(xì)菌感染。
　　3.大氣污染 包括二氧化硫、二氧化氮、氯及臭氧等的慢性刺激。
　　4.氣候　冷空氣刺激、氣候突然變化，使呼吸道黏膜防御能力減弱，易繼發(fā)感染。
　　5.遺傳因素 已證明a₁-抗胰蛋白酶缺乏，與肺氣腫的發(fā)生有密切關(guān)系。

　　二、臨床表現(xiàn)
　�。ㄒ唬┌Y狀：
　　1.慢支癥狀：表現(xiàn)為“咳”、“痰”、“喘”、“炎”四癥。
　　一般晨間咳嗽較重，痰液多為白色黏液泡沫狀。
　　當(dāng)發(fā)生感染時(shí)，痰量增多，尤以體位變動(dòng)或清晨起床時(shí)痰量較多。
　　可有膿性及黏液膿性痰。
　　2.阻塞性肺氣腫的癥狀、體征：
　　慢性支氣管炎反復(fù)急性發(fā)作不斷加重形成阻塞性肺氣腫。除慢支癥狀外。
　　主要癥狀：逐漸加重的呼吸困難。
　　發(fā)生感染時(shí)胸悶、氣急、發(fā)紺、呼吸困難明顯加重。
　　晚期可出現(xiàn)呼吸衰竭。
　　3.全身癥狀有：疲勞、食欲不振和體重減輕。
　　（二）體征
　　1.慢支:慢支急性發(fā)作時(shí)：肺啰音可增多喘息型慢支發(fā)作時(shí):可聞哮鳴音。
　　2.典型肺氣腫:
　　望：胸廓呈桶狀；
　　觸：呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，兩側(cè)語顫減低；
　　叩：過清音,心濁音界縮小，肝上界下移；
　　聽：呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，心音遙遠(yuǎn)。
　　晚期：因呼吸困難，可表現(xiàn)為身體前傾，常呈縮唇呼氣。
　�。ㄈ�）COPD病程分期：
　　1.急性加重期:指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。
　　2.穩(wěn)定期: 則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。
　　（四）并發(fā)癥:自發(fā)性氣胸
　　　　　　　　 肺部感染
　　　　　　　　 呼吸衰竭等
　　
　　三、輔助檢查
　　（一）血液檢查
　　（二）血?dú)夥治?
　　（三）Ｘ線檢查
　　肺氣腫：雙肺透亮度增加，肋間隙增。
　　（四）肺功能檢查：判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)COPD診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。
　�。�1）一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比 （FEV1/FVC）是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。
　　COPD FEV1/FVC↓
　　肺氣腫 殘氣容積↑
　　一秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值），是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性小，易于操作。
　�。�2） 肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）減低，表明肺過度充氣，有參考價(jià)值。
　�。�3）一氧化碳彌散量（DLco）及DLco與肺泡通氣量（VA）比值（DLco/VA）下降
　�。ㄎ澹┨狄簷z查
　　
　　四、治療要點(diǎn)
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　　（1）勸導(dǎo)病人戒煙，避免誘發(fā)因素
　�。�2）應(yīng)用藥物:以預(yù)防和減輕癥狀。如沙丁胺醇?xì)忪F劑、氨茶堿。對(duì)痰不易咳出者可應(yīng)用祛痰藥。
　�。�3）長(zhǎng)期氧療:一般低流量吸氧1～2L/min，吸氧時(shí)間>15h/天。
　�。ǘ�）急性發(fā)作期：以控制感染為主，適當(dāng)應(yīng)用祛痰、鎮(zhèn)咳、解痙和平喘藥物。
　　1.控制感染
　　2.糖皮質(zhì)激素治療
　　3.祛痰止咳：支氣管擴(kuò)張劑可緩解支氣管痙攣的癥狀。
