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第二十節(jié)　產(chǎn)后出血病人的護(hù)理

　　本節(jié)考點(diǎn)：
　�。�1）概念
　　（2）病因
　�。�3）臨床表現(xiàn)
　�。�4）并發(fā)癥
　　（5）治療要點(diǎn)
　�。�6）預(yù)防
　�。�7）護(hù)理措施
　　胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)500ml者為產(chǎn)后出血。
　　是產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，在我國(guó)居產(chǎn)婦死亡原因的首位，其發(fā)生率約占分娩總數(shù)的2%～3%。
　　
　　一、病因
　　子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道損傷及凝血機(jī)制障礙。以上原因可共存或相互影響。
　�。ㄒ唬┳訉m收縮乏力
　　是產(chǎn)后出血的最主要原因，占產(chǎn)后出血總數(shù)的70%～80%。
　　1.全身因素　產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張，產(chǎn)程時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或難產(chǎn)；臨產(chǎn)后過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；產(chǎn)婦合并有急、慢性的全身性疾病。
　　2.局部因素　①子宮過(guò)度膨脹，如多胎妊娠、羊水過(guò)多、巨大兒等；②多產(chǎn)婦；③子宮肌水腫；④子宮肌纖維發(fā)育不良；⑤胎盤(pán)影響；⑥膀胱、直腸過(guò)度充盈。
　�。ǘ�）軟產(chǎn)道裂傷
　　常因急產(chǎn)、子宮收縮過(guò)強(qiáng)、產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快、胎兒過(guò)大、保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)、助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)未做會(huì)陰側(cè)切或因會(huì)陰側(cè)切過(guò)小胎兒娩出時(shí)致軟產(chǎn)道撕裂。
　　軟產(chǎn)道裂傷常見(jiàn)會(huì)陰、陰道、宮頸裂傷，嚴(yán)重者裂傷可達(dá)陰道穹隆、子宮下段，甚至盆壁形成腹膜后血腫，闊韌帶內(nèi)血腫而致大量出血。
　�。ㄈ�）胎盤(pán)因素
　　胎盤(pán)剝離不全、胎盤(pán)剝離后滯留、胎盤(pán)嵌頓、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入、胎盤(pán)和（或）胎膜殘留。
　�。ㄋ模┠�血功能障礙
　　包括兩種情況：其一為妊娠合并凝血功能障礙性疾病，如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血、重癥肝炎等；其二為妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致凝血功能障礙，如重度妊高征、重度胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、死胎滯留過(guò)久均可影響凝血功能，發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血。凝血功能障礙所致的產(chǎn)后出血常為難以控制的大量出血。
　　
　　二、臨床表現(xiàn)
　　產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)隨病因的不同而有差異。
　　1.宮縮乏力
　　（1）癥狀：在分娩過(guò)程中已有宮縮乏力表現(xiàn)，產(chǎn)程延長(zhǎng)，出血特點(diǎn)是胎盤(pán)剝離延緩，在未剝離前陰道不流血或僅有少許出血，胎盤(pán)剝離后因子宮收縮乏力使子宮出血不止，流出的血液能凝固，按摩子宮及使用宮縮劑后子宮變硬，陰道流血停止或減少。產(chǎn)婦可出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)：面色蒼白、出冷汗、主訴口渴、心慌、頭暈，脈細(xì)弱及血壓下降。
　�。�2）體征：檢查腹部時(shí)往往感到子宮輪廓不清，松軟如袋狀，摸不到宮底或?qū)m底升高。
　　2.軟產(chǎn)道裂傷
　�。�1）癥狀：胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，血液鮮紅，能自凝。陰道壁血腫的產(chǎn)婦會(huì)有尿頻或肛門(mén)墜脹感，且有排尿疼痛。
　�。�2）體征：子宮收縮良好，檢查宮頸有裂傷，個(gè)別可裂至子宮下段。陰道裂傷多在陰道壁、后壁和會(huì)陰部。
　　3.胎盤(pán)因素　胎兒娩出后。胎盤(pán)剝離緩慢或未剝離或剝離不全，30分鐘后胎盤(pán)仍未娩出，伴有陰道大量出血。胎盤(pán)和（或）胎膜殘留時(shí)，可在胎盤(pán)娩出后仔細(xì)檢查胎盈、胎膜時(shí)，發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)母體面有缺損或胎膜有缺損而邊緣有斷裂的血管。
　　4.凝血功能障礙
　�。�1）癥狀：孕前或妊娠期已有全身性出血傾向。
　　（2）體征：胎盤(pán)剝離或產(chǎn)道有損傷時(shí)，出現(xiàn)凝血功能障礙，血不凝、不易止血。產(chǎn)后出血如失血嚴(yán)重，休克時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致垂體功能減退，可引起希恩綜合征。
　　
　　三、輔助檢查
　　實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)、血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間等。
　　
　　四、治療原則
　　針對(duì)原因迅速止血，補(bǔ)充血容量糾正失血性休克，防治感染。
　　1.因產(chǎn)后子宮收縮乏力造成的大出血，可以通過(guò)使用宮縮劑、按摩子宮 、宮腔內(nèi)填塞紗布條或結(jié)扎血管等方法達(dá)到止血的目的。
　　2.軟產(chǎn)道撕裂傷造成的大出血　止血的有效措施是及時(shí)、準(zhǔn)確地修復(fù)縫合。
　　3.胎盤(pán)因素　導(dǎo)致的大出血要及時(shí)將胎盤(pán)取出，并做好必要的刮宮準(zhǔn)備。
　　4.凝血功能障礙者所致出血應(yīng)針對(duì)不同病因、疾病種類(lèi)進(jìn)行治療。
　　5.補(bǔ)充血容量糾正失血性休克。
　　6.防治感染。
　　
　　五、護(hù)理問(wèn)題
　　1.潛在并發(fā)癥：出血性休克
　　2.有感染的危險(xiǎn)　與失血后抵抗力降低及手術(shù)操作有關(guān)
　　
　　六、護(hù)理措施
　　1.預(yù)防產(chǎn)后出血
　�。�1）產(chǎn)前預(yù)防：
　　（2）高危預(yù)防：
　�。�3）產(chǎn)時(shí)預(yù)防：正確處理產(chǎn)程，預(yù)防產(chǎn)后出血。
　　第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑以保證產(chǎn)婦的休息，防止產(chǎn)程延長(zhǎng)；
　　第二產(chǎn)程嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓，適時(shí)適度做會(huì)陰側(cè)切，胎頭、胎肩娩出要慢，胎肩娩出后立即肌注或靜脈滴注縮宮素，以加強(qiáng)子宮收縮；
　　第三產(chǎn)程正確處理胎盤(pán)娩出和測(cè)量出血量，胎盤(pán)未剝離前，不可過(guò)早牽拉臍帶或按摩、擠壓子宮，待胎盤(pán)剝離征象出現(xiàn)后，及時(shí)協(xié)助胎盤(pán)娩出，并仔細(xì)檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整。
　�。�4）產(chǎn)后預(yù)防：胎盤(pán)娩出后2小時(shí)內(nèi)，產(chǎn)婦仍需留在產(chǎn)房接受監(jiān)護(hù)。
　�。�5）預(yù)防休克：仔細(xì)評(píng)估出血量和出血性休克表現(xiàn)，及早補(bǔ)充血容量。
　　2.迅速止血。糾正失血性休克及控制感染
　�。�1）針對(duì)原因迅速止血
　　1）產(chǎn)后宮縮乏力者：
　　2）軟產(chǎn)道裂傷者：
　　3）胎盤(pán)因素造成出血者：
　　4）凝血功能障礙者所致出血：
　�。�2）失血性休克的護(hù)理應(yīng)及早補(bǔ)充血容量；為病人提供安靜的環(huán)境，保持平臥、吸氧、保暖；嚴(yán)密觀察并詳細(xì)記錄病人的意識(shí)狀態(tài)、皮膚顏色、血壓、脈搏、呼吸及尿量；觀察子宮收縮情況，陰道出血量等。
　�。�3）預(yù)防感染
　　
　　七、健康教育
　　例題：
　　1.某孕婦第一胎，足月順產(chǎn)，當(dāng)胎兒娩出后，即陰道出血約600ml，血液呈鮮紅色，很快凝成血塊，此時(shí)胎盤(pán)尚未娩出，出血原因的最大可能是
　　A.宮縮乏力
　　B.軟產(chǎn)道損傷
　　C.胎盤(pán)滯留
　　D.胎盤(pán)殘留
　　E.凝血功能障礙
　　『正確答案』B

