第七節(jié) 膀胱癌病人的護(hù)理
膀胱癌是最常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤，好發(fā)于50～70歲，男性多于女性。
一、病因
研究發(fā)現(xiàn)，在染料、橡膠、塑料、油漆等工業(yè)或生活中長期接觸苯胺類化學(xué)物質(zhì)，容易誘發(fā)膀胱癌。膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿結(jié)石、色氨酸和菸酸代謝異常也可能是膀胱癌的誘因。吸煙也是膀胱癌重要的致癌因素。
二、臨床表現(xiàn)
膀胱癌病理以細(xì)胞分化和浸潤程度最重要。組織類型中上皮性腫瘤占95%以上。分化程度分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)分化良好，低度惡性；Ⅲ級(jí)分化不良屬高度惡性；Ⅱ級(jí)分化程度居Ⅰ、Ⅲ級(jí)之間，屬中度惡性。生長方式可分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤性癌。淋巴轉(zhuǎn)移常見，晚期血行轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨和皮膚等處。
1.血尿 為膀胱腫瘤最常見和最早出現(xiàn)的癥狀，多數(shù)為全程無痛肉眼血尿，偶見終末或鏡下血尿，血尿間歇出現(xiàn)，量多少不一。出血可自行停止，容易造成“治愈”或“好轉(zhuǎn)”的錯(cuò)覺。
2.尿頻、尿痛屬晚期癥狀。
3.排尿困難和尿潴留發(fā)生于腫瘤較大或堵塞膀胱出口時(shí)。
4.其他腫瘤浸潤輸尿管口可引起腎積水。晚期有貧血、水腫、腹部腫塊等表現(xiàn)。
三、輔助檢查
1.影像學(xué)檢查
�。�1）B型超聲檢查：可發(fā)現(xiàn)直徑
（2）X線檢查：排泄性尿路造影可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤，膀胱造影可見充盈缺損。
�。�3）CT、MRI：可了解腫瘤浸潤深度及局部轉(zhuǎn)移病灶。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查 尿脫落細(xì)胞檢查可找到腫瘤細(xì)胞，但分化良好者不易檢出。
3.內(nèi)鏡檢查 膀胱鏡檢查是最重要的檢查手段，能直接觀察腫瘤位置、大小、數(shù)目、形態(tài)、浸潤范圍等，并可取活組織檢查。
四、治療原則
以手術(shù)治療為主的綜合治療。原則上單發(fā)、表淺、較小的腫瘤可采取保留膀胱的手術(shù)；較大、多發(fā)、反復(fù)復(fù)發(fā)及三角區(qū)腫瘤，應(yīng)行膀胱全切術(shù)。凡保留膀胱的手術(shù)治療，術(shù)后需要進(jìn)行膀胱內(nèi)藥物灌注治療，以預(yù)防或推遲腫瘤復(fù)發(fā)。
五、護(hù)理問題
1.焦慮／恐懼 與擔(dān)心術(shù)后排尿方式改變有關(guān)
2.排尿異�！∨c術(shù)后膀胱造瘺（留置引流管）有關(guān)
3.知識(shí)缺乏 與缺乏膀胱癌的治療、護(hù)理方面的知識(shí)有關(guān)
4.疼痛 與手術(shù)所致的組織損傷有關(guān)
5.自我形象紊亂 與膀胱癌手術(shù)后所致尿流改道有關(guān)
六、護(hù)理措施
1.術(shù)前護(hù)理
�。�1）心理護(hù)理：病人可表現(xiàn)為對(duì)癌癥的否認(rèn)，對(duì)預(yù)后的恐懼及不接受尿流改道，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，做耐心的心理疏導(dǎo)，以消除其恐懼、焦慮、絕望的心理。
�。�2）觀察血尿程度：血尿程度與腫瘤程度并不一定成正比，應(yīng)每日觀察尿的顏色、性狀，病程長、體質(zhì)差、晚期腫瘤出現(xiàn)明顯血尿者，應(yīng)臥床休息，做好記錄。
�。�3）觀察有無膀胱刺激癥狀：出現(xiàn)時(shí)說明膀胱腫瘤瘤體較大或?yàn)閿?shù)較多，或腫瘤侵入較深。
�。�4）飲食：囑病人食用高蛋白、易消化、營養(yǎng)豐富的食品，以糾正貧血，改善全身營養(yǎng)狀況。多飲水可稀釋尿液，以免血塊引起尿路堵塞。
�。�5）行膀胱全切腸道代膀胱術(shù)的病人，按腸切除術(shù)前準(zhǔn)備。
2.術(shù)后護(hù)理
�。�1）觀察生命體征：膀胱癌全切除術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)面大，滲血可能較多。因此應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，保證輸血、輸液通暢。早期發(fā)現(xiàn)休克的癥狀和體征，及時(shí)進(jìn)行治療和護(hù)理。
