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第十節(jié)　胎盤早剝病人的護(hù)理

　　本節(jié)重點(diǎn)與考點(diǎn)：
　　◇病因、病理
　　◇臨床表現(xiàn)
　　◇輔助檢查
　　◇治療要點(diǎn)
　　◇護(hù)理措施
　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早期剝離，簡(jiǎn)稱胎盤早剝。
　　
　　一、病因
　　1.血管病變：妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓和腎炎病人常并發(fā)胎盤早剝。
　　2.機(jī)械性因素：如腹部受撞擊、擠壓，摔傷。臍帶過短或相對(duì)較短時(shí)，胎兒下降牽拉臍帶造成胎盤早剝。
　　3.宮腔內(nèi)壓力驟然改變：羊水過多，破膜后短時(shí)間內(nèi)大量羊水流出，或雙胎妊娠的第一胎娩出過快，可導(dǎo)致胎盤自子宮壁剝離。
　　4.子宮靜脈壓突然升高：孕產(chǎn)婦長時(shí)間取仰臥位時(shí)，巨大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈，子宮靜脈壓升高，導(dǎo)致蛻膜靜脈床淤血或破裂，部分或全部胎盤自子宮壁剝離。
　　5.其他：一些高危因素包括吸煙、營養(yǎng)不良、吸毒等。
　　
　　二、臨床表現(xiàn)
　　臨床特點(diǎn)是妊娠晚期突然發(fā)生的腹部持續(xù)性疼痛，伴有或不伴有陰道出血。根據(jù)胎盤剝離面的大小和出血量多少可分為：
　　1.輕型：外出血為主，剝離面通常不超過胎盤的1／3，多見于分娩期。
　　◇主要癥狀是陰道大量出血，色暗紅，伴輕微腹痛或無腹痛，貧血程度與出血量成正比。
　　◇腹部檢查：子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小符合妊娠月份，胎位清，胎心率多正常，腹部壓痛不明顯或僅有局部輕壓痛。
　　2.重型：以內(nèi)出血和混合性出血為主，剝離面超過胎盤面積的1／3，同時(shí)有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征。
　　◇主要癥狀：為突然發(fā)生的持續(xù)性腹部疼痛和（或）腰酸、腰背痛，程度與胎盤后積血多少呈正相關(guān)。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克征象。可無陰道流血或少量陰道流血及血性羊水，貧血程度與外出血量不符。
　　◇腹部檢查：子宮硬如板狀，有壓痛，子宮比妊娠周數(shù)大，宮底隨胎盤后血腫增大而增高。若剝離面超過胎盤面積的1／2，胎兒多因缺氧死亡。
　　
　　三、輔助檢查
　　1.產(chǎn)科檢查：通過四步觸診判定胎方位、胎心、宮高、腹部壓痛范圍和程度等。
　　2.B超檢查
　　3.實(shí)驗(yàn)室檢查：主要了解病人貧血程度、凝血功能及腎功能。
　　
　　四、治療原則
　　1.糾正休克：病人入院時(shí)，情況危重、處于休克狀態(tài)，應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，及時(shí)輸入新鮮血，盡快改善病人狀況。
　　2.終止妊娠：胎盤早剝一旦確診，必須及時(shí)根據(jù)病情采取剖官產(chǎn)或經(jīng)陰道分娩終止妊娠。
　　
　　五、護(hù)理問題
　　1.潛在并發(fā)癥：失血性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、腎衰竭、子宮胎盤卒中
　　2.恐懼：與擔(dān)心自身及胎兒生命安全有關(guān)
　　3.有胎兒受傷的危險(xiǎn)：與胎盤功能障礙有關(guān)
　　
　　六、護(hù)理措施
　　1.糾正休克：迅速開放靜脈，積極補(bǔ)充血容量。同時(shí)密切監(jiān)測(cè)胎兒狀態(tài)。
　　2.嚴(yán)密觀察病情變化。
　　3.終止妊娠：做好分娩或剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。
　　4.預(yù)防產(chǎn)后出血：分娩后及時(shí)給予宮縮劑并按摩子宮，必要時(shí)作切除子宮的術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)預(yù)防晚期產(chǎn)后出血。
　　5.產(chǎn)褥期護(hù)理：加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血。及時(shí)更換消毒會(huì)陰墊，保持會(huì)陰清潔，防止感染。
　　6.心理護(hù)理：在搶救的同時(shí)安慰產(chǎn)婦以解除病人的恐懼。
　　
　　七、健康教育
　　根據(jù)產(chǎn)婦情況給予母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。對(duì)死產(chǎn)者及時(shí)給予退乳措施，可在分娩后24小時(shí)內(nèi)盡早使用退乳藥物。
　　例題1：26歲初產(chǎn)婦，妊娠39周，血壓l60／110mmHg，無自覺腹痛，尿蛋白（+++），有陰道少量出血，檢查：無明顯宮縮，子宮板狀硬，胎心l64次／分，臨床診斷為妊高癥合并
　　A.部分性前置胎盤
　　B.邊緣性前置胎盤
　　C.妊高癥患者應(yīng)有的表現(xiàn)
　　D.胎盤早期剝離
　　E.宮縮乏力
　　『正確答案』D

　　例題2：胎盤早期剝離的主要病理變化是
　　A.壁蛻膜出血
　　B.底蛻膜出血
　　C.包蛻膜出血
　　D.真蛻膜出血
　　E.羊膜腔出血
　　『正確答案』B

　　例題3.關(guān)于前置胎盤所致陰道出血的敘述正確的是
　　A.邊緣型者出血多發(fā)生在孕28周左右
　　B.出血量與前置胎盤類型關(guān)系不大
　　C.出血反復(fù)發(fā)作，無誘因和疼痛
　　D.中央型者出血量較少
　　E.出血時(shí)常伴腹痛
　　『正確答案』C

　　例題4.胎盤早剝的臨床表現(xiàn)不包括
　　A.胎位觸摸不清
　　B.子宮呈高張狀態(tài)
　　C.子宮比妊娠月份大
　　D.反復(fù)無痛性陰道出血
　　E.貧血程度與外出血量不符
　　『正確答案』D