　　2.有關(guān)產(chǎn)后出血的概念正確的是
　　A.產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后24小時(shí)以后
　　B.產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)
　　C.多發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)
　　D.出血量超過(guò)400ml
　　E.出血量超過(guò)500ml
　　『正確答案』BCE

　　3.產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因是
　　A.軟產(chǎn)道裂傷
　　B.胎盤(pán)剝離不全
　　C.宮縮乏力
　　D.凝血機(jī)制障礙
　　E.滯產(chǎn)
　　『正確答案』C

　　4.患者女性，28歲。G1P0。40周妊娠臨產(chǎn)，因持續(xù)性右枕后位、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，行會(huì)陰側(cè)切+胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)，胎盤(pán)完整娩出8min后，陰道間歇性大流血約800ml，色暗紅，查子宮軟且輪廓不清，擠壓宮底有大量血塊流出，診斷為產(chǎn)后出血。
　　4.最可能的原因是
　　A.子宮收縮乏力
　　B.胎盤(pán)因素
　　C.軟產(chǎn)道裂傷
　　D.凝血功能障礙
　　E.子宮內(nèi)翻
　　『正確答案』A

　　5.最常用且便捷的止血措施是
　　A.按摩子宮
　　B.應(yīng)用宮縮劑
　　C.無(wú)菌紗布條填塞宮腔
　　D.結(jié)扎子宮動(dòng)脈
　　E.子宮次全切除術(shù)
　　『正確答案』A

　　6.為防治失血性休克，最具原則性的護(hù)理措施是
　　A.迅速輸血以補(bǔ)充同等血量
　　B.保持病人平臥，保暖、吸氧
　　C.嚴(yán)密觀察生命體征、宮縮及惡露
　　D.觀察會(huì)陰傷口，嚴(yán)格會(huì)陰護(hù)理
　　E.遵醫(yī)囑給抗生素防治感染
　　『正確答案』B