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第十一節(jié)　前置胎盤病人的護(hù)理

　　本節(jié)重點與考點：
　　◇病因、病理
　　◇臨床表現(xiàn)及分類
　　◇輔助檢查
　　◇治療要點
　　◇護(hù)理措施
　　前置胎盤--妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。
　　前置胎盤是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，也是妊娠晚期陰道流血最常見的原因。
　　
　　一、病因
　　可能與子宮內(nèi)膜病變或損傷、胎盤異常、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩等因素有關(guān)。
　　
　　二、臨床表現(xiàn)及分類
　　妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血是前置胎盤的主要癥狀，偶有發(fā)生于妊娠20周左右者。病人可出現(xiàn)貧血，貧血程度與出血量成正比，出血嚴(yán)重者可發(fā)生休克，還可導(dǎo)致胎兒缺氧、宮內(nèi)窘迫，甚至死亡。
　　陰道流血時間的早晚、反復(fù)發(fā)作的次數(shù)、流血量的多少與前置胎盤的類型有關(guān)。
　　前置胎盤的分類及特點

　　1.完全性前置胎盤　子宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織所覆蓋，又稱中央型前置胎盤。初次出血早，約在妊娠28周，反復(fù)出血次數(shù)頻繁，量較多。
　　2.部分性前置胎盤　子宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織覆蓋。出血情況介于完全性前置胎盤和邊緣性前置胎盤之間。
　　3.邊緣性前置胎盤　胎盤附著于子宮下段，邊緣不超越子宮頸內(nèi)口。初次出血發(fā)生較晚，多于妊娠37～40周或臨產(chǎn)后，量較少。
　　前置胎盤合并癥：胎位異常、胎先露下降受阻；分娩時易出現(xiàn)產(chǎn)后大出血；產(chǎn)后易發(fā)生產(chǎn)褥感染。
　　
　　三、輔助檢查
　　1.產(chǎn)科檢查 子宮大小與停經(jīng)月份一致，胎方位清楚，先露高浮，胎心可正常或異常。
　　2.超聲波檢查是目前最安全、有效的首選方法。
　　3.陰道檢查 一般不主張應(yīng)用。
　　4.產(chǎn)后檢查　胎盤及胎膜。
　　
　　四、治療原則
　　治療原則是：制止出血、糾正貧血和預(yù)防感染。
　　1.期待療法　適用于妊娠不足36周或估計胎兒體重小于2300g，陰道流血量不多，孕婦全身情況良好，胎兒存活者。
　　2.終止妊娠　適用于入院時出血性休克者，或期待療法中發(fā)生大出血或出血量雖少，但妊娠已近足月或已臨產(chǎn)者。剖宮產(chǎn)術(shù)是主要手段。陰道分娩適用于邊緣性前置胎盤，胎先露為頭位、臨產(chǎn)后產(chǎn)程進(jìn)展順利并估計能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者。
　　
　　五、護(hù)理問題
　　1.組織灌注量不足　與陰道出血有關(guān)
　　2.恐懼　與出血所致休克，危及母兒生命有關(guān)
　　3.有感染的危險　與前置胎盤剝離面靠近子宮頸口，細(xì)菌易經(jīng)陰道上行感染有關(guān)
　　4.潛在并發(fā)癥：出血性休克、胎兒窘迫
　　
　　六、護(hù)理措施
　　1.配合手術(shù)：需立即終止妊娠者，孕婦左枕側(cè)臥位，開放靜脈，配血，做好輸血準(zhǔn)備。在搶救休克的同時，做好術(shù)前準(zhǔn)備，監(jiān)測母兒生命體征。
　　2.接受期待療法孕婦的護(hù)理：
　　◇①孕婦需絕對臥床休息，以左側(cè)臥位為佳，定時、間斷吸氧。進(jìn)行腹部檢查時動作要輕柔，禁作陰道檢查及肛查。
　　◇②糾正貧血。除用藥或輸血等措施外，還應(yīng)加強營養(yǎng)指導(dǎo)。
　　◇③監(jiān)測病情變化。嚴(yán)密觀察并記錄孕婦生命體征，陰道流血的量、色，監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。
　　◇④預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。
　　
　　七、健康教育
　　1.保持清潔，防止感染。
　　2.加強孕期保健，妊娠期出血無論量多少均應(yīng)及時就醫(yī)。
　　3.對期待療法有效的孕婦出院后，囑其多休息，避免劇烈活動，學(xué)會自我監(jiān)測，若再出血，隨時就診。
　　例題1.完全性前置胎盤終止妊娠時，主要的處理手段是
　　A.剖宮產(chǎn)術(shù)
　　B.陰道分娩
　　C.陰道分娩，產(chǎn)鉗助產(chǎn)
　　D.陰道分娩，胎頭吸引器助產(chǎn)
　　E.陰道分娩試產(chǎn)，失敗后剖宮產(chǎn)術(shù)
　　『正確答案』A

　　例題2.李女士，24歲，G3P0孕24周時B超報告：胎盤位于子宮前壁下段，部分覆蓋宮頸內(nèi)口，根據(jù)B超此時哪種考慮最適宜
　　A.部分性前置胎盤
　　B.中央性前置胎盤
　　C.邊緣性前置胎盤
　　D.正常胎盤位置
　　E.目前不做前置胎盤診斷
　　『正確答案』A

　　例題3.邊緣性前置胎盤初次出血，多發(fā)生在妊娠
　　A.20～24周
　　B.25～28周
　　C.29～32周
　　D.33～36周
　　E.37～40周
　　『正確答案』E