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第八節(jié)　阿爾茨海默病病人的護(hù)理

　　阿爾茨海默�。�AD）：是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性退行性變性疾病
　　病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚。
　　主要臨床表現(xiàn)：癡呆綜合征。
　　特點(diǎn)：是形態(tài)學(xué)上出現(xiàn)大腦皮質(zhì)萎縮，并伴有神經(jīng)元纖維纏結(jié)及老年斑。潛隱起病，病程呈進(jìn)行性發(fā)展。
　　
　　一、病因及發(fā)病機(jī)制
　�。ㄒ唬┎∫�
　　1.遺傳學(xué)　家系研究顯示AD與一級(jí)和二級(jí)親屬的癡呆家族史有關(guān)。
　　2.社會(huì)心理因素
　�。ǘ�）發(fā)病機(jī)制
　　1.大腦皮質(zhì)萎縮
　　大腦皮質(zhì)各區(qū)出現(xiàn)萎縮
　　以前額葉、顳葉及頂葉受累最多，特別是海馬結(jié)構(gòu)。
　　大腦重量減輕。
　　2.神經(jīng)元改變
　　神經(jīng)元數(shù)量減少或喪失，皮質(zhì)神經(jīng)元脂褐質(zhì)聚集，星形細(xì)胞增生。
　　隨著神經(jīng)元喪失伴有大量的神經(jīng)元纖維纏結(jié)、老年斑或神經(jīng)炎性斑，這是AD的特征性病理改變。這些病理改變多見于萎縮皮質(zhì)，以顳頂區(qū)最明顯。
　　3.突觸變性和消失
　　4.神經(jīng)元存在顆粒性空泡變性
　　5.膽堿能功能　記憶和認(rèn)知功能與膽堿能系統(tǒng)有關(guān)。
　　AD病人膽堿能系統(tǒng)受損部位主要在海馬、杏仁核、藍(lán)斑和中縫核。
　　
　　二、臨床表現(xiàn)
　　AD起病潛隱，發(fā)展緩慢，無明確的起病期，病程進(jìn)行性發(fā)展。
　　1.記憶障礙　AD的早期突出癥狀或核心癥狀。
　　特點(diǎn)：近事遺忘先出現(xiàn)，記不住新近發(fā)生的事，對(duì)原有工作不能勝任。
　　主要累及短時(shí)記憶、記憶保存和學(xué)習(xí)新知識(shí)困難。不能完成新的任務(wù)
　　表現(xiàn)：忘性大、好忘事、丟三落四，嚴(yán)重時(shí)剛說的話或做過的事情轉(zhuǎn)眼就忘記。
　　隨著病情的進(jìn)展，出現(xiàn)遠(yuǎn)記憶障礙，記不清自己經(jīng)歷。記不清親人的姓名及成員間關(guān)系和稱呼，出門迷路，不知方向而走失，定向力障礙日益明顯。
　　隨著記憶障礙加重，可出現(xiàn)虛構(gòu)癥狀。
　　視空間和定向障礙：是AD的早期癥狀之一。
　　畫圖測(cè)試不能精確臨摹簡(jiǎn)單的立體圖。
　　2.言語障礙　呈現(xiàn)特定模式，首先出現(xiàn)語義學(xué)障礙
　　表現(xiàn)：找詞困難、用詞不當(dāng)或張冠李戴。講話絮叨，病理性贅述。
　　可以出現(xiàn)閱讀和書寫困難，進(jìn)而出現(xiàn)命名困難。
　　最初僅限于少數(shù)物品，以后擴(kuò)展到普通常見的物體命名。
　　言語障礙進(jìn)一步發(fā)展為語法錯(cuò)誤、錯(cuò)用詞類、語句顛倒，最終胡亂發(fā)音、不知所云，或緘默不語。
　　3.失認(rèn)和失用
　　失認(rèn)：是指感覺功能正常，但不能認(rèn)識(shí)或鑒別物體，如不能識(shí)別物體、地點(diǎn)
　　和面容（不認(rèn)識(shí)鏡中自己像）。
　　失用：是指理解和運(yùn)動(dòng)功能正常。但不能執(zhí)行運(yùn)動(dòng)，
　　表現(xiàn)：不能正確完成系列動(dòng)作，如先裝好煙斗再打火；
