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第十六節(jié)　妊娠期合并癥病人的護(hù)理

　　本節(jié)考點(diǎn)：
　�。�1）心臟病與妊娠的相互影響
　�。�2）臨床表現(xiàn)
　�。�3）輔助檢查
　　（4）治療要點(diǎn)
　�。�5）護(hù)理措施
　　
　　一、妊娠合并心臟病病人的護(hù)理
　　◇妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期均可能使心臟病病人的心臟負(fù)擔(dān)加重而誘發(fā)心力衰竭，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。
　　◇妊娠合并心臟病在我國(guó)孕產(chǎn)婦死因順位中高居第二位，為非直接產(chǎn)科死因的第一位。
　�。ㄒ唬┬呐K病與妊娠的相互影響
　　1.妊娠對(duì)心臟病的影響
　�。�1）妊娠期：孕婦總循環(huán)血量于妊娠第6周開始逐漸增加，約增加30%～45%，易使患心臟病的孕婦發(fā)生心力衰竭而危及生命。
　�。�2）分娩期：是孕婦血流動(dòng)力學(xué)變化最顯著的階段，
　　◇第一產(chǎn)程中，每次子宮收縮約250～500ml的血液被擠入體循環(huán)，加重心臟負(fù)擔(dān)。
　　◇第二產(chǎn)程中，除子宮收縮外，腹肌和骨骼肌的收縮使外周循環(huán)阻力增加，且分娩時(shí)產(chǎn)婦屏氣用力動(dòng)作使肺循環(huán)壓力增加，心臟前后負(fù)荷顯著加重。
　　◇第三產(chǎn)程，胎兒娩出后，腹腔內(nèi)壓力驟減，大量血液流向內(nèi)臟，回心血量減少；繼之胎盤循環(huán)停止，子宮收縮使子宮血竇內(nèi)約500ml血液進(jìn)入體循環(huán)，使回心血量驟增，極易誘發(fā)心力衰竭。
　�。�3）產(chǎn)褥期：產(chǎn)后3天內(nèi)，產(chǎn)婦體內(nèi)組織間隙內(nèi)潴留的液體也回流至體循環(huán)，仍需預(yù)防心衰的發(fā)生。
　　妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)后的最初3天內(nèi)，是患有心臟病的孕婦最危險(xiǎn)的時(shí)期。
　　2.心臟病對(duì)妊娠的影響　流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率明顯增加，圍生兒死亡率增高。
　　根據(jù)病人所能耐受的日常體力活動(dòng)將心功能分為四級(jí)：
　　心功能Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限。
　　心功能Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)稍受限制，休息時(shí)無(wú)自覺癥狀。
　　心功能Ⅲ級(jí)：心臟病病人體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)不適，輕微日常活動(dòng)即感不適，心悸，呼吸困難或既往有心力衰竭病史者。
　　心功能Ⅳ級(jí)：不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下即出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　早期心力衰竭　表現(xiàn)為：①輕微活動(dòng)后即有胸悶、心悸、氣短；②休息時(shí)心率超過110次／分；③夜間常因胸悶而需坐起，或需到窗口呼吸新鮮空氣；④肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。
　　2.左心衰竭　以肺淤血及心排出量降低為主要臨床表現(xiàn)。
　　3.右心衰竭　以體靜脈淤血的臨床表現(xiàn)為主。
　　4.全心衰竭　右心衰繼發(fā)于左心衰而形成全心衰。
　　（三）輔助檢查
　　1.心電圖檢查
　　2.X線檢查
　　3.超聲心動(dòng)圖　更精確地反映各心腔大小的變化，心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。
　　4.胎兒電子監(jiān)護(hù)儀　預(yù)測(cè)宮內(nèi)胎兒儲(chǔ)備能力，評(píng)估胎兒健康。
　�。ㄋ模┲委熢瓌t
　　心臟病孕婦的主要死亡原因是心力衰竭和嚴(yán)重的感染。
　　1.非孕期　確定病人是否可以妊娠。
　　2.妊娠期　凡不宜妊娠卻已懷孕者，應(yīng)在妊娠12周前行人工流產(chǎn)術(shù)；妊娠超過12周者應(yīng)密切監(jiān)護(hù)。