　　痰液黏稠者可采用霧化吸人，霧化液中可加入抗生素及痰液稀釋劑
　　對(duì)老人、體弱者及痰多者，不應(yīng)使用強(qiáng)鎮(zhèn)咳劑，如可待因等。
　　4.合理吸氧：一般給予鼻導(dǎo)管、低流量（1～2L/min）低濃度（28%～30%）持續(xù)吸氧，
　　應(yīng)避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。
　　
　　五、護(hù)理問題
　　1.氣體交換受損：與呼吸道阻塞、肺組織彈性降低、通氣/血流比例失調(diào)致通氣和換氣功能障礙有關(guān)。
　　2.活動(dòng)無耐力：與肺功能下降引起慢性缺氧、活動(dòng)時(shí)供氧不足有關(guān)。
　　3.清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物增多、粘稠及支氣管痙攣有關(guān)。
　　4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與呼吸道感染致消耗增加而攝入不足有關(guān)。
　　5.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、肺部感染、呼吸衰竭。
　　
　　六、護(hù)理措施
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　　（二）遵醫(yī)囑給予抗感染治療，有效地控制呼吸道感染
　　（三）合理用氧：采用低流量持續(xù)給氧，流量l～2Ｌ／min。
　　提倡長(zhǎng)期家庭輸氧療法，每天氧療時(shí)間不少于15h
　　*（四）呼吸訓(xùn)練：縮唇呼氣和腹式呼吸訓(xùn)練。
　�。�1）縮唇呼氣：呼氣時(shí)將口唇縮成吹笛子狀，氣體經(jīng)縮窄的口唇緩慢呼出。
　　作用：提高支氣管內(nèi)壓，防止呼氣時(shí)小氣道過早陷閉，以利肺泡氣體排出。
　�。�2）腹式呼吸
　　作用：通過腹肌的主動(dòng)舒張與收縮加強(qiáng)腹肌訓(xùn)練，可使呼吸阻力減低，肺泡通氣量增加，
　　提高呼吸效率。
　　訓(xùn)練方法如下：1）以半臥位，膝半屈曲體位最適宜；可使腹肌放松，舒縮自如
　　2）用鼻吸氣，經(jīng)口呼氣，吸氣時(shí)腹肌放松，腹部鼓起，
　　3）呼氣時(shí)腹肌收縮，腹部下陷。
　　4）呼與吸時(shí)間比例為2～3：1，每分鐘l0次左右。每日訓(xùn)練2次，每次l0～15min.
　�。ㄎ澹╋嬍常�給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食。
　　保證足夠的飲水量，有助于痰液的稀釋。
　�。�六）全身性運(yùn)動(dòng)
　�。ㄆ撸┬睦碜o(hù)理
　　護(hù)理措施可以通過順口溜重點(diǎn)記憶：
　　呼吸感染及時(shí)控，吸氧訓(xùn)練勤觀察，飲食清淡多飲水，促進(jìn)排痰方法佳。

　　七、健康教育
　　1.戒煙
　　2.增強(qiáng)體質(zhì)，進(jìn)行耐寒鍛煉。重視緩解期營(yíng)養(yǎng)攝入，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。
　　3.堅(jiān)持全身運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持進(jìn)行腹式呼吸及縮唇呼氣訓(xùn)練。
　　4.家庭氧療的指導(dǎo)長(zhǎng)期氧療可以改善COPD病人的預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。
　　例題：
　　1.某病人胸廓成桶狀，胸廓活動(dòng)度減弱，叩診過清音，最可能是：
　　A.胸膜炎
　　B.肺氣腫
　　C.肺實(shí)變
　　D.氣胸
　　E.肺不張
　　『正確答案』Ｂ

　　2.阻塞性肺氣腫病人做腹式呼吸鍛煉，哪項(xiàng)不正確：
　　A.吸氣時(shí)挺腹，呼氣時(shí)收腹
　　B.用鼻吸氣，用口呼氣
　　C.吸氣時(shí)間長(zhǎng)，呼氣時(shí)間短
　　D.每分鐘呼吸7～8次
　　E.每次進(jìn)行10～20分鐘
　　『正確答案』Ｃ