　　不能按照指令執(zhí)行可以自發(fā)完成的動(dòng)作如不會(huì)穿衣，把褲子套在頭上.不會(huì)系鞋帶，系腰帶，把筷子用嘴嚼，原是裁縫而不會(huì)裁剪衣服，不會(huì)用剪子等。
　　4.智力障礙　全面的智力減退
　　包括理解、推理、判斷、抽象、概括和計(jì)算等認(rèn)知功能。
　　5.人格改變
　　多見額葉、顳葉受累的病人常有明顯的人格改變
　　或是既往人格特點(diǎn)的發(fā)展，或向另一極端偏離。
　　病人變得孤僻，不主動(dòng)交往，自私，行為與身份與原來的素質(zhì)與修養(yǎng)不相符合
　　情緒變化變得容易波動(dòng)，易激惹，有時(shí)欣快，無故打罵人，與病前判若兩人。
　　6.進(jìn)食、睡眠和行為障礙
　　7.精神癥狀
　　疾病早期以高級(jí)皮質(zhì)功能障礙為主
　　疾病中期可出現(xiàn)各種精神障礙
　�。�1）錯(cuò)認(rèn)和幻覺：
　　可出現(xiàn)錯(cuò)認(rèn)，把照片或鏡子中的人錯(cuò)認(rèn)為真人而與之對(duì)話；
　　少數(shù)病人出現(xiàn)聽幻覺，并與之對(duì)話。
　�。�2）妄想：
　　多為非系統(tǒng)的偷竊、被害、貧窮和嫉妒內(nèi)容。
　�。�3）情緒障礙：情感淡漠是早期常見的癥狀。
　　8.災(zāi)難反應(yīng)
　　“災(zāi)難”反應(yīng)，即突然而強(qiáng)烈的言語或人身攻擊發(fā)作。該反應(yīng)的終止和發(fā)作往往都很突然。
　　9.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀　多見于晚期病人
　　如下頜反射，強(qiáng)握反射，口面部不自主動(dòng)作如吸吮，撅嘴等。
　　
　　三、心理學(xué)檢查是診斷有無癡呆及癡呆嚴(yán)重程度的重要方法。
　　我國已經(jīng)引進(jìn)和修訂了許多國際通用的簡(jiǎn)捷、快速的篩查工具，具有良好的診斷效度，敏感性與特異性均較好。簡(jiǎn)述如下：
　　1.簡(jiǎn)易智力狀況檢查（MMSE）　由Folstein于1975年編制。
　　2.長(zhǎng)谷川癡呆量表（HDS）
　　3.日常生活能力量表（ADL）　1969年由Lawton和Brody制定。
　　
　　四、治療原則本病病因未明，針對(duì)病因治療很難，一般采取以下措施：
　�。ㄒ唬┐僦撬幓蚋纳普J(rèn)知功能的藥物
　　目的在于改善認(rèn)知功能，延緩疾病的進(jìn)展。
　　1.乙酰膽堿酯酶抑制劑（ACHE）　
　　已知記憶力及認(rèn)知功能與膽堿能系統(tǒng)有密切關(guān)系且發(fā)現(xiàn)病人AChE活性明顯減退。
　�。�1）多奈哌齊（安理申）：
　　改善認(rèn)知功能，服用6個(gè)月治療期間，可見到癥狀無進(jìn)一步惡化，
　　主要不良反應(yīng)為：腹瀉、肌肉痙攣、乏力、惡心及失眠等。
　�。�2）艾斯能：
　　是選擇性地作用于腦皮質(zhì)和海馬的乙酰膽堿酯酶抑制劑。
　　艾斯能治療：可以延緩阿爾茨海默病病人癥狀的進(jìn)展速度
　　可在6個(gè)月內(nèi)沒有惡化。
　�。�3）石杉?jí)A甲（哈伯因）：
　　是我國研制的膽堿酯酶抑制劑，對(duì)認(rèn)知功能、日常生活能力有改善。
　　主要不良反應(yīng)是消化道癥狀。
　　2.促腦代謝及推遲癡呆進(jìn)程
　　二氫麥角堿：有擴(kuò)張血管作用，促進(jìn)大腦對(duì)葡萄糖和氧的作用，提高大腦神經(jīng)細(xì)胞代謝功能
　　對(duì)癡呆病人警覺性，焦慮、抑郁等有一定改善作用。
　�。ǘ�）對(duì)癥治療
　　主要針對(duì)癡呆伴發(fā)的各種精神癥狀。
　　1.抗焦慮藥物　
　　苯二氮卓類：如有焦慮、激越、失眠癥狀，可考慮應(yīng)用短效苯二氮卓類
　　以勞拉西泮、奧沙西泮、阿普唑侖最常用
　　其他可選擇丁螺環(huán)酮等藥。
　　2.抗抑郁藥