　　3.分娩期　心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，胎兒不大，胎位正常，宮頸條件良好者，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可經(jīng)陰道分娩，第二產(chǎn)程時(shí)需助產(chǎn)。心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，胎兒偏大，宮頸條件不佳，合并其他并發(fā)癥者，可選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。
　　4.產(chǎn)褥期　產(chǎn)后3天內(nèi)，尤其24小時(shí)內(nèi)，仍是心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)期，產(chǎn)婦應(yīng)充分休息且需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。按醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素，產(chǎn)后1周無(wú)感染征象時(shí)停藥。心功能Ⅲ級(jí)或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，建議1周后行絕育術(shù)。
　　（五）護(hù)理問題
　　1.活動(dòng)無(wú)耐力　與心排出量下降有關(guān)
　　2.如廁自理缺陷　與心功能不全需絕對(duì)臥床休息有關(guān)
　　3.潛在并發(fā)癥：心力衰竭，胎兒窘迫
　　4.焦慮　與害怕不確定的妊娠結(jié)果有關(guān)
　�。�六）護(hù)理措施
　　1.妊娠期：
　　①加強(qiáng)孕期保健。
　　②預(yù)防心力衰竭：
　　◇休息：保證孕婦每天至少10小時(shí)的睡眠且中午宜休息2小時(shí)，休息時(shí)采取左側(cè)臥位或半臥位。
　　◇飲食：注意營(yíng)養(yǎng)的攝取，指導(dǎo)孕婦應(yīng)攝入高熱量、高維生素、低鹽低脂飲食且富含多種微量元素如鐵、鋅、鈣等，少量多餐。
　　③預(yù)防治療誘發(fā)心力衰竭的各種因素，尤其是上呼吸道感染等。
　　④指導(dǎo)孕婦及家屬掌握妊娠合并心臟病的相關(guān)知識(shí)。發(fā)生急性心力衰竭時(shí)，病人應(yīng)取坐位，雙腿下垂；立即高流量加壓吸氧，可用50%的乙醇濕化；按醫(yī)囑用藥，如利尿劑、血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心劑等。另外，一定情況下可用四肢輪流三肢結(jié)扎法。
　　2.分娩期　
　　①防止心力衰竭的發(fā)生，上半身抬高。給予抗生素治療持續(xù)至產(chǎn)后1周。
　　②縮短第二產(chǎn)程。
　　③預(yù)防產(chǎn)后出血。胎兒娩出后，立即在產(chǎn)婦腹部放置沙袋，持續(xù)24小時(shí)。靜脈或肌內(nèi)注射縮宮素（禁用麥角新堿）。遵醫(yī)囑輸血、輸液，仔細(xì)調(diào)整滴速。
　　④給予心理支持。
　　3.產(chǎn)褥期　①產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，產(chǎn)婦應(yīng)半臥位或左側(cè)臥位，保證充足休息，必要時(shí)鎮(zhèn)靜，在心功能允許時(shí)，鼓勵(lì)早期下床適度活動(dòng)。②心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)的產(chǎn)婦可以母乳喂養(yǎng)；Ⅲ級(jí)或以上者，應(yīng)及時(shí)回乳。
　　（七）健康教育
　　不宜再妊娠者在產(chǎn)后1周作絕育術(shù)，未作絕育術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格避孕。
　　例題：
　　王女士，25歲，患先天性心臟病，心功能Ⅱ級(jí)，現(xiàn)妊娠足月入院待產(chǎn)
　　1.對(duì)王女士的護(hù)理中.哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的
　　A.縮短第二產(chǎn)程
　　B.胎兒娩出后立即腹部壓砂袋
　　C.制定防止便秘的護(hù)理措施
　　D.其嬰兒應(yīng)人工喂養(yǎng)
　　E.囑牛女士產(chǎn)褥期注意休息
　　『正確答案』D