�。�2）膀胱腫瘤電切術(shù)后常規(guī)沖洗1～3天，應(yīng)密切觀察膀胱沖洗引流液的顏色，根據(jù)引流液顏色的變化，及時(shí)調(diào)整沖洗速度，防止血塊堵塞尿管，確保尿管通暢，防止氣囊破裂。停止膀胱沖洗后應(yīng)指導(dǎo)病人多飲水，起到自家沖洗的作用。
�。�3）膀胱腫瘤電切術(shù)后6小時(shí)，病人即可進(jìn)食，以營養(yǎng)豐富、粗纖維飲食為主，忌辛辣刺激食物，防止便秘。
（4）膀胱全切術(shù)后應(yīng)持續(xù)胃腸減壓，密切觀察胃液的性質(zhì)、顏色、量，并做好記錄。待胃腸功能恢復(fù)后拔除胃管開始進(jìn)食，從糖水、米湯開始，逐漸過渡到流食、半流食，直至普食。密切觀察病人進(jìn)食后有無惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛、腸梗阻癥狀。
�。�5）回腸膀胱術(shù)后，應(yīng)密切觀察造瘺口的大小、形狀、顏色，剛手術(shù)后正常造瘺口腫脹、鮮紅、潮濕，如果灰暗且發(fā)紺，則可能是由于血液供應(yīng)受阻礙造成的，需立即通知醫(yī)生。保持傷口、造瘺口部位敷料清潔干燥。通常在造瘺口腫脹消退后，約手術(shù)后第7天即可測量造瘺口的大小，但在6～8周內(nèi)造瘺口仍會(huì)持續(xù)地收縮。尿液顏色由血性逐漸變清澈，伴有粘性分泌物，這是尿液刺激腸黏膜所引起的正�，F(xiàn)象。
�。�6）預(yù)防感染：定時(shí)測體溫及血白細(xì)胞變化，觀察有無感染發(fā)生。保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身、叩背、咳痰，若痰液粘稠，給予霧化吸入，適當(dāng)活動(dòng)等措施可預(yù)防感染發(fā)生。
�。�7）引流管的護(hù)理
1）各種引流管，應(yīng)貼標(biāo)簽分別記錄引流情況，保持引流通暢。回腸膀胱或可控膀胱因腸黏膜分泌粘液，易堵塞引流管，注意及時(shí)擠壓將粘液排出，有貯尿囊者可用生理鹽水每4小時(shí)沖洗1次。
2）拔管時(shí)間：回腸膀胱術(shù)后10～12天拔除輸尿管引流管和回腸膀胱引流管，改為佩戴皮膚造口袋；可控膀胱術(shù)后8～10天拔除腎盂輸尿管引流管，12～14天拔除貯尿囊引流管，2～3周拔除輸出道引流管，訓(xùn)練自行排尿。
七、健康教育
1.術(shù)后適當(dāng)鍛煉，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。
2.禁止吸煙，對(duì)密切接觸致癌物質(zhì)者加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，可能會(huì)防止或減少膀胱腫瘤的發(fā)生。
3.用藥指導(dǎo)。若病情允許，術(shù)后半個(gè)月行放療和化療。膀胱保留術(shù)后病人能憋尿者，即行膀胱灌注化療治療，是預(yù)防或推遲腫瘤復(fù)發(fā)的措施。每周灌注1次，共6次，以后每月1次，持續(xù)兩年。灌注時(shí)插導(dǎo)尿管，排空膀胱中的尿液，以蒸餾水或等滲鹽水稀釋的藥液灌入膀胱后平、俯、左、右側(cè)臥位，每15分鐘輪換體位1次，共2小時(shí)。
4.定期復(fù)查
�。�1）浸潤性膀胱癌術(shù)后定期復(fù)查肝、腎、肺等臟器功能，及早發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。
（2）放療、化療期間，定期查血、尿常規(guī)，一旦出現(xiàn)骨髓抑制，應(yīng)暫停治療。
�。�3）任何保留膀胱的手術(shù)后病人都應(yīng)有嚴(yán)密的隨訪，須定期復(fù)查膀胱鏡，術(shù)后第一年應(yīng)每3個(gè)月做膀胱鏡一次，1年無復(fù)發(fā)者酌情延長復(fù)查時(shí)間。應(yīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)復(fù)查的重要性，并說服病人主動(dòng)配合。
5.自我護(hù)理 尿流改道術(shù)后腹部佩戴集尿袋者，應(yīng)指導(dǎo)病人正確地使用集尿袋，學(xué)會(huì)自我護(hù)理，避免集尿袋的邊緣壓迫造口，保持清潔，定時(shí)更換尿袋�？煽匕螂仔g(shù)后，開始每2～3小時(shí)導(dǎo)尿1次，逐漸延長間隔時(shí)間至每3～4小時(shí)1次，導(dǎo)尿時(shí)要注意保持清潔，定期用生理鹽水或開水沖洗貯尿囊，清除粘液及沉淀物，若無殘余尿，很少發(fā)生上行感染。
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