　　首先：予以心理社會(huì)支持、改善環(huán)境，必要時(shí)應(yīng)用抗抑郁藥。
　　選擇5一羥色胺再攝取抑制劑：（氟伏沙明、西酞普蘭、舍曲林、帕羅西汀、氟西�。┖推渌�新型抗抑郁藥如文拉法辛、米氮平等。
　　3.抗精神病藥
　　有助于控制病人的行為紊亂、激越、攻擊性和幻覺妄想等。
　　選用新型抗精神病藥物，如利培酮、奧氮平、奎硫平等，一般用量較小。
　　
　　五、護(hù)理問題
　　1.有受傷的危險(xiǎn)
　　2.自尊紊亂
　　3.個(gè)人應(yīng)對(duì)無效
　　4.有暴力行為的危險(xiǎn)
　　5.自理能力缺陷
　　
　　六、護(hù)理措施
　　1.基礎(chǔ)護(hù)理
　�。�1）生活護(hù)理：
　　協(xié)助病人晨晚間護(hù)理、協(xié)助洗澡、更衣、修剪指（趾）甲
　　保持皮膚清潔，防止皮膚感染。
　�。�2）維持正常的營養(yǎng)代謝：
　　提供軟食或流質(zhì)飲食
　　維持機(jī)體水、電解質(zhì)的平衡。
　　暴飲、暴食病人要控制其進(jìn)食量；
　　拒絕進(jìn)食病人，鼓勵(lì)與他人一起進(jìn)餐，以增進(jìn)食欲；
　　進(jìn)食量不夠或完全不能進(jìn)食者，協(xié)助喂食，注意喂食速度和進(jìn)食姿勢(shì)，以免發(fā)生嗆咳。
　�。�3）排泄護(hù)理：訓(xùn)練定時(shí)排泄習(xí)慣
　　大小便失禁病人需及時(shí)處理，
　　尿潴留病人誘導(dǎo)排尿或?qū)�尿�?span lang="EN-US">
　　便秘病人給予緩瀉劑。
　　（4）睡眠護(hù)理：
　　創(chuàng)造睡眠環(huán)境
　　晚餐不宜過飽
　　晚餐后不宜多飲水
　　不宜參加引起興奮的娛樂活動(dòng)
　　日間增加活動(dòng)時(shí)數(shù)，保證夜間睡眠，必要時(shí)給予藥物輔助。
　　2.安全護(hù)理
　�。�1）建立舒適、安全的病房環(huán)境：確保病人安全，使其獲得安全感和歸屬感。
　　（2）增加現(xiàn)實(shí)感：不隨意變更病人病室內(nèi)的物品陳設(shè)。
　�。�3）建立良好的護(hù)患關(guān)系：
　�。�4）床位的安置
　�。�5）環(huán)境的安全：
　　提供病人穿著輕便、防滑的軟底鞋。
　　在病人進(jìn)行日常生活料理時(shí)，給予足夠的時(shí)間或耐心協(xié)助。
　�。�6）專人陪護(hù)：給病人佩帶身份識(shí)別卡（姓名、地址、聯(lián)系人、電話等），走失時(shí)方便尋找。
　　3.癥狀護(hù)理
　　（1）提供關(guān)心、問候、周到而耐心的護(hù)理，維護(hù)病人的尊嚴(yán)。
　�。�2）協(xié)助病人制訂日常生活時(shí)間表，盡量保持規(guī)律性生活方式
　�。�3）觀察病情變化。
　�。�4）幫助病人日常活動(dòng)和個(gè)人衛(wèi)生料理，穿衣、洗澡、如廁等，
　　對(duì)自理能力不足者，按嚴(yán)重程度分別進(jìn)行生活料理操作訓(xùn)練，由簡(jiǎn)而繁，重復(fù)強(qiáng)化，幫助病人保持現(xiàn)有的自理能力。
　�。�5）對(duì)行為退縮、懶散的病人進(jìn)行行為訓(xùn)練
　�。�6）對(duì)有自殺、自傷或攻擊行為的病人，密切觀察其情緒反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輕生觀念和暴力傾向，去除危險(xiǎn)因素，主動(dòng)提供護(hù)理。
　　嚴(yán)禁單獨(dú)活動(dòng)；必要時(shí)采取保護(hù)性約束，必要時(shí)專人護(hù)理。
　　
　　七、健康教育
　　1.給病人和家屬介紹疾病特征、臨床表現(xiàn)，防止發(fā)生并發(fā)癥。
　　2.教育家屬如何幫助病人進(jìn)一步恢復(fù)生活功能和社會(huì)功能，延緩癡呆進(jìn)展速度。
　　3要始終保持積極向上的樂觀情緒。