　　2.王女士心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期是在
　　A.孕l2周內(nèi)
　　B.孕l3～28周
　　C.孕36周后
　　D.第三產(chǎn)程
　　E.產(chǎn)后72小時(shí)后的每次哺乳時(shí)
　　『正確答案』D

　　3.王女士產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)護(hù)理措施合適的是
　　A.協(xié)助產(chǎn)婦室內(nèi)活動(dòng)
　　B.囑產(chǎn)婦絕對(duì)臥床休息
　　C.給新生兒按需哺乳
　　D.教產(chǎn)婦學(xué)習(xí)護(hù)理新生兒
　　E.鼓勵(lì)產(chǎn)婦自我護(hù)理
　　『正確答案』B

　　4.孕婦，26歲，患風(fēng)濕性心臟病，心功能Ⅱ級(jí)，現(xiàn)足月臨產(chǎn)，宮口已開全，較疲勞，下述哪項(xiàng)處理不恰當(dāng)
　　A.適當(dāng)用鎮(zhèn)靜劑
　　B.給氧氣吸人
　　C.立即行剖宮產(chǎn)
　　D.會(huì)陰切開，陰道助娩
　　E.產(chǎn)后給抗生素預(yù)防感染
　　『正確答案』C

　　孕婦，25歲，患先天性心臟病，心功能Ⅱ級(jí)，現(xiàn)妊娠足月入院待產(chǎn)
　　5.對(duì)這位孕婦的護(hù)理中，哪項(xiàng)是錯(cuò)誤
　　A.第二產(chǎn)程應(yīng)配合手術(shù)助產(chǎn)
　　B.胎兒娩出后立即腹部壓沙袋
　　C.防止便秘
　　D.產(chǎn)后觀察1小時(shí)后即送休養(yǎng)室
　　E.應(yīng)關(guān)心孕婦，做好心理護(hù)理
　　『正確答案』D

　　6.此位孕婦在產(chǎn)程中心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期
　　A.第一產(chǎn)程
　　B.第二產(chǎn)程
　　C.第三產(chǎn)程
　　D.潛伏期
　　E.活躍期
　　『正確答案』B

　　7.此位孕婦產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)可以
　　A.作適量室內(nèi)活動(dòng)
　　B.絕對(duì)臥床休息
　　C.給新生兒按需哺乳
　　D.自己護(hù)理新生兒
　　E.按產(chǎn)褥期的常規(guī)進(jìn)行護(hù)理
　　『正確答案』B

　　
　　二、妊娠合并糖尿病病人的護(hù)理
　　本節(jié)考點(diǎn)：
　�。�1）糖尿病與妊娠的相互影響
　�。�2）輔助檢查
　�。�3）治療要點(diǎn)
　�。�4）護(hù)理措施
　　妊娠期間的糖尿病有兩種情況：
　　◇一種為妊娠前已有糖尿病的病人妊娠，又稱糖尿病合并妊娠；
　　◇另一種妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)糖尿病，又稱妊娠期糖尿病。
　�。ㄒ唬┨悄虿∨c妊娠的相互影響
　　1.妊娠對(duì)糖尿病的影響：妊娠可使原有糖尿病病人的病情加重，使隱性糖尿病顯性化，使既往無(wú)糖尿病的孕婦發(fā)生糖尿病。分娩過程中，產(chǎn)婦易發(fā)生低血糖。胎盤娩出后，孕婦極易發(fā)生酮癥酸中毒。
　　2.糖尿病對(duì)妊娠的影響
　　（1）對(duì)孕婦影響：流產(chǎn)率、妊高征、羊水過多、手術(shù)產(chǎn)率、產(chǎn)傷及產(chǎn)后出血發(fā)生率相對(duì)高。而且泌尿系感染多見，且感染后易引發(fā)酮癥酸中毒。
　　（2）對(duì)胎兒的影響：巨大兒、胎兒畸形、早產(chǎn)和胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率明顯增高。
　�。�3）對(duì)新生兒的影響：新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增加，而且容易出現(xiàn)新生兒低血糖。
　�。ǘ�）輔助檢查
　　1.血糖測(cè)定　2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol／L者。
　　2.糖篩查試驗(yàn)　用于糖尿病篩查，孕婦于妊娠24～28周進(jìn)行。葡萄糖50g服后1小時(shí)測(cè)血糖≥7.8mmol／L（140mg／dl）為糖篩查異常。
　　3.葡萄糖耐量試驗(yàn)　若其中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上達(dá)到或超過正常值，即可診斷GDM。如1項(xiàng)高于正常則診斷為糖耐量受損。
　　4.肝、腎功能檢查　24小時(shí)尿蛋白定量、尿酮體及眼底等相關(guān)檢查。
　　（三）治療原則
　　允許妊娠者，需在內(nèi)科、產(chǎn)科密切監(jiān)護(hù)下，盡可能將孕婦血糖控制在正�；蚪咏�正常范圍內(nèi)，并選擇正確的分娩方式。
　�。ㄋ模┳o(hù)理問題
　　1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機(jī)體需要量與血糖代謝異常有關(guān)
　　2.知識(shí)缺乏：缺乏飲食控制的相關(guān)知識(shí)
　　3.有胎兒受傷的危險(xiǎn)　與血糖控制不良導(dǎo)致胎盤功能低下、巨大兒、畸形兒有關(guān)
　�。ㄎ澹┳o(hù)理措施
　　1.非孕期　指導(dǎo)糖尿病婦女在妊娠前尋求咨詢。
　　2.妊娠期　
　　①指導(dǎo)孕婦正確控制血糖，使其掌握注射胰島素的正確過程。預(yù)防各種感染。
　　②孕期監(jiān)測(cè)血糖變化，并進(jìn)行腎功能監(jiān)測(cè)及眼底檢查。
　　③通過B超等了解胎兒健康狀況。
　　④控制孕婦飲食并堅(jiān)持低鹽飲食。
　　⑤適度運(yùn)動(dòng)。
　　⑥孕婦不宜口服降糖藥物。
　　⑦提供心理支持。
　　3.分娩期　可等待至近預(yù)產(chǎn)期（38～39周）。如有胎位異常、巨大兒、病情嚴(yán)重需終止妊娠時(shí)，常選擇剖宮產(chǎn)。若胎兒發(fā)育正常，宮頸條件較好，則適宜經(jīng)陰道分娩。
　　無(wú)論新生兒體重大小均按早產(chǎn)兒提供護(hù)理。在新生兒娩出30分鐘后定時(shí)滴服葡萄糖液防止低血糖，同時(shí)預(yù)防低血鈣、高膽紅素血癥及呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。多數(shù)新生兒在出生后6小時(shí)內(nèi)血糖值可恢復(fù)正常。糖尿病產(chǎn)婦，即使接受胰島素治療，哺乳也不會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生不良影響。
　　4.產(chǎn)褥期　分娩后24小時(shí)內(nèi)胰島素減至原用量的1／2，48小時(shí)減少到原用量的1／3，產(chǎn)后需重新評(píng)估胰島素的需要量。
　�。�六）健康教育
　　產(chǎn)后注意避孕，不宜使用避孕藥及宮內(nèi)節(jié)育器。
　　例題：
　　1.判斷妊娠合并糖尿病孕婦治療效果的依據(jù)是
　　A.尿糖定量測(cè)定
　　B.血糖測(cè)定
　　C.尿酮體定性測(cè)定
　　D.50g葡萄糖篩查試驗(yàn)
　　E.75g葡萄糖耐量試驗(yàn)
　　『正確答案』B

　　2.下列不是妊娠合并糖尿病并發(fā)癥的是
　　A.霉菌性陰道炎
　　B.新生兒低血糖
　　C.妊娠劇吐
　　D.巨大胎兒
　　E.泌尿系感染
　　『正確答案』C

　　
　　三、貧血
　　貧血是妊娠期較常見的合并癥，屬高危妊娠范疇。缺鐵性貧血最為常見。
　　（一）貧血與妊娠的相互影響
　　1.對(duì)母體的影響　妊娠可使原有貧血病情加重，而貧血?jiǎng)t使孕婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)增加。
　　2.對(duì)胎兒的影響　造成胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、死胎或死產(chǎn)等不良后果。
　�。ǘ�）輔助檢查
　　1.血象　呈小細(xì)胞低色素性貧血。血紅蛋白<100g／L，血細(xì)胞比容<0.30或紅細(xì)胞計(jì)數(shù)<3.5×10¹²／L，則可診斷為妊娠期貧血。
　　2.血清　鐵測(cè)定孕婦血清鐵<6.5μmol／L，為缺鐵性貧血。
　�。ㄈ�）治療原則
　　解除病因，治療并發(fā)癥，補(bǔ)充鐵劑。如血紅蛋白<60g／L，接近預(yù)產(chǎn)期或短期內(nèi)行剖宮產(chǎn)術(shù)者，宜少量多次輸血。同時(shí)積極預(yù)防產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染。
　�。ㄋ模┳o(hù)理問題
　　1.活動(dòng)無(wú)耐力　與貧血引起的疲倦有關(guān)
　　2.有受傷的危險(xiǎn)　與貧血引起的頭暈，眼花等癥狀有關(guān)
　　3.有感染的危險(xiǎn)　與貧血導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降有關(guān)
　　4.焦慮　與擔(dān)心自身和胎兒健康有關(guān)
　�。ㄎ澹┳o(hù)理措施
　　1.預(yù)防妊娠前積極治療慢性失血性疾病，改變長(zhǎng)期偏食等不良飲食習(xí)慣，適度增加營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)補(bǔ)充鐵劑，以增加鐵的儲(chǔ)備。
　　2.妊娠期
　�。�1）飲食護(hù)理：建議孕婦攝取高鐵、高蛋白質(zhì)及高維生素C食物。多食富含鐵的食物，如瘦肉、動(dòng)物肝臟等。
　�。�2）正確服用鐵劑：鐵劑的補(bǔ)充應(yīng)首選口服制劑，補(bǔ)充鐵劑的同時(shí)服維生素C及稀鹽酸可促進(jìn)鐵的吸收。指導(dǎo)飯后或餐中服用鐵劑。對(duì)于妊娠末期重度缺鐵性貧血或口服鐵劑胃腸道反應(yīng)較重者，可采用深部肌內(nèi)注射法補(bǔ)充鐵劑。血紅蛋白在7g／L以下者應(yīng)全休，以減輕機(jī)體對(duì)氧的消耗，避免因頭暈而發(fā)生意外。
　�。�3）加強(qiáng)產(chǎn)前檢查和母兒監(jiān)護(hù)措施，并積極預(yù)防感染。
　　3.分娩期　臨產(chǎn)前給止血藥維生素K等并備新鮮血。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，第二產(chǎn)程酌情給予陰道助產(chǎn)。預(yù)防產(chǎn)后出血。胎兒前肩娩出時(shí)，給予宮縮劑。
　　4.產(chǎn)褥期　密切觀察子宮收縮及陰道流血，繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制感染，補(bǔ)充鐵劑，糾正貧血。
　�。�六）健康教育
　　指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，對(duì)于因重度貧血不宜哺乳者，詳細(xì)講解原因。采取正確的回奶方法，如口服生麥芽沖劑或芒硝外敷